Российский регистр эндоваскулярного закрытия ПФО (ENDOVAL)

Ишемический инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и ведущей причиной инвалидности среди взрослых пациентов во всем мире. Криптогенный инсульт — очень широкий термин, который применяется в случаях неполной оценки, при наличии нескольких «конкурирующих» причин, а также в ситуациях, когда причину не удалось определить во время оценки. Этот тип инсульта получил название эмболический инсульт из неустановленного источника или ESUS (эмболический инсульт неустановленного источника). К возможным причинам ЭУЗИ относятся кардиопатии, в том числе изолированное поражение миокарда предсердий, атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных артерий и дуги аорты (эти 3 причины являются наиболее распространенными), а также открытое овальное окно (ПФО), пороки сердца, онкология, и скрытая мерцательная аритмия. Согласно наблюдательному исследованию LiL, проведенному в 2015 году. и другие. примерно треть всех ишемических инсультов считаются криптогенными. Важный вклад в развитие криптогенного инсульта, по данным ряда авторов, вносит неувеличенное открытое овальное окно (ПФО). После установления связи между развитием криптогенного инсульта и ПФО инсульт считается ассоциированным с ПФО.

По данным литературы частота ПФО у взрослых пациентов колеблется от 20% до 35%. Отличительной особенностью ПФО от дефекта межпредсердной перегородки является не ее недостаточность, а нарушение сращения первичной и вторичной перегородки.

Существуют различные теории развития криптогенного инсульта у пациентов с ПФО. Наиболее распространенным является наличие и миграция тромба из системы нижней полой вены: преимущественно вен нижних конечностей, но также и вен таза. Также возможно развитие тромба в канале ПФО вследствие перехода от ламинарного к турбулентному кровотоку непосредственно в туннеле незамкнутого ПФО. Этот механизм развития криптогенного инсульта носит скорее теоретический характер и в настоящее время не подтвержден в литературе.

Помимо развития криптогенных инсультов у больных ПФО существует риск тромбоэмболии других органов и систем. По данным литературы, миграция тромба через ПФО может быть причиной окклюзии артерий кишечника, нижних и верхних конечностей. Описаны клинические случаи миграции тромба через ПФО, что привело к окклюзии коронарных артерий и развитию острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

При наличии криптогенного инсульта или другой тромбоэмболии у больных с незакрытым ПФО оценивают вклад ПФО в развитие сосудистой катастрофы. Была создана шкала риска парадоксальной эмболии (RoPE). Высокий общий балл по шкале указывает на высокую вероятность связи между ПФО и криптогенным инсультом. Шкала является простым инструментом для клиницистов, но в консенсусном документе Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ПФО даже низкий балл по этой шкале не является противопоказанием для эндоваскулярного лечения пациентов с ПФО.

Обследование пациентов с криптогенным инсультом или любой другой тромбоэмболией и наличием ПФО включает трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ), транскраниальную допплерографию (ТКД) и чреспищеводную эхокардиографию (ТГЭ). Все исследования дополняются введением взбалтываемого физиологического раствора (пузырьковый тест). Приготовление перемешиваемого раствора заключается в быстром смешивании в двух шприцах 1,0 мл воздуха и 10,0 мл физиологического раствора. В результате смешивания образуется раствор с мелкодисперсными пузырьками размером 40-80 микрон. Перемешанный раствор вводят внутривенно болюсно с последующей пробой Вальсальвы. Согласно исследованию Zhao E. et al. наиболее чувствительным методом оценки шунта справа налево является транскраниальная допплерография (ТКД).

К настоящему времени накоплена большая доказательная база вторичной профилактики криптогенного инсульта у больных ПФО. В крупных рандомизированных международных исследованиях RESPECT, REDUCE, CLOSE и DEFENCE-PFO показано преимущество эндоваскулярной изоляции PFO по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов, перенесших криптогенный инсульт.

Помимо оценки риска RoPE, при отборе пациентов для вторичной профилактики криптогенного инсульта следует учитывать морфологические характеристики ПФО, межпредсердной перегородки и результаты пузырькового теста. Так, в исследовании S. Homma et al. показали, что размер PFO был значительно больше у пациентов с криптогенным инсультом по сравнению с пациентами с установленной причиной инсульта (2,1 ± 1,7 мм против 0,57 ± 0,78 мм; P < 0,01). В обсервационном исследовании Jong-Young Lee et al. связь PFO с криптогенным инсультом была выявлена ​​у 184 пациентов из 1014 пациентов с ишемическим инсультом, направленных на чреспищеводное эхокардиографическое исследование. За время наблюдения (медиана 3,5 года) у 14 пациентов (7,7%) развился рецидив инсульта. Многофакторный анализ показал, что аневризма межпредсердной перегородки или гипермобильность межпредсердной перегородки (отношение рисков 6,04, 95% ДИ от 1,84 до 19,86, p = 0,003) и размер PFO (отношение рисков 3,00, 95% ДИ от 1,96 до 4,60, p < 0,0001) были независимыми предикторами повторный инсульт. Пороговое значение PFO для прогнозирования повторного инсульта в течение 3 лет составило 3,0 мм (95% доверительный интервал от 2,1 до 3,7 мм, площадь под кривой 0,889, p < 0,001) с чувствительностью и специфичностью 90,0% и 79,4% соответственно. Количество микропузырьков в пузырьковом тесте также было больше у пациентов с криптогенным инсультом по сравнению с пациентами с идентифицируемой причиной инсульта (13,9 ± 10,7 против 1,6 ± 0,8 [среднее ± SD]; P <0,0005).

