Russisches Register für endovaskulären Verschluss von PFO (ENDOVAL)

Der ischämische Schlaganfall ist die fünfthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für Behinderungen bei erwachsenen Patienten weltweit. „Kryptogener Schlaganfall“ ist ein sehr weit gefasster Begriff, der bei unvollständiger Beurteilung, mit mehreren „konkurrierenden“ Ursachen und in Situationen, in denen die Ursache bei der Beurteilung nicht identifiziert werden konnte, zur Anwendung kommt. Diese Art von Schlaganfall wird als „embolischer Schlaganfall aus unbestimmter Quelle“ oder ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) bezeichnet. Mögliche Ursachen für ESUS sind Kardiopathien, einschließlich isolierter Schäden am Vorhofmyokard, atherosklerotische Läsionen der extra- und intrakraniellen Arterien und des Aortenbogens (diese drei Ursachen sind die häufigsten), sowie offenes Foramen ovale (PFO), Herzfehler, Onkologie, und verdecktes Vorhofflimmern. Laut einer Beobachtungsstudie von LiL aus dem Jahr 2015. et al. Etwa ein Drittel aller ischämischen Schlaganfälle gelten als kryptogen. Einen wichtigen Beitrag zur Entstehung eines kryptogenen Schlaganfalls leistet nach Angaben mehrerer Autoren ein unvergrößertes offenes Foramen ovale (PFO). Sobald der Zusammenhang zwischen der Entwicklung eines kryptogenen Schlaganfalls und dem PFO festgestellt ist, gilt der Schlaganfall als PFO-assoziiert.

Laut Literatur liegt die Inzidenz eines PFO bei erwachsenen Patienten zwischen 20 und 35 %. Das Unterscheidungsmerkmal eines PFO gegenüber einem Vorhofseptumdefekt ist eher eine gestörte Fusion des primären und sekundären Septums als ein Mangel.

Für die Entstehung eines kryptogenen Schlaganfalls bei Patienten mit einem PFO gibt es verschiedene Theorien. Am häufigsten tritt das Vorhandensein und die Migration von Thromben aus dem unteren Hohlvenensystem auf: vorwiegend aus den Venen der unteren Extremitäten, aber auch aus den Beckenvenen. Aufgrund des Wechsels von laminarer zu turbulenter Blutströmung direkt im Tunnel des nicht geschlossenen PFO ist es auch möglich, einen Thrombus im PFO-Kanal zu entwickeln. Dieser Mechanismus der Entwicklung eines kryptogenen Schlaganfalls ist eher theoretischer Natur und wird derzeit nicht durch die Literatur bestätigt.

Neben der Entwicklung kryptogener Schlaganfälle besteht bei Patienten mit einem PFO das Risiko einer Thromboembolie anderer Organe und Systeme. Der Literatur zufolge kann die Migration von Thrombus durch das PFO die Ursache für einen Verschluss der Arterien des Darms sowie der unteren und oberen Extremitäten sein. Es wurden klinische Fälle von Thrombusmigration durch PFO beschrieben, die zum Verschluss der Koronararterien und zur Entwicklung eines akuten Myokardinfarkts mit ST-Strecken-Hebung führte.

Bei Vorliegen eines kryptogenen Schlaganfalls oder einer anderen Thromboembolie bei Patienten mit einem offenen PFO wird der Beitrag des PFO zur Entwicklung einer Gefäßkatastrophe bewertet. Die Skala „Risk of Paradoxal Embolism“ (RoPE) wurde erstellt. Ein hoher Gesamtscore auf der Skala weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen PFO und kryptogenem Schlaganfall hin. Die Skala ist ein einfaches Hilfsmittel für Ärzte, aber im Konsensdokument der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung von Patienten mit PFO ist selbst ein niedriger Wert auf dieser Skala keine Kontraindikation für die endovaskuläre Behandlung von Patienten mit PFO.

Die Untersuchung von Patienten mit kryptogenem Schlaganfall oder einer anderen Thromboembolie und dem Vorliegen eines PFO umfasst die transthorakale Echokardiographie (TTE), die transkranielle Dopplerographie (TCD) und die transösophageale Echokardiographie (TSE). Alle Studien werden durch die Gabe von gerührter Kochsalzlösung (Blasentest) ergänzt. Die Zubereitung der gerührten Lösung besteht aus dem schnellen Mischen von 1,0 ml Luft und 10,0 ml Kochsalzlösung zwischen zwei Spritzen. Durch das Mischen entsteht eine Lösung mit fein verteilten Blasen mit einer Größe von 40–80 Mikrometern. Die gerührte Lösung wird intravenös als Bolus verabreicht, gefolgt von einem Valsalva-Test. Laut der Studie von Zhao E. et al. Die empfindlichste Methode zur Beurteilung des Rechts-Links-Shunts ist der transkranielle Doppler (TCD).

