PFO의 혈관내 폐쇄에 대한 러시아 등록 (ENDOVAL)

허혈성 뇌졸중은 전 세계 성인 환자의 사망 원인 중 5번째로 흔한 질병이며 장애의 주요 원인입니다. 원인 불명의 뇌졸중은 여러 "경합" 원인이 있는 불완전한 평가의 경우 및 평가 중에 원인을 식별할 수 없는 상황에 적용되는 매우 광범위한 용어입니다. 이러한 유형의 뇌졸중을 출처가 불분명한 색전성 뇌졸중 또는 ESUS(미확인 출처의 색전성 뇌졸중)라고 합니다. ESUS의 가능한 원인으로는 고립된 심방 심근 손상, 두개내 동맥과 두개내 동맥 및 대동맥궁의 죽상동맥경화성 병변(이 3가지 원인이 가장 일반적임)을 포함한 심장병뿐만 아니라 난원공 개존(PFO), 심장 결함, 종양학, 그리고 숨겨진 심방세동. 2015년 LiL의 관찰 연구에 따르면. 외. 모든 허혈성 뇌졸중의 약 1/3이 원인불명인 것으로 간주됩니다. 다수의 저자의 데이터에 따르면 원인불명의 뇌졸중 발병에 중요한 기여를 한 것은 확대되지 않은 난형특허공(PFO)입니다. 원인불명 뇌졸중의 발병과 PFO 사이의 관계가 확립되면 뇌졸중은 PFO 관련 것으로 간주됩니다.

문헌에 따르면 성인 환자의 PFO 발생률은 20~35%입니다. 심방간 중격 결손과 PFO의 구별되는 특징은 결핍이라기보다는 일차 및 이차 중격의 융합 장애입니다.

PFO 환자의 원인불명 뇌졸중 발생에 대한 다양한 이론이 있습니다. 가장 인기 있는 것은 하대정맥계(주로 하지의 정맥뿐 아니라 골반 정맥)로부터의 혈전의 존재 및 이동입니다. 닫히지 않은 PFO의 터널에서 직접적으로 층류에서 난류로의 혈류 변화로 인해 PFO 채널에서 혈전이 발생할 수도 있습니다. 원인불명의 뇌졸중 발병 메커니즘은 더 이론적이고 현재 문헌에서 확인되지 않습니다.

PFO 환자의 원인불명 뇌졸중 발병 외에도 다른 기관 및 시스템의 혈전색전증 위험이 있습니다. 문헌에 따르면 PFO를 통한 혈전 이동은 장, 하지 및 상지 동맥 폐색의 원인일 수 있습니다. PFO를 통한 혈전 이동의 임상 사례가 설명되었으며, 이로 인해 관상 동맥이 폐쇄되고 ST 분절 상승과 함께 급성 심근 경색이 발생했습니다.

폐쇄되지 않은 PFO 환자에서 원인불명의 뇌졸중이나 기타 혈전색전증이 있는 경우, 혈관 재앙의 발생에 대한 PFO의 기여도가 평가됩니다. 역설적 색전증 위험(RoPE) 척도가 만들어졌습니다. 척도에서 높은 총점은 PFO와 원인불명 뇌졸중 사이의 관계 가능성이 높다는 것을 나타냅니다. 이 척도는 임상의를 위한 간단한 도구이지만 PFO 환자 치료에 관한 유럽 심장학회 합의 문서에서는 이 척도의 낮은 점수라도 PFO 환자의 혈관내 치료에 대한 금기 사항이 아닙니다.

원인불명 뇌졸중이나 기타 혈전색전증이 있고 PFO가 있는 환자에 대한 검사는 경흉부 심장초음파검사(TTE), 경두개 도플러검사(TCD) 및 경식도 심장초음파검사(TSE)로 구성됩니다. 모든 연구에는 교반된 식염수 투여(거품 테스트)가 추가됩니다. 교반된 용액의 준비는 1.0mL의 공기와 10.0mL의 식염수 용액이 담긴 두 개의 주사기 사이를 빠르게 혼합하는 것으로 구성됩니다. 혼합하면 40~80 마이크론 크기의 미세하게 분산된 기포가 있는 용액이 생성됩니다. 교반된 용액을 정맥내 볼루스 투여한 후 발살바 시험을 실시한다. Zhao E. et al.의 연구에 따르면. 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트를 평가하는 가장 민감한 방법은 경두개 도플러(TCD)입니다.

