Ruský registr endovaskulárního uzávěru PFO (ENDOVAL)

Ischemická cévní mozková příhoda je pátou nejčastější příčinou úmrtí a hlavní příčinou invalidity u dospělých pacientů na celém světě. Kryptogenní mrtvice je velmi široký pojem, který se používá v případech neúplného hodnocení, s více „konkurujícími“ příčinami a v situacích, kdy nebylo možné příčinu během hodnocení identifikovat. Tento typ mrtvice byl označen jako embolická mrtvice z neurčeného zdroje nebo ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). Mezi možné příčiny ESUS patří kardiopatie, včetně izolovaného poškození síňového myokardu, aterosklerotické léze extra- a intrakraniálních tepen a oblouku aorty (tyto 3 příčiny jsou nejčastější), dále otevřené foramen ovale (PFO), srdeční vady, onkologie, a skrytá fibrilace síní. Podle pozorovací studie LiL z roku 2015. a kol. přibližně jedna třetina všech ischemických mozkových příhod je považována za kryptogenní. Významným příspěvkem k rozvoji kryptogenní mrtvice podle údajů řady autorů je nezvětšený patent foramen ovale (PFO). Jakmile je stanoven vztah mezi rozvojem kryptogenní mrtvice a PFO, považuje se mrtvice za související s PFO.

Podle literatury se výskyt PFO u dospělých pacientů pohybuje od 20 % do 35 %. Charakteristickým rysem PFO od defektu mezisíňového septa je spíše porucha fúze primárního a sekundárního septa než nedostatek.

Existují různé teorie pro rozvoj kryptogenní mrtvice u pacientů s PFO. Nejoblíbenější je přítomnost a migrace trombu ze systému dolní duté žíly: převážně žil dolních končetin, ale i pánevních žil. Je také možné vyvinout trombus v kanálu PFO v důsledku změny z laminárního na turbulentní proudění krve přímo v tunelu neuzavřeného PFO. Tento mechanismus rozvoje kryptogenní mrtvice je spíše teoretický a v současné době není potvrzen literaturou.

Kromě rozvoje kryptogenních mozkových příhod u pacientů s PFO existuje riziko tromboembolie jiných orgánů a systémů. Podle literatury může být migrace trombu přes PFO příčinou uzávěru tepen střeva, dolních a horních končetin. Byly popsány klinické případy migrace trombu přes PFO, která vedla k uzávěru koronárních tepen a rozvoji akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu.

V přítomnosti kryptogenní cévní mozkové příhody nebo jiného tromboembolismu u pacientů s neuzavřeným PFO je hodnocen příspěvek PFO k rozvoji cévní katastrofy. Byla vytvořena škála Risk of Paradoxal Embolism (RoPE). Vysoké celkové skóre na škále ukazuje na vysokou pravděpodobnost vztahu mezi PFO a kryptogenní mrtvicí. Škála je jednoduchou pomůckou pro klinické lékaře, ale v konsenzuálním dokumentu Evropské kardiologické společnosti o léčbě pacientů s PFO není ani nízké skóre na této škále kontraindikací pro endovaskulární léčbu pacientů s PFO.

Vyšetření pacientů s kryptogenní cévní mozkovou příhodou nebo jakýmkoli jiným tromboembolismem a přítomností PFO se skládá z transtorakální echokardiografie (TTE), transkraniální dopplerografie (TCD) a transezofageální echokardiografie (TSE). Všechny studie jsou doplněny podáváním míchaného fyziologického roztoku (bublinový test). Příprava míchaného roztoku spočívá v rychlém smíchání mezi dvěma stříkačkami 1,0 ml vzduchu a 10,0 ml fyziologického roztoku. Mícháním se získá roztok s jemně rozptýlenými bublinkami o velikosti 40-80 mikronů. Míchaný roztok se podává intravenózně bolusově, následuje Valsalvův test. Podle studie Zhao E. et al. nejcitlivější metodou hodnocení pravolevého zkratu je transkraniální Doppler (TCD).