Bisher wurde eine große Evidenzbasis für die Sekundärprävention kryptogener Schlaganfälle bei Patienten mit PFO gesammelt. In den großen randomisierten internationalen Studien RESPECT, REDUCE, CLOSE und DEFENCE-PFO wurde der Nutzen der endovaskulären Isolierung von PFO im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei Patienten mit vorangegangenem kryptogenen Schlaganfall gezeigt.

Zusätzlich zur RoPE-Risikobewertung sollten bei der Auswahl von Patienten für die Sekundärprävention eines kryptogenen Schlaganfalls auch die morphologischen Merkmale eines PFO, des interatrialen Septums und die Ergebnisse des Blasentests berücksichtigt werden. So wurde in der Studie von S. Homma et al. zeigten, dass die Größe eines PFO bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall im Vergleich zu Patienten mit identifizierter Schlaganfallursache signifikant größer war (2,1 ± 1,7 mm gegenüber 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). In einer Beobachtungsstudie von Jong-Young Lee et al. wurde der Zusammenhang zwischen PFO und kryptogenem Schlaganfall bei 184 von 1014 Patienten mit ischämischem Schlaganfall nachgewiesen, die zur transösophagealen echokardiographischen Untersuchung überwiesen wurden. Während der Nachbeobachtungszeit (durchschnittlich 3,5 Jahre) kam es bei 14 Patienten (7,7 %) zu einem erneuten Schlaganfall. Eine multivariate Analyse zeigte, dass Vorhofseptumaneurysma oder Vorhofseptumhypermobilität (Hazard Ratio 6,04, 95 %-KI 1,84 bis 19,86, p = 0,003) und die PFO-Größe (Hazard Ratio 3,00, 95 %-KI 1,96 bis 4,60, p < 0,0001) unabhängige Prädiktoren dafür waren wiederkehrender Schlaganfall. Der PFO-Schwellenwert zur Vorhersage eines erneuten Schlaganfalls innerhalb von 3 Jahren betrug 3,0 mm (95 %-Konfidenzintervall 2,1 bis 3,7 mm, Fläche unter der Kurve 0,889, p < 0,001) mit einer Sensitivität und Spezifität von 90,0 % bzw. 79,4 %. Auch die Anzahl der Mikrobläschen im Blasentest war bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall höher als bei Patienten mit identifizierbarer Schlaganfallursache (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [Mittelwert ± SD]; P < 0,0005).

Die Einrichtung von Registern ist neben interventionellen Studien ein wichtiger Bestandteil des Forschungsarsenals. Im Vereinigten Königreich wurde ein Register eingerichtet, in dem über einen Zeitraum von zwei Jahren Daten von Patienten mit kryptogenem Schlaganfall mit Indikationen für einen PFO-Verschluss gesammelt wurden. Zu den interessierenden Ergebnissen gehörten der Verfahrenserfolg, die gesundheitsbezogene Lebensqualität sowie die Häufigkeit von Langzeittod und neurologischen Komplikationen. Insgesamt wurden 973 PFO-Verschlusseingriffe bei 971 Patienten in die Analyse einbezogen. Bei 99,4 % [95 %-KI 98,6 bis 99,8 %] der Eingriffe wurde eine erfolgreiche Geräteimplantation erreicht, wobei ein Patient im Krankenhaus verstarb. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 758 Tagen (Q1:Q3 527:968) kam es bei 33 Patienten zu einem neurologischen Ereignis, von dem 76 % ischämischen Ursprungs waren. Die Inzidenz neurologischer Komplikationen betrug 2,7 % [95 %-KI 1,6 bis 3,9 %] nach 1 Jahr (n = 751) und 4,1 % [95 %-KI 2,6 bis 5,5 %] nach 2 Jahren (n = 463), basierend auf der Kaplan-Meier-Analyse . Verbesserungen der Lebensqualität des Patienten (Nützlichkeit und visuelle Analogskala) wurden nach 6 Wochen und 6 Monaten Nachbeobachtungszeit beobachtet. In anderen Studien erfolgte die Patientenrekrutierung häufiger aus Registern für ischämische Schlaganfälle.

In Russland wurden im Jahr 2018 Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit des endovaskulären PFO-Verschlusses zur Prävention kryptogener Schlaganfälle durchgeführt, diese werden jedoch nur sporadisch und an einer minimalen Patientenstichprobe vorgelegt. Um Daten über die Erfolgsquote des Verfahrens, das Auftreten entfernter unerwünschter Ereignisse und die Wirksamkeit durchgeführter Operationen an der Patientenpopulation der Russischen Föderation zu erhalten, wird eine Registerstudie gemäß dem Protokoll, GCP und den behördlichen Anforderungen unter Einbeziehung aller Zentren in der Russischen Föderation durchgeführt Die Durchführung eines endovaskulären PFO-Verschlusses ist von größter Relevanz.

