Russisk register for endovaskulær stenging av PFO (ENDOVAL)

Iskemisk hjerneslag er den femte vanligste dødsårsaken og den ledende årsaken til funksjonshemming blant voksne pasienter over hele verden. Kryptogent hjerneslag er et veldig vidt begrep som gjelder i tilfeller av ufullstendig evaluering, med flere "konkurrerende" årsaker, og i situasjoner der årsaken ikke kunne identifiseres under evaluering. Denne typen slag har blitt kalt embolislag fra en ubestemt kilde, eller ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). Mulige årsaker til ESUS inkluderer kardiopatier, inkludert isolert atriell myokardskade, aterosklerotiske lesjoner i de ekstra- og intrakraniale arteriene og aortabuen (disse 3 årsakene er de vanligste), samt patent foramen ovale (PFO), hjertefeil, onkologi, og skjult atrieflimmer. I følge en observasjonsstudie fra 2015 av LiL. et al. omtrent en tredjedel av alle iskemiske slag anses som kryptogene. Et viktig bidrag til utviklingen av kryptogent hjerneslag i henhold til dataene til en rekke forfattere er gitt av et uforstørret patent foramen ovale (PFO). Når forholdet mellom utviklingen av kryptogent hjerneslag og PFO er etablert, anses hjerneslaget å være PFO-assosiert.

I følge litteraturen varierer forekomsten av en PFO hos voksne pasienter fra 20 % til 35 %. Det som skiller en PFO fra en interatrial septumdefekt er svekket fusjon av det primære og sekundære septumet, snarere enn en mangel.

Det finnes ulike teorier for utvikling av kryptogent hjerneslag hos pasienter med en PFO. Den mest populære er tilstedeværelsen og migrasjonen av trombe fra det nedre vena cava-systemet: hovedsakelig venene i underekstremitetene, men også bekkenvenene. Det er også mulig å utvikle trombe i PFO-kanalen på grunn av endringen fra laminær til turbulent blodstrøm direkte i tunnelen til den ulukkede PFO. Denne mekanismen for utvikling av kryptogene hjerneslag er mer teoretisk og er foreløpig ikke bekreftet av litteraturen.

I tillegg til utvikling av kryptogene hjerneslag hos pasienter med en PFO er det en risiko for tromboemboli i andre organer og systemer. I følge litteraturen kan trombemigrasjon gjennom PFO være årsaken til okklusjon av arterier i tarmen, nedre og øvre ekstremiteter. Det er beskrevet kliniske tilfeller av trombemigrasjon gjennom PFO, som førte til okklusjon av koronararterier og utvikling av akutt hjerteinfarkt med ST-segmentheving.

I nærvær av kryptogent hjerneslag eller annen tromboemboli hos pasienter med ulukket PFO, blir bidraget fra PFO til utviklingen av vaskulær katastrofe evaluert. Skalaen Risk of Paradoxal Embolism (RoPE) ble opprettet. En høy totalscore på skalaen indikerer stor sannsynlighet for en sammenheng mellom PFO og kryptogent hjerneslag. Skalaen er et enkelt verktøy for klinikere, men i European Society of Cardiology konsensusdokument om behandling av pasienter med PFO er selv en lav skåre på denne skalaen ikke en kontraindikasjon for endovaskulær behandling av pasienter med PFO.

Undersøkelse av pasienter med kryptogent hjerneslag eller annen tromboemboli og tilstedeværelsen av en PFO består av transthorax ekkokardiografi (TTE), transkraniell dopplerografi (TCD) og transøsofageal ekkokardiografi (TSE). Alle studier er supplert med administrering av agitert saltvannsløsning (bobletest). Tilberedning av den agiterte løsningen består av rask blanding mellom to sprøyter med 1,0 mL luft og 10,0 mL saltvannsløsning. Blandingen resulterer i en løsning med fint dispergerte bobler på 40-80 mikron i størrelse. Den agiterte oppløsningen administreres intravenøst ​​bolus, etterfulgt av en Valsalva-test. I følge studien til Zhao E. et al. den mest sensitive metoden for vurdering av høyre-til-venstre-shunt er transkraniell Doppler (TCD).