Создание реестров является важной частью исследовательского арсенала наряду с интервенционными исследованиями. В Великобритании был создан реестр, в котором в течение двух лет собирались данные о пациентах с криптогенным инсультом с показаниями к закрытию ПФО. Результаты, представляющие интерес, включали успех процедур, качество жизни, связанное со здоровьем, а также частоту отдаленных смертей и неврологических осложнений. Всего в анализ были включены 973 ​​процедуры закрытия ПФО у 971 пациента. Успешная имплантация устройства была достигнута в 99,4% [95% ДИ от 98,6 до 99,8%] процедур, при этом один пациент умер в больнице. В течение медианного периода наблюдения 758 дней (Q1:Q3 527:968) у 33 пациентов впоследствии развились неврологические нарушения, 76% из которых имели ишемическое происхождение. По данным анализа Каплана-Мейера, частота неврологических осложнений составила 2,7% [95% ДИ от 1,6 до 3,9%] через 1 год (n = 751) и 4,1% [95% ДИ от 2,6 до 5,5%] через 2 года (n = 463). . Улучшение качества жизни пациентов (по полезности и визуальной аналоговой шкале) наблюдалось через 6 недель и 6 месяцев наблюдения. В других исследованиях набор пациентов чаще осуществлялся из регистров ишемических инсультов.

В России исследования эффективности и безопасности эндоваскулярного закрытия ПФО для профилактики криптогенного инсульта начали проводиться в 2018 г., но они представлены в спорадическом количестве и на минимальной выборке пациентов. Для получения данных об успешности процедур, частоте отдаленных нежелательных явлений и эффективности выполненных операций на популяции пациентов Российской Федерации проведение регистрового исследования в соответствии с протоколом, GCP и нормативными требованиями с включением всех центров на территории Российской Федерации. выполнение эндоваскулярного закрытия ПФО максимально актуально.

Цель исследования

Основными задачами исследования являются:

1. Описать исходную клинико-демографическую характеристику пациентов с ПФО, перенесших его закрытие в России.
2. Для оценки эффективности и безопасности эндоваскулярного закрытия ПФО в России

Вторичная цель исследования:

1. Оценить успешность процедуры эндоваскулярного закрытия ПФО и частоту нежелательных явлений;
2. Сравнить технические особенности имплантации окклюдеров разных типов при эндоваскулярном закрытии ПФО.
3. Установить связь между клиническими характеристиками больных и отдаленным прогнозом хирургического лечения.

Исследование по оценке эффективности и безопасности эндоваскулярного закрытия ПФО в РФ планируется на основе телефонного опроса через 1 год после хирургического вмешательства.

Критерии включения пациентов

1. Пациенты с ишемическим событием (криптогенный ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, эмболия других органов и систем), ассоциированным с ПФО;
2. Наличие открытого овала подтверждается методами ультразвуковой диагностики;
3. Возраст пациентов от 18 лет;
4. Продолжительность жизни не менее 1 года;
5. Подписано информированное согласие на эндоваскулярное закрытие ПФО. Критерии невключения пациентов

1. Невозможность получения антиагрегантной терапии; 2. Наличие острых воспалительных заболеваний; 3. Острая стадия недостаточности мозгового кровообращения (30 дней); 4. Инфаркт миокарда или операция аортокоронарного шунтирования в течение предшествующих 30 дней; 5. Диссекция сонной или позвоночной артерии; 6. Тяжелая патология клапанов сердца; 7. Наличие тромбов в полостях сердца; 8. Отказ пациента от участия в исследовании. Дизайн исследования Пациенты, участвующие в исследовании, попросят своих лечащих врачей заполнить карту «Исходные данные пациента» на время госпитализации. Карта будет предоставлена ​​в электронном виде всем участвующим медицинским центрам.

Данные будут собраны у пациентов из исследуемой выборки, включенных в Регистр, посредством телефонного интервью через 12 месяцев после хирургического вмешательства. У пациента или его родственников спросят данные, необходимые для заполнения регистрационной карты. Регистрационная карта доступна в бумажном и электронном варианте.

Лечебные мероприятия. Операцию эндоваскулярного закрытия ПФО выполняют на рентгеноангиографических аппаратах с цифровой обработкой рентгеновских изображений. Эндоваскулярное закрытие ПФО осуществляют бедренным венозным доступом с использованием следующих инструментов: диагностического катетера, диагностического проводника, высокожесткого проводника для системы доставки, окклюдеров межпредсердной перегородки типов ПФО, UNI, ASD.

Предоперационная подготовка и контроль имплантации устройства будут осуществляться с использованием современного эхокардиографического оборудования.

Больные, включенные в Регистр, специального хирургического лечения не получают. Включение больного в реестр не влияет на ход его операции по эндоваскулярному закрытию ПФО.

Оценка эффективности

1. Немедленный успех операции.
2. Отсутствие осложнений после операции.
3. Отсутствие повторного инсульта.
4. Отсутствие развития неврологической симптоматики.
5. Отсутствие тромбоэмболических проявлений. Методом оценки будет статистический анализ сбора данных, отраженных в регистрационной карточке, собранных посредством телефонного интервью.

Оценка безопасности Это исследование безопасно для пациентов, поскольку оно представляет собой проспективное обсервационное исследование. Пациенты, внесенные в Регистр, не получают какого-либо специального лечения или обследования. Включение пациента в Регистр не влияет на лечение пациента. Никакие лечебные и диагностические процедуры пациенту не проводятся в связи с его участием в Регистре. Этот реестр представляет собой программу наблюдения.