Russisch register voor endovasculaire sluiting van PFO (ENDOVAL)

Ischemische beroerte is de vijfde meest voorkomende doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van invaliditeit onder volwassen patiënten wereldwijd. Cryptogene beroerte is een zeer brede term die van toepassing is in gevallen van onvolledige evaluatie, met meerdere ‘concurrerende’ oorzaken, en in situaties waarin de oorzaak tijdens de evaluatie niet kon worden vastgesteld. Dit type beroerte wordt embolische beroerte van onbepaalde bron of ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) genoemd. Mogelijke oorzaken van ESUS zijn onder meer cardiopathieën, waaronder geïsoleerde atriale myocardschade, atherosclerotische laesies van de extra- en intracraniale slagaders en de aortaboog (deze 3 oorzaken zijn de meest voorkomende), evenals patent foramen ovale (PFO), hartafwijkingen, oncologie, en verborgen atriale fibrillatie. Volgens een observationeel onderzoek uit 2015 van LiL. et al. ongeveer een derde van alle ischemische beroertes wordt als cryptogeen beschouwd. Een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van cryptogene beroerte wordt volgens de gegevens van een aantal auteurs geleverd door een niet-vergroot patent foramen ovale (PFO). Zodra de relatie tussen de ontwikkeling van een cryptogene beroerte en de PFO is vastgesteld, wordt de beroerte als PFO-geassocieerd beschouwd.

Volgens de literatuur varieert de incidentie van een PFO bij volwassen patiënten van 20% tot 35%. Het onderscheidende kenmerk van een PFO van een interatriaal septumdefect is een verminderde fusie van het primaire en secundaire septum, in plaats van een tekort.

Er zijn verschillende theorieën voor de ontwikkeling van een cryptogene beroerte bij patiënten met een PFO. De meest populaire is de aanwezigheid en migratie van trombus uit het onderste vena cava-systeem: voornamelijk de aderen van de onderste ledematen, maar ook de bekkenaders. Het is ook mogelijk om trombus in het PFO-kanaal te ontwikkelen als gevolg van de verandering van laminaire naar turbulente bloedstroom direct in de tunnel van de niet-gesloten PFO. Dit mechanisme van cryptogene beroerte-ontwikkeling is meer theoretisch en wordt momenteel niet bevestigd door de literatuur.

Naast de ontwikkeling van cryptogene beroertes bij patiënten met een PFO bestaat er een risico op trombo-embolie van andere organen en systemen. Volgens de literatuur kan trombusmigratie door de PFO de oorzaak zijn van occlusie van de slagaders van de darmen, onderste en bovenste ledematen. Er zijn klinische gevallen beschreven van trombusmigratie door PFO, die leidden tot occlusie van kransslagaders en de ontwikkeling van een acuut myocardinfarct met elevatie van het ST-segment.

In de aanwezigheid van een cryptogene beroerte of andere trombo-embolie bij patiënten met een niet-gesloten PFO, wordt de bijdrage van de PFO aan de ontwikkeling van een vasculaire catastrofe geëvalueerd. De schaal Risico op paradoxale embolie (RoPE) is gecreëerd. Een hoge totaalscore op de schaal duidt op een grote waarschijnlijkheid van een verband tussen PFO en cryptogene beroerte. De schaal is een eenvoudig hulpmiddel voor artsen, maar in het consensusdocument van de European Society of Cardiology over de behandeling van patiënten met PFO is zelfs een lage score op deze schaal geen contra-indicatie voor endovasculaire behandeling van patiënten met PFO.

Onderzoek van patiënten met een cryptogene beroerte of een andere trombo-embolie en de aanwezigheid van een PFO bestaat uit transthoracale echocardiografie (TTE), transcraniële dopplerografie (TCD) en transoesofageale echocardiografie (TSE). Alle onderzoeken worden aangevuld met de toediening van een geagiteerde zoutoplossing (bellentest). De bereiding van de geagiteerde oplossing bestaat uit het snel mengen van twee injectiespuiten met 1,0 ml lucht en 10,0 ml zoutoplossing. Het mengen resulteert in een oplossing met fijn verspreide belletjes met een grootte van 40-80 micron. De geagiteerde oplossing wordt intraveneus toegediend, gevolgd door een Valsalva-test. Volgens de studie van Zhao E. et al. de meest gevoelige methode voor het beoordelen van de rechts-naar-links-shunt is transcraniële Doppler (TCD).