Til dags dato har det blitt akkumulert et stort bevisgrunnlag for sekundær forebygging av kryptogent hjerneslag hos pasienter med PFO. I de store randomiserte internasjonale studiene RESPECT, REDUCE, CLOSE og DEFENCE-PFO er fordelen med endovaskulær isolasjon av PFO sammenlignet med medikamentell behandling hos pasienter med tidligere kryptogent hjerneslag vist.

I tillegg til RoPE-risikovurdering, bør de morfologiske egenskapene til en PFO, interatrial septum og resultatene av bobletesten også vurderes ved valg av pasienter for sekundær forebygging av kryptogent hjerneslag. I studien til S. Homma et al. viste at størrelsen på en PFO var signifikant større hos pasienter med kryptogent hjerneslag sammenlignet med pasienter med identifisert årsak til hjerneslag (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). I en observasjonsstudie av Jong-Young Lee et al, ble assosiasjonen av PFO med kryptogent hjerneslag vist hos 184 pasienter av 1014 pasienter med iskemisk hjerneslag henvist til transøsofageal ekkokardiografisk undersøkelse. Under oppfølging (median 3,5 år) fikk 14 pasienter (7,7 %) tilbakefall av hjerneslag. Multivariat analyse viste at atrial septal aneurisme eller atrial septal hypermobilitet (hazard ratio 6,04, 95 % KI 1,84 til 19,86, p = 0,003) og PFO-størrelse (hazard ratio 3,00, 95 % KI 1,96 til 4,00 p) var avhengige av predictorer. tilbakevendende hjerneslag. Terskelverdien til PFO for å forutsi tilbakevendende slag innen 3 år var 3,0 mm (95 % konfidensintervall 2,1 til 3,7 mm, areal under kurven 0,889, p < 0,001) med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 90,0 % og 79,4 %. Antall mikrobobler i bobletesten var også større hos pasienter med kryptogent hjerneslag sammenlignet med pasienter med identifiserbar årsak til hjerneslag (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [gjennomsnitt ± SD]; P < 0,0005).

Etablering av registre er en viktig del av forskningsarmamentarium sammen med intervensjonsstudier. Det ble etablert et register i Storbritannia hvor data fra pasienter med kryptogent hjerneslag med indikasjoner for PFO-lukking ble samlet inn over en 2-års periode. Utfall av interesse inkluderte prosedyremessig suksess, helserelatert livskvalitet og forekomsten av langsiktig død og nevrologiske komplikasjoner. Totalt 973 PFO-lukkingsprosedyrer hos 971 pasienter ble inkludert i analysen. Vellykket implantasjon av utstyr ble oppnådd i 99,4 % [95 % KI 98,6 til 99,8 %] av prosedyrene, med en pasient som døde på sykehuset. I løpet av en median oppfølgingsperiode på 758 dager (Q1:Q3 527:968), hadde 33 pasienter en påfølgende nevrologisk hendelse, hvorav 76 % var av iskemisk opprinnelse. Forekomsten av nevrologiske komplikasjoner var 2,7 % [95 % KI 1,6 til 3,9 %] etter 1 år (n = 751) og 4,1 % [95 % KI 2,6 til 5,5 %] etter 2 år (n = 463) ved bruk av Kaplan-Meier-analyse . Forbedringer i pasientens livskvalitet (nytte og visuell analog skala) ble observert etter 6 uker og 6 måneders oppfølging. I andre studier var pasientrekruttering oftere fra iskemiske hjerneslagregistre.

I Russland begynte studier på effektivitet og sikkerhet av endovaskulær PFO-lukking for forebygging av kryptogent hjerneslag å bli utført i 2018, men de presenteres i sporadiske antall og på et minimalt utvalg av pasienter. For å skaffe data om prosedyremessig suksessrate, forekomst av fjerntliggende uønskede hendelser og effektiviteten av utførte operasjoner på pasientpopulasjonen i den russiske føderasjonen, gjennomføre en registerstudie i samsvar med protokollen, GCP og regulatoriske krav med inkludering av alle sentre i den russiske føderasjonen å utføre endovaskulær PFO-lukking er maksimalt relevant.