현재까지 PFO 환자의 원인불명 뇌졸중의 2차 예방에 대한 대규모 증거 기반이 축적되었습니다. 대규모 무작위 국제 시험인 RESPECT, REDUCE, CLOSE 및 DEFENCE-PFO에서 이전의 원인불명 뇌졸중 환자를 대상으로 한 약물 치료와 비교하여 PFO의 혈관내 분리의 이점이 나타났습니다.

원인불명 뇌졸중의 2차 예방 대상 환자를 선택할 때는 RoPE 위험 평가 외에도 PFO의 형태적 특성, 심방중격, 기포검사 결과 등도 고려해야 한다. 따라서 S. Homma et al. 는 뇌졸중의 원인이 확인된 환자에 비해 원인 없는 뇌졸중 환자에서 PFO의 크기가 유의하게 더 컸음을 보여주었습니다(2.1 ± 1.7 mm 대 0.57 ± 0.78 mm; P < 0.01). 이종영 등의 관찰 연구에서 경식도 심장초음파 검사를 의뢰한 허혈성 뇌졸중 환자 1014명 중 184명에서 PFO와 원인불명 뇌졸중의 연관성이 나타났습니다. 추적 기간(중앙값 3.5년) 동안 14명(7.7%)의 환자가 뇌졸중 재발을 경험했습니다. 다변량 분석에서는 심방 중격 동맥류 또는 심방 중격 과이동성(위험비 6.04, 95% CI 1.84 ~ 19.86, p = 0.003) 및 PFO 크기(위험비 3.00, 95% CI 1.96 ~ 4.60, p < 0.0001)가 재발성 뇌졸중. 3년 내 뇌졸중 재발을 예측하는 PFO의 역치는 3.0mm(95% 신뢰구간 2.1~3.7mm, 곡선하 면적 0.889, p<0.001)였으며 민감도와 특이도는 각각 90.0%와 79.4%였다. 버블 테스트에서 미세 기포의 수는 확인 가능한 뇌졸중 원인이 있는 환자에 비해 원인 불명의 뇌졸중 환자에서 더 컸습니다(13.9 ± 10.7 대 1.6 ± 0.8[평균 ± SD]; P < 0.0005).

등록소의 설립은 중재적 연구와 함께 연구 장비실의 중요한 부분입니다. 영국에서는 PFO 폐쇄 징후가 있는 원인불명 뇌졸중 환자의 데이터를 2년 동안 수집한 등록 기관이 설립되었습니다. 관심 결과에는 절차적 성공, 건강 관련 삶의 질, 장기 사망 및 신경학적 합병증 발생률이 포함되었습니다. 971명의 환자를 대상으로 한 총 973건의 PFO 폐쇄 절차가 분석에 포함되었습니다. 성공적인 장치 이식은 99.4%[95% CI 98.6~99.8%]의 절차에서 달성되었으며, 한 명의 환자가 병원에서 사망했습니다. 평균 758일(Q1:Q3 527:968)의 추적 관찰 기간 동안 33명의 환자에서 후속 신경학적 사건이 발생했으며 그 중 76%는 허혈성 기원이었습니다. Kaplan-Meier 분석을 통해 신경학적 합병증 발생률은 1년차(n=751)에 2.7%[95% CI 1.6~3.9%], 2년차(n=463)에 4.1%[95% CI 2.6~5.5%]였습니다. . 환자의 삶의 질(효용성 및 시각적 아날로그 척도)의 개선은 6주 및 6개월의 추적 관찰 후에 관찰되었습니다. 다른 연구에서는 허혈성 뇌졸중 등록소에서 환자 모집이 더 자주 이루어졌습니다.

러시아에서는 원인불명 뇌졸중 예방을 위한 혈관내 PFO 폐쇄의 효능과 안전성에 대한 연구가 2018년에 시작되었지만 산발적으로 제시되고 환자 표본도 최소화되었습니다. 러시아 연방의 모든 센터를 포함하여 프로토콜, GCP 및 규제 요구 사항에 따라 등록 연구를 수행하여 절차 성공률, 원격 부작용 발생률 및 러시아 연방 환자 집단에서 수행된 수술의 효율성에 대한 데이터를 얻기 위해 혈관 내 PFO 폐쇄를 수행하는 것이 최대한 관련됩니다.