K dnešnímu dni bylo nashromážděno velké množství důkazů pro sekundární prevenci kryptogenní mrtvice u pacientů s PFO. Ve velkých randomizovaných mezinárodních studiích RESPECT, REDUCE, CLOSE a DEFENCE-PFO byl prokázán přínos endovaskulární izolace PFO ve srovnání s medikamentózní terapií u pacientů s předchozí kryptogenní cévní mozkovou příhodou.

Při výběru pacientů pro sekundární prevenci kryptogenní cévní mozkové příhody by měly být kromě hodnocení rizika RoPE zohledněny také morfologické charakteristiky PFO, interatriálního septa a výsledky bublinkového testu. Ve studii S. Hommy a kol. ukázali, že velikost PFO byla signifikantně větší u pacientů s kryptogenní CMP ve srovnání s pacienty s identifikovanou příčinou CMP (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). V observační studii Jong-Young Lee et al byla asociace PFO s kryptogenní cévní mozkovou příhodou prokázána u 184 pacientů z 1014 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou odeslaných k transezofageálnímu echokardiografickému vyšetření. Během sledování (medián 3,5 roku) došlo u 14 pacientů (7,7 %) k recidivě cévní mozkové příhody. Multivariační analýza prokázala, že aneuryzma síňového septa nebo hypermobilita septa síní (poměr rizika 6,04, 95% CI 1,84 až 19,86, p = 0,003) a velikost PFO (poměr rizika 3,00, 95% CI 1,96 až 4,0) byly nezávislé, predikce p0 < 0,6 recidivující mrtvice. Prahová hodnota PFO pro predikci recidivující cévní mozkové příhody během 3 let byla 3,0 mm (95% interval spolehlivosti 2,1 až 3,7 mm, plocha pod křivkou 0,889, p < 0,001) se senzitivitou a specificitou 90,0 %, resp. 79,4 %. Počet mikrobublinek v bublinovém testu byl také vyšší u pacientů s kryptogenní mrtvicí ve srovnání s pacienty s identifikovatelnou příčinou mrtvice (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [průměr ± SD]; P < 0,0005).

Zřízení registrů je důležitou součástí výzkumného armamentária spolu s intervenčními studiemi. Ve Spojeném království byl založen registr, kde byla během 2 let shromažďována data od pacientů s kryptogenní mrtvicí s indikací k uzavření PFO. Výsledky zájmu zahrnovaly úspěšnost procedury, kvalitu života související se zdravím a výskyt dlouhodobých úmrtí a neurologických komplikací. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 973 uzávěrů PFO u 971 pacientů. Úspěšné implantace přístroje bylo dosaženo u 99,4 % [95% CI 98,6 až 99,8 %] výkonů, přičemž jeden pacient v nemocnici zemřel. Během střední doby sledování 758 dní (Q1:Q3 527:968) mělo 33 pacientů následnou neurologickou příhodu, 76 % z nich bylo ischemického původu. Incidence neurologických komplikací byla 2,7 % [95% CI 1,6 až 3,9 %] po 1 roce (n = 751) a 4,1 % [95% CI 2,6 až 5,5 %] po 2 letech (n = 463) pomocí Kaplan-Meierovy analýzy . Zlepšení kvality života pacientů (využitelnost a vizuální analogová škála) bylo pozorováno po 6 týdnech a 6 měsících sledování. V jiných studiích byl nábor pacientů častější z registrů ischemických cévních mozkových příhod.

V Rusku se v roce 2018 začaly provádět studie o účinnosti a bezpečnosti endovaskulárního uzávěru PFO pro prevenci kryptogenní mrtvice, jsou však prezentovány ve sporadických počtech a na minimálním vzorku pacientů. Pro získání údajů o úspěšnosti procedury, výskytu vzdálených nežádoucích příhod a účinnosti provedených operací na populaci pacientů Ruské federace provedením studie registru v souladu s protokolem, GCP a regulačními požadavky se zahrnutím všech center v Ruské federaci provedení endovaskulárního uzávěru PFO je maximálně relevantní.