Hensikten med studien

Hovedmålene med studien er:

1. For å beskrive de kliniske og demografiske grunnlinjene til pasienter med PFO som gjennomgikk sin nedleggelse i Russland
2. For å evaluere effektiviteten og sikkerheten ved endovaskulær lukking av en PFO i Russland,

Sekundært mål med studien:

1. For å evaluere den prosedyremessige suksessraten for endovaskulær lukking av PFO og forekomsten av uønskede hendelser;
2. For å sammenligne de tekniske egenskapene til implantasjon av forskjellige typer okkludere i endovaskulær lukking av en PFO.
3. Å etablere sammenhengen mellom kliniske egenskaper hos pasienter og langsiktig prognose for kirurgisk behandling.

Studien for å evaluere effektiviteten og sikkerheten ved endovaskulær lukking av en PFO i den russiske føderasjonen er planlagt på grunnlag av en telefonundersøkelse 1 år etter den kirurgiske intervensjonen.

Pasientinkluderingskriterier

1. Pasienter med en iskemisk hendelse (kryptogent iskemisk slag, forbigående iskemisk angrep, emboli av andre organer og systemer) assosiert med en PFO;
2. Tilstedeværelse av en åpen oval bekreftet av ultralyddiagnostiske metoder;
3. Alder på pasienter fra 18 år;
4. Forventet levetid på minst 1 år;
5. Signert informert samtykke for endovaskulær stenging av en PFO. Kriterier for ikke-inkludering av pasienter

1. Manglende evne til å motta blodplatehemmende terapi; 2. Tilstedeværelse av akutte inflammatoriske sykdommer; 3. Akutt stadium av cerebral sirkulasjonssvikt (30 dager); 4. Hjerteinfarkt eller aortokoronar bypass-operasjon i løpet av de siste 30 dagene; 5. Carotis eller vertebral arterie disseksjon; 6. Alvorlig hjerteklaffpatologi; 7. Tilstedeværelse av blodpropp i hjertehulene; 8. Pasientens avslag på å delta i studien. Studiedesign Pasienter som deltar i studien vil få sine behandlende leger til å fylle ut et "Pasient Baseline Data"-kort for tidspunktet for sykehusinnleggelse. Kortet vil bli gitt elektronisk til alle legesentre som deltar.

Data vil bli samlet inn fra pasienter i studieutvalget som er registrert i registeret ved telefonintervju 12 måneder etter kirurgisk inngrep. Pasienten eller hans/hennes pårørende vil bli bedt om nødvendig informasjon for å fylle ut registreringskortet. Registreringskortet er tilgjengelig i papir- og elektronisk versjon.

Terapeutiske tiltak Operasjonen av endovaskulær lukking av PFO utføres på røntgenangiografisk utstyr med digital behandling av røntgenbilder. Endovaskulær lukking av en PFO vil bli utført ved femoral venøs tilgang ved bruk av følgende instrumenter: diagnostisk kateter, diagnostisk guidewire, høystivhet guidewire for leveringssystem, interatriale septum okkludere av PFO, UNI, ASD typer.

Preoperativ forberedelse og kontroll av enhetsimplantasjon vil bli utført ved bruk av moderne ekkokardiografisk utstyr.

Pasienter som inngår i Registeret får ikke spesiell kirurgisk behandling. Inkludering av pasienten i registeret påvirker ikke forløpet av hans operasjon for endovaskulær lukking av en PFO.

Evaluering av framføring

1. Umiddelbar suksess for operasjonen.
2. Fravær av komplikasjoner etter operasjonen.
3. Fravær av tilbakevendende slag.
4. Fravær av nevrologisk symptomutvikling.
5. Fravær av tromboemboliske manifestasjoner. Metoden for evaluering vil være statistisk analyse av innsamlingen av data reflektert i registreringskortet, samlet inn ved telefonintervju.

Sikkerhetsvurdering Denne studien er trygg for pasienter ettersom den er en prospektiv observasjonsregisterstudie. Pasienter som er registrert i registeret får ingen spesifikk behandling eller undersøkelse. Inkludering av en pasient i Registeret påvirker ikke pasientens behandling. Ingen behandling eller diagnostiske prosedyrer gis til en pasient på grunn av pasientens deltakelse i registeret. Dette registeret er et overvåkingsprogram.