Rosyjski Rejestr Wewnątrznaczyniowego Zamknięcia PFO (ENDOVAL)

Udar niedokrwienny mózgu jest piątą najczęstszą przyczyną zgonów i główną przyczyną niepełnosprawności wśród dorosłych pacjentów na całym świecie. Udar kryptogenny to bardzo szerokie pojęcie, które ma zastosowanie w przypadkach niepełnej oceny, z wieloma „konkurencyjnymi” przyczynami oraz w sytuacjach, gdy przyczyny nie można zidentyfikować podczas oceny. Ten typ udaru został nazwany udarem zatorowym z nieokreślonego źródła lub ESUS (udar zatorowy o nieokreślonym źródle). Możliwe przyczyny ESUS obejmują kardiopatie, w tym izolowane uszkodzenie mięśnia sercowego przedsionków, zmiany miażdżycowe tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych oraz łuku aorty (te 3 przyczyny są najczęstsze), a także przetrwały otwór owalny (PFO), wady serca, onkologię, i ukryte migotanie przedsionków. Według badania obserwacyjnego przeprowadzonego w 2015 roku przez LiL. i in. około jedna trzecia wszystkich udarów niedokrwiennych jest uważana za kryptogenną. Według danych wielu autorów istotny wkład w rozwój udaru kryptogennego ma niepowiększony przetrwały otwór owalny (PFO). Po ustaleniu związku między wystąpieniem udaru kryptogennego a PFO uważa się, że udar jest związany z PFO.

Według literatury częstość występowania PFO u dorosłych pacjentów waha się od 20% do 35%. Cechą odróżniającą PFO od ubytku przegrody międzyprzedsionkowej jest raczej upośledzenie fuzji przegrody pierwotnej i wtórnej, a nie jej niedobór.

Istnieją różne teorie rozwoju udaru kryptogennego u pacjentów z PFO. Najbardziej popularna jest obecność i migracja skrzepliny z układu żyły głównej dolnej: głównie z żył kończyn dolnych, ale także z żył miednicy. Możliwe jest także powstanie skrzepliny w kanale PFO na skutek zmiany przepływu krwi z laminarnego na turbulentny bezpośrednio w tunelu niezamkniętego PFO. Ten mechanizm kryptogennego rozwoju udaru jest bardziej teoretyczny i nie jest obecnie potwierdzony w literaturze.

Oprócz rozwoju udarów kryptogennych u pacjentów z PFO istnieje ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej innych narządów i układów. Według literatury migracja skrzepliny przez PFO może być przyczyną niedrożności tętnic jelitowych, kończyn dolnych i górnych. Opisano przypadki kliniczne migracji skrzepliny przez PFO, które prowadziły do ​​niedrożności tętnic wieńcowych i rozwoju ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.

W przypadku udaru kryptogennego lub innej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z niezamkniętym PFO ocenia się udział PFO w rozwoju katastrofy naczyniowej. Stworzono skalę ryzyka zatorowości paradoksalnej (RoPE). Wysoki wynik całkowity na skali wskazuje na duże prawdopodobieństwo związku PFO z udarem kryptogennym. Skala jest prostym narzędziem dla klinicystów, jednak w dokumencie konsensusu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym leczenia chorych z PFO nawet niski wynik w tej skali nie stanowi przeciwwskazania do leczenia wewnątrznaczyniowego chorych z PFO.

Badanie pacjentów z udarem kryptogennym lub inną chorobą zakrzepowo-zatorową i obecnością PFO obejmuje echokardiografię przezklatkową (TTE), przezczaszkową dopplerografię (TCD) i echokardiografię przezprzełykową (TSE). Uzupełnieniem wszystkich badań jest podanie wstrząśniętego roztworu soli fizjologicznej (test pęcherzykowy). Przygotowanie mieszanego roztworu polega na szybkim wymieszaniu dwóch strzykawek zawierających 1,0 ml powietrza i 10,0 ml roztworu soli. Mieszanie daje roztwór z drobno rozproszonymi pęcherzykami o wielkości 40-80 mikronów. Wymieszany roztwór podaje się dożylnie w bolusie, a następnie wykonuje się próbę Valsalvy. Według badań Zhao E. i in. najczulszą metodą oceny przecieku prawo-lewego jest przezczaszkowy doppler (TCD).