Tot op heden is er een grote bewijsbasis verzameld voor secundaire preventie van cryptogene beroerte bij patiënten met PFO. In de grote gerandomiseerde internationale onderzoeken RESPECT, REDUCE, CLOSE en DEFENCE-PFO is het voordeel van endovasculaire isolatie van PFO vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met een eerdere cryptogene beroerte aangetoond.

Naast de RoPE-risicobeoordeling moeten ook de morfologische kenmerken van een PFO, het interatriale septum en de resultaten van de bellentest in overweging worden genomen bij het selecteren van patiënten voor secundaire preventie van cryptogene beroerte. Zo blijkt uit de studie van S. Homma et al. toonde aan dat de grootte van een PFO significant groter was bij patiënten met een cryptogene beroerte vergeleken met patiënten met een geïdentificeerde oorzaak van een beroerte (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P <0,01). In een observationeel onderzoek door Jong-Young Lee et al. werd de associatie van PFO met cryptogene beroerte aangetoond bij 184 van de 1014 patiënten met ischemische beroerte die verwezen waren voor transesofageaal echocardiografisch onderzoek. Tijdens de follow-up (mediaan 3,5 jaar) ondervonden 14 patiënten (7,7%) een recidief van een beroerte. Multivariate analyse toonde aan dat atriumseptumaneurysma of atriumseptumhypermobiliteit (hazard ratio 6,04, 95% BI 1,84 tot 19,86, p = 0,003) en PFO-grootte (hazard ratio 3,00, 95% BI 1,96 tot 4,60, p < 0,0001) onafhankelijke voorspellers waren van terugkerende beroerte. De drempelwaarde van PFO om een ​​recidief beroerte binnen drie jaar te voorspellen was 3,0 mm (95% betrouwbaarheidsinterval 2,1 tot 3,7 mm, oppervlakte onder de curve 0,889, p < 0,001) met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 90,0% en 79,4%. Het aantal microbelletjes in de bellentest was ook groter bij patiënten met een cryptogene beroerte vergeleken met patiënten met een identificeerbare oorzaak van de beroerte (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [gemiddelde ± SD]; P < 0,0005).

Het opzetten van registers is, naast interventionele studies, een belangrijk onderdeel van het onderzoeksarsenaal. In Groot-Brittannië werd een register opgezet waar gedurende een periode van twee jaar gegevens werden verzameld van patiënten met een cryptogene beroerte met indicaties voor PFO-sluiting. Interessante resultaten waren onder meer het succes van de procedure, de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en de incidentie van overlijden op lange termijn en neurologische complicaties. In totaal werden 973 PFO-sluitingsprocedures bij 971 patiënten in de analyse opgenomen. Bij 99,4% [95% BI 98,6 tot 99,8%] van de procedures werd een succesvolle implantatie van het apparaat bereikt, waarbij één patiënt in het ziekenhuis overleed. Tijdens een mediane follow-upperiode van 758 dagen (Q1:Q3 527:968) hadden 33 patiënten een daaropvolgende neurologische gebeurtenis, waarvan 76% van ischemische oorsprong was. De incidentie van neurologische complicaties was 2,7% [95% BI 1,6 tot 3,9%] na 1 jaar (n = 751) en 4,1% [95% BI 2,6 tot 5,5%] na 2 jaar (n = 463) met behulp van Kaplan-Meier-analyse. . Verbeteringen in de kwaliteit van leven van de patiënt (utiliteits- en visueel-analoge schaal) werden waargenomen na 6 weken en 6 maanden follow-up. In andere onderzoeken vond de rekrutering van patiënten vaker plaats vanuit registers van ischemische beroertes.

In Rusland werden in 2018 onderzoeken uitgevoerd naar de werkzaamheid en veiligheid van endovasculaire PFO-sluiting voor de preventie van cryptogene beroerte, maar deze worden in sporadische aantallen gepresenteerd en op een minimale steekproef van patiënten. Om gegevens te verkrijgen over het succespercentage van de procedure, de incidentie van bijwerkingen op afstand en de werkzaamheid van uitgevoerde operaties bij de patiëntenpopulatie in de Russische Federatie, het uitvoeren van een registeronderzoek in overeenstemming met het protocol, de GCP en de wettelijke vereisten, met inclusie van alle centra in de Russische Federatie het uitvoeren van endovasculaire PFO-sluiting is maximaal relevant.