공부의 목적

연구의 주요 목적은 다음과 같습니다.

1. 러시아에서 폐쇄를 겪은 PFO 환자의 기본 임상 및 인구통계학적 특성을 설명합니다.
2. 러시아에서 PFO의 혈관내 폐쇄의 효능과 안전성을 평가하기 위해,

연구의 2차 목적:

1. PFO의 혈관내 폐쇄의 절차적 성공률과 부작용 발생률을 평가합니다.
2. PFO의 혈관내 폐쇄 시 다양한 유형의 폐쇄 장치 이식의 기술적 특징을 비교합니다.
3. 환자의 임상적 특성과 수술 치료의 장기 예후 사이의 관계를 확립합니다.

러시아 연방에서 PFO의 혈관내 폐쇄술의 유효성과 안전성을 평가하기 위한 연구는 수술 후 1년이 지난 전화 설문조사를 기반으로 계획되었습니다.

환자 포함 기준

1. PFO와 관련된 허혈성 사건(잠재적 허혈성 뇌졸중, 일과성 허혈성 발작, 기타 기관 및 시스템의 색전증)이 있는 환자;
2. 초음파 진단 방법으로 확인된 열린 타원형의 존재;
3. 18세 이상의 환자 연령;
4. 기대 수명은 최소 1년입니다.
5. PFO의 혈관내 폐쇄에 대한 사전 동의서에 서명했습니다. 환자 불포함 기준

1. 항혈소판 요법을 받을 수 없는 경우 2. 급성 염증성 질환의 존재; 3. 뇌순환부전의 급성기(30일) 4. 지난 30일 이내에 심근경색 또는 대동맥 우회술을 받은 경우 5. 경동맥 또는 척추동맥 해부; 6. 심각한 심장 판막 병리; 7. 심장강 내 혈전의 존재; 8. 환자의 연구 참여 거부. 연구 설계 연구에 참여하는 환자는 주치의가 입원 기간 동안 "환자 기준 데이터" 카드를 작성하도록 합니다. 카드는 참여하는 모든 의료 센터에 전자적으로 제공됩니다.

데이터는 수술 후 12개월 동안 전화 인터뷰를 통해 등록소에 등록된 연구 샘플의 환자로부터 수집됩니다. 환자 또는 그 가족은 등록 카드 작성에 필요한 데이터를 요청받게 됩니다. 등록 카드는 종이 버전과 전자 버전으로 제공됩니다.

치료 방법 PFO의 혈관내 폐쇄 수술은 X선 이미지를 디지털 처리하는 X선 혈관조영 장치에서 수행됩니다. PFO의 혈관내 폐쇄는 진단 카테터, 진단 가이드와이어, 전달 시스템용 고강성 가이드와이어, PFO, UNI, ASD 유형의 심방중격 폐쇄기 등의 도구를 사용하여 대퇴 정맥 접근을 통해 수행됩니다.

수술 전 준비 및 장치 이식 제어는 최신 심초음파 장비를 사용하여 수행됩니다.

등록부에 포함된 환자는 특별한 수술적 치료를 받지 않습니다. 등록소에 환자를 포함시키는 것은 PFO의 혈관내 폐쇄를 위한 수술 과정에 영향을 미치지 않습니다.

성과평가

1. 작업의 즉각적인 성공.
2. 수술 후 합병증이 없습니다.
3. 재발성 뇌졸중이 없습니다.
4. 신경학적 증상 발달의 부재.
5. 혈전색전증 발현이 없습니다. 평가방법은 전화인터뷰를 통해 수집된 등록카드에 반영된 자료를 통계적으로 분석하는 방식으로 진행됩니다.

안전성 평가 본 연구는 전향적 관찰 등록 연구이므로 환자에게 안전합니다. 레지스트리에 등록된 환자는 특별한 치료나 검사를 받지 않습니다. 환자를 등록소에 포함시키는 것은 환자의 치료에 영향을 미치지 않습니다. 환자가 등록소에 참여한다는 이유로 환자에게 치료나 진단 절차가 제공되지 않습니다. 이 레지스트리는 감시 프로그램입니다.