Účel studia

Primární cíle studie jsou:

1. Popsat základní klinické a demografické charakteristiky pacientů s PFO, kteří podstoupili jeho uzavření v Rusku
2. Pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti endovaskulárního uzávěru PFO v Rusku,

Sekundární cíl studia:

1. Zhodnotit procedurální úspěšnost endovaskulárního uzávěru PFO a výskyt nežádoucích účinků;
2. Porovnat technické vlastnosti implantace různých typů okluzorů při endovaskulárním uzávěru PFO.
3. Stanovit vztah mezi klinickými charakteristikami pacientů a dlouhodobou prognózou chirurgické léčby.

Studie hodnotící účinnost a bezpečnost endovaskulárního uzávěru PFO v Ruské federaci je plánována na základě telefonického průzkumu 1 rok po chirurgickém zákroku.

Kritéria pro zařazení pacienta

1. Pacienti s ischemickou příhodou (kryptogenní ischemická cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka, embolie jiných orgánů a systémů) spojenou s PFO;
2. Přítomnost otevřeného oválu potvrzená ultrazvukovými diagnostickými metodami;
3. Věk pacientů od 18 let;
4. Očekávaná délka života nejméně 1 rok;
5. Podepsaný informovaný souhlas s endovaskulárním uzávěrem PFO. Kritéria pro nezařazení pacientů

1. Neschopnost podstoupit protidestičkovou léčbu; 2. Přítomnost akutních zánětlivých onemocnění; 3. Akutní stadium cerebrálního oběhového selhání (30 dní); 4. Infarkt myokardu nebo operace aortokoronárního bypassu během předchozích 30 dnů; 5. Disekce krční nebo vertebrální tepny; 6. Těžká patologie srdeční chlopně; 7. Přítomnost krevních sraženin v srdečních dutinách; 8. Odmítnutí pacienta zúčastnit se studie. Návrh studie Pacientům vstupujícím do studie jejich ošetřující lékaři vyplní kartu "Základní údaje pacienta" po dobu hospitalizace. Karta bude poskytnuta elektronicky všem zúčastněným zdravotnickým střediskům.

Data budou sbírána od pacientů ve studijním vzorku zapsaných v Registru prostřednictvím telefonického rozhovoru 12 měsíců po chirurgickém zákroku. Pacient nebo jeho blízcí budou požádáni o údaje nutné k vyplnění registrační karty. Registrační karta je k dispozici v papírové i elektronické verzi.

Terapeutická opatření Operace endovaskulárního uzávěru PFO se provádí na RTG angiografických přístrojích s digitálním zpracováním RTG snímků. Endovaskulární uzávěr PFO bude proveden femorálním žilním vstupem pomocí následujících nástrojů: diagnostický katétr, diagnostický vodicí drát, vysokotuhý vodicí drát pro zaváděcí systém, okludory mezisíňového septa typu PFO, UNI, ASD.

Předoperační příprava a kontrola implantace přístroje bude prováděna pomocí moderního echokardiografického vybavení.

Pacienti, kteří jsou zařazeni v Registru, nedostávají speciální operační léčbu. Zařazení pacienta do Registru nemá vliv na průběh jeho operace endovaskulárního uzávěru PFO.

Hodnocení výkonnosti

1. Okamžitý úspěch operace.
2. Absence komplikací po operaci.
3. Absence recidivující mrtvice.
4. Absence rozvoje neurologických příznaků.
5. Absence tromboembolických projevů. Metodou vyhodnocení bude statistická analýza sběru dat promítnutých do registrační karty, shromážděných telefonickým rozhovorem.

Posouzení bezpečnosti Tato studie je pro pacienty bezpečná, protože se jedná o prospektivní observační registrovou studii. Pacienti, kteří jsou zapsáni v Registru, nedostávají žádnou specifickou léčbu ani vyšetření. Zařazení pacienta do Registru nemá vliv na léčbu pacienta. Vzhledem k účasti pacienta v registru nejsou pacientovi poskytovány žádné léčebné ani diagnostické postupy. Tento registr je sledovací program.