Doel van de studie

De primaire doelstellingen van het onderzoek zijn:

1. Het beschrijven van de klinische en demografische kenmerken bij aanvang van patiënten met PFO die de sluiting ervan in Rusland ondergingen
2. Om de werkzaamheid en veiligheid van endovasculaire sluiting van een PFO in Rusland te evalueren,

Secundair doel van de studie:

1. Om het procedurele succespercentage van endovasculaire sluiting van PFO en de incidentie van bijwerkingen te evalueren;
2. Vergelijken van de technische kenmerken van implantatie van verschillende soorten occluders bij endovasculaire sluiting van een PFO.
3. Om de relatie vast te stellen tussen klinische kenmerken van patiënten en de langetermijnprognose van chirurgische behandeling.

Het onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van endovasculaire sluiting van een PFO in de Russische Federatie is gepland op basis van een telefonische enquête één jaar na de chirurgische ingreep.

Criteria voor inclusie van patiënten

1. Patiënten met een ischemische gebeurtenis (cryptogene ischemische beroerte, transiënte ischemische aanval, embolie van andere organen en systemen) geassocieerd met een PFO;
2. Aanwezigheid van een open ovaal bevestigd door diagnostische methoden met echografie;
3. Leeftijd patiënten vanaf 18 jaar;
4. Levensverwachting van minimaal 1 jaar;
5. Ondertekende geïnformeerde toestemming voor endovasculaire sluiting van een PFO. Criteria voor niet-inclusie van patiënten

1. Onvermogen om bloedplaatjesaggregatieremmers te krijgen; 2. Aanwezigheid van acute ontstekingsziekten; 3. Acuut stadium van hersenbloedingsfalen (30 dagen); 4. Myocardinfarct of aortocoronaire bypassoperatie in de voorgaande 30 dagen; 5. Dissectie van de halsslagader of wervelslagader; 6. Ernstige hartkleppathologie; 7. Aanwezigheid van bloedstolsels in de hartholten; 8. Weigering van de patiënt om deel te nemen aan het onderzoek. Studieontwerp Patiënten die aan het onderzoek deelnemen, zullen hun behandelende artsen een kaart "Patiëntbasislijngegevens" laten invullen voor de tijd van ziekenhuisopname. De kaart wordt elektronisch aan alle deelnemende medische centra verstrekt.

Er zullen gegevens worden verzameld van patiënten in de onderzoeksgroep die in het register zijn ingeschreven via een telefonisch interview 12 maanden na de chirurgische ingreep. Aan de patiënt of zijn/haar familieleden wordt gevraagd om de gegevens die nodig zijn voor het invullen van de registratiekaart. De registratiekaart is beschikbaar in papieren en elektronische versie.

Therapeutische maatregelen De operatie van endovasculaire sluiting van PFO wordt uitgevoerd op röntgenangiografische apparaten met digitale verwerking van röntgenbeelden. Endovasculaire sluiting van een PFO zal worden uitgevoerd via femorale veneuze toegang met behulp van de volgende instrumenten: diagnostische katheter, diagnostische voerdraad, zeer stijve voerdraad voor plaatsingssysteem, interatriale septumoccluders van PFO-, UNI- en ASD-types.

De preoperatieve voorbereiding en controle van de implantatie van het apparaat zullen worden uitgevoerd met behulp van moderne echocardiografische apparatuur.

Patiënten die in het Register zijn opgenomen, krijgen geen speciale chirurgische behandeling. Opname van de patiënt in het register heeft geen invloed op het verloop van zijn operatie voor endovasculaire sluiting van een PFO.

Prestatie-evaluatie

1. Onmiddellijk succes van de operatie.
2. Afwezigheid van complicaties na de operatie.
3. Afwezigheid van een recidiverende beroerte.
4. Afwezigheid van ontwikkeling van neurologische symptomen.
5. Afwezigheid van trombo-embolische manifestaties. De evaluatiemethode zal een statistische analyse zijn van de verzameling van gegevens die worden weerspiegeld in de registratiekaart, verzameld via een telefonisch interview.

Veiligheidsbeoordeling Dit onderzoek is veilig voor patiënten omdat het een prospectief observationeel registeronderzoek is. Patiënten die in het Register zijn ingeschreven, krijgen geen specifieke behandeling of onderzoek. Opname van een patiënt in het Register heeft geen invloed op de behandeling van de patiënt. Er worden geen behandelingen of diagnostische procedures aan een patiënt gegeven vanwege de deelname van de patiënt aan het Register. Dit register is een surveillanceprogramma.