Zweck der Studie

Die Hauptziele der Studie sind:

1. Beschreibung der grundlegenden klinischen und demografischen Merkmale von Patienten mit PFO, die in Russland geschlossen wurden
2. Um die Wirksamkeit und Sicherheit des endovaskulären Verschlusses eines PFO in Russland zu bewerten,

Sekundäres Ziel der Studie:

1. Bewertung der verfahrenstechnischen Erfolgsrate des endovaskulären Verschlusses von PFO und der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse;
2. Vergleich der technischen Merkmale der Implantation verschiedener Okkludertypen beim endovaskulären Verschluss eines PFO.
3. Ermittlung des Zusammenhangs zwischen klinischen Merkmalen von Patienten und der Langzeitprognose einer chirurgischen Behandlung.

Die Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit des endovaskulären Verschlusses eines PFO in der Russischen Föderation ist auf der Grundlage einer Telefonbefragung 1 Jahr nach dem chirurgischen Eingriff geplant.

Einschlusskriterien für Patienten

1. Patienten mit einem ischämischen Ereignis (kryptogener ischämischer Schlaganfall, transitorischer ischämischer Anfall, Embolie anderer Organe und Systeme) im Zusammenhang mit einem PFO;
2. Vorhandensein eines offenen Ovals, bestätigt durch Ultraschalldiagnostikmethoden;
3. Alter der Patienten ab 18 Jahren;
4. Lebenserwartung von mindestens 1 Jahr;
5. Unterzeichnete Einverständniserklärung zum endovaskulären Verschluss eines PFO. Kriterien für die Nichteinbeziehung von Patienten

1. Unfähigkeit, eine Thrombozytenaggregationshemmung zu erhalten; 2. Vorliegen akuter entzündlicher Erkrankungen; 3. Akutes Stadium des zerebralen Kreislaufversagens (30 Tage); 4. Myokardinfarkt oder aortokoronare Bypass-Operation innerhalb der letzten 30 Tage; 5. Karotis- oder Wirbelarteriendissektion; 6. Schwere Herzklappenpathologie; 7. Vorhandensein von Blutgerinnseln in den Herzhöhlen; 8. Verweigerung der Teilnahme des Patienten an der Studie. Studiendesign Patienten, die an der Studie teilnehmen, werden von ihren behandelnden Ärzten eine Karte mit den „Basisdaten des Patienten“ für die Zeit des Krankenhausaufenthalts ausfüllen lassen. Die Karte wird allen teilnehmenden medizinischen Zentren elektronisch zur Verfügung gestellt.

Die Daten werden von Patienten der in das Register aufgenommenen Studienstichprobe per Telefoninterview 12 Monate nach dem chirurgischen Eingriff erhoben. Der Patient oder seine Angehörigen werden um die zum Ausfüllen der Registrierungskarte erforderlichen Daten gebeten. Die Registrierungskarte ist in Papier- und elektronischer Form erhältlich.

Therapeutische Maßnahmen Die Operation des endovaskulären Verschlusses von PFO wird auf Röntgenangiographiegeräten mit digitaler Verarbeitung von Röntgenbildern durchgeführt. Der endovaskuläre Verschluss eines PFO erfolgt durch femoralen Venenzugang unter Verwendung der folgenden Instrumente: Diagnosekatheter, Diagnoseführungsdraht, hochsteifer Führungsdraht für das Einführsystem, interatriale Septumokkluder der Typen PFO, UNI, ASD.

Die präoperative Vorbereitung und Kontrolle der Geräteimplantation erfolgt mit modernen echokardiographischen Geräten.

Patienten, die in das Register aufgenommen werden, erhalten keine spezielle chirurgische Behandlung. Die Aufnahme des Patienten in das Register hat keinen Einfluss auf den Verlauf seiner Operation zum endovaskulären Verschluss eines PFO.

Leistungsbeurteilung

1. Sofortiger Erfolg der Operation.
2. Keine Komplikationen nach der Operation.
3. Kein wiederkehrender Schlaganfall.
4. Fehlen einer neurologischen Symptomentwicklung.
5. Fehlen thromboembolischer Manifestationen. Die Auswertungsmethode ist die statistische Analyse der in der Registrierungskarte enthaltenen und per Telefoninterview erfassten Daten.

Sicherheitsbewertung Diese Studie ist für Patienten sicher, da es sich um eine prospektive Beobachtungsregisterstudie handelt. Patienten, die im Register eingetragen sind, erhalten keine spezifische Behandlung oder Untersuchung. Die Aufnahme eines Patienten in das Register hat keinen Einfluss auf die Behandlung des Patienten. Aufgrund der Teilnahme des Patienten am Register werden keine Behandlungs- oder Diagnoseverfahren durchgeführt. Dieses Register ist ein Überwachungsprogramm.