Do chwili obecnej zgromadzono dużą bazę dowodów dotyczących wtórnej profilaktyki udaru kryptogennego u pacjentów z PFO. W dużych randomizowanych badaniach międzynarodowych RESPECT, REDUCE, CLOSE i DEFENCE-PFO wykazano korzyść z wewnątrznaczyniowej izolacji PFO w porównaniu z terapią lekową u pacjentów po przebytym udarze kryptogennym.

Oprócz oceny ryzyka RoPE, przy wyborze pacjentów do wtórnej profilaktyki udaru kryptogennego należy również wziąć pod uwagę charakterystykę morfologiczną PFO, przegrody międzyprzedsionkowej i wyniki testu pęcherzykowego. Zatem w badaniu S. Homma i in. wykazali, że wielkość PFO była istotnie większa u pacjentów z udarem kryptogennym w porównaniu z pacjentami ze zidentyfikowaną przyczyną udaru (2,1 ± 1,7 mm w porównaniu z 0,57 ± 0,78 mm; p < 0,01). W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Jong-Young Lee i wsp. związek PFO z udarem kryptogennym wykazano u 184 spośród 1014 pacjentów z udarem niedokrwiennym skierowanych na badanie echokardiograficzne przezprzełykowe. W okresie obserwacji (mediana 3,5 roku) u 14 pacjentów (7,7%) doszło do nawrotu udaru. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że ​​tętniak przegrody międzyprzedsionkowej lub nadmierna ruchliwość przegrody międzyprzedsionkowej (współczynnik ryzyka 6,04, 95% CI 1,84 do 19,86, p = 0,003) i wielkość PFO (współczynnik ryzyka 3,00, 95% CI 1,96 do 4,60, p < 0,0001) były niezależnymi predyktorami nawracający udar. Wartość progowa PFO pozwalająca przewidzieć nawrót udaru w ciągu 3 lat wynosiła 3,0 mm (95% przedział ufności 2,1–3,7 mm, pole pod krzywą 0,889, p < 0,001), a czułość i swoistość odpowiednio 90,0% i 79,4%. Liczba mikropęcherzyków w teście pęcherzykowym była również większa u pacjentów z udarem kryptogennym w porównaniu z pacjentami z możliwą do zidentyfikowania przyczyną udaru (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [średnia ± SD]; P < 0,0005).

Istotną częścią arsenału badawczego obok badań interwencyjnych jest tworzenie rejestrów. W Wielkiej Brytanii utworzono rejestr, w którym przez okres 2 lat zbierano dane od pacjentów z udarem kryptogennym ze wskazaniami do zamknięcia PFO. Interesujące wyniki obejmowały skuteczność zabiegu, jakość życia związaną ze stanem zdrowia oraz częstość występowania długotrwałych zgonów i powikłań neurologicznych. Do analizy włączono łącznie 973 procedury zamknięcia PFO u 971 pacjentów. Pomyślną implantację urządzenia osiągnięto w 99,4% [95% CI 98,6 do 99,8%] zabiegów, a jeden pacjent zmarł w szpitalu. Podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 758 dni (pierwszy kwartał: trzeci kwartał 527:968) u 33 pacjentów wystąpiło kolejne zdarzenie neurologiczne, z czego 76% miało podłoże niedokrwienne. Częstość powikłań neurologicznych wynosiła 2,7% [95% CI 1,6 do 3,9%] po 1 roku (n = 751) i 4,1% [95% CI 2,6 do 5,5%] po 2 latach (n = 463) według analizy Kaplana-Meiera . Poprawę jakości życia pacjentów (użyteczna i wizualna skala analogowa) zaobserwowano po 6 tygodniach i 6 miesiącach obserwacji. W innych badaniach pacjenci częściej rekrutowani byli z rejestrów pacjentów z udarem niedokrwiennym.

W Rosji badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO w profilaktyce udaru kryptogennego zaczęto prowadzić w 2018 roku, ale są one prezentowane w sporadycznych liczbach i na minimalnej próbie pacjentów. Uzyskanie danych na temat wskaźnika powodzenia zabiegu, częstości występowania odległych zdarzeń niepożądanych i skuteczności wykonywanych operacji na populacji pacjentów Federacji Rosyjskiej, prowadzenie badania rejestrowego zgodnie z protokołem, GCP i wymogami regulacyjnymi z uwzględnieniem wszystkich ośrodków w Federacji Rosyjskiej wykonanie wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO jest maksymalnie istotne.

Cel badania

Podstawowymi celami badania są:

1. Opisanie wyjściowej charakterystyki klinicznej i demograficznej pacjentów z PFO, których zamknięto w Rosji
2. Aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO w Rosji,

Cel drugorzędny badania:

1. Ocena wskaźnika powodzenia proceduralnego wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO i częstości występowania zdarzeń niepożądanych;
2. Porównanie cech technicznych implantacji różnych typów okluderów w celu wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO.
3. Ustalenie związku pomiędzy charakterystyką kliniczną chorych a odległymi rokowaniami leczenia operacyjnego.

Badanie mające na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO w Federacji Rosyjskiej planowane jest na podstawie ankiety telefonicznej 1 rok po interwencji chirurgicznej.

Kryteria włączenia pacjenta

1. Pacjenci ze zdarzeniem niedokrwiennym (kryptogenny udar niedokrwienny, przemijający napad niedokrwienny, zatorowość innych narządów i układów) związanym z PFO;
2. Obecność otwartego owalu potwierdzona metodami diagnostyki ultrasonograficznej;
3. Wiek pacjentów od 18 lat;
4. Oczekiwana długość życia co najmniej 1 rok;
5. Podpisano świadomą zgodę na wewnątrznaczyniowe zamknięcie PFO. Kryteria niewłączenia pacjentów

1. Niemożność otrzymania terapii przeciwpłytkowej; 2. Obecność ostrych chorób zapalnych; 3. Ostry etap niewydolności krążenia mózgowego (30 dni); 4. Zawał mięśnia sercowego lub operacja bajpasu aortalno-wieńcowego w ciągu ostatnich 30 dni; 5. Rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej; 6. Ciężka patologia zastawki serca; 7. Obecność skrzepów krwi w jamach serca; 8. Odmowa pacjenta udziału w badaniu. Projekt badania Pacjenci przystępujący do badania zostaną poproszeni przez lekarzy prowadzących o wypełnienie karty „Wyjściowe dane pacjenta” na czas hospitalizacji. Karta będzie dostarczana w formie elektronicznej do wszystkich uczestniczących placówek medycznych.

Dane będą zbierane od pacjentów z próby badawczej zarejestrowanych w Rejestrze w drodze wywiadu telefonicznego 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym. Pacjent lub jego bliscy zostaną poproszeni o podanie danych niezbędnych do wypełnienia karty rejestracyjnej. Karta rejestracyjna dostępna jest w wersji papierowej i elektronicznej.

Środki lecznicze Operację wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO przeprowadza się na urządzeniach do angiografii rentgenowskiej z cyfrową obróbką zdjęć rentgenowskich. Wewnątrznaczyniowe zamknięcie PFO zostanie wykonane poprzez dostęp żylny udowy przy użyciu następujących narzędzi: cewnika diagnostycznego, prowadnika diagnostycznego, prowadnika o dużej sztywności do systemu wprowadzającego, okluderów przegrody międzyprzedsionkowej typu PFO, UNI, ASD.

Przygotowanie przedoperacyjne i kontrola wszczepienia urządzenia zostaną przeprowadzone przy użyciu nowoczesnego sprzętu echokardiograficznego.

Pacjenci wpisani do Rejestru nie są objęci specjalnym leczeniem chirurgicznym. Wpisanie pacjenta do Rejestru nie ma wpływu na przebieg operacji wewnątrznaczyniowego zamknięcia PFO.

Ocena wydajności

1. Natychmiastowy sukces operacji.
2. Brak powikłań po operacji.
3. Brak nawracającego udaru.
4. Brak rozwoju objawów neurologicznych.
5. Brak objawów zakrzepowo-zatorowych. Metodą oceny będzie analiza statystyczna zbioru danych znajdujących się w karcie rejestracyjnej, zebranych w drodze wywiadu telefonicznego.

Ocena bezpieczeństwa Badanie to jest bezpieczne dla pacjentów, ponieważ jest prospektywnym obserwacyjnym badaniem rejestrowym. Pacjenci wpisani do Rejestru nie są poddawani żadnemu specjalnemu leczeniu ani badaniom. Wpisanie pacjenta do Rejestru nie ma wpływu na leczenie pacjenta. Ze względu na uczestnictwo pacjenta w Rejestrze nie są prowadzone żadne zabiegi lecznicze ani diagnostyczne. Rejestr ten jest programem nadzoru.