腹腔鏡下子宮摘出術における視神経鞘径に対する肺胞動員操作の影響

方法と材料

包含基準:

• 全身麻酔下での待機的腹腔鏡下子宮全摘術
• 18～65歳
• ASA I-II
• 書面によるインフォームドコンセントのある体格指数（BMI）≤35 kg/m2の女性ボランティアが研究に含まれます。

除外基準:

• 過去の眼科手術、眼科疾患
• 過去の脳神経外科手術
• 一過性脳虚血発作、目に影響を与える、または ICP に影響を与える可能性のあるその他の神経疾患
• 過去の肺手術、気胸
• 肺疾患（肺気腫、肺炎、悪性腫瘍）
• 手術計画が変更された患者（観血的/複雑な手術）は研究に含まれません。

麻酔管理:

研究に参加するすべてのボランティアに通知され、書面によるインフォームドコンセントが得られ、人口統計データが記録されます。 術前に 20 G の静脈 (IV) ラインを提供した後、10 mL/kg/時間の平衡晶質液注入が開始されます。 すべてのボランティアは、標準モニタリング (ECG、心拍数、非観血的血圧、SPO2、体温) および神経筋モニタリング (4 人ずつのトレーニング) を受けます。 これらのパラメータは、両方のグループの操作が終了するまで、5 分間隔で ONSD 測定時間 (T0 ～ T5) と同時に記録されます。 麻酔導入には、標準として 2 mg/kg プロポフォール (プロポフォール-Pf 1%、200 mg/20 mL- Polifarma) および 1 μg/kg フェンタニル (Fentaver 0.5 mg/10 mL-Haver Farma) IV が提供されます。 筋肉弛緩のために、0.6 mg/kg ロクロニウム (Muscobloc 50 mg/5 mL-Polifarma) を IV 投与します。 TOFR (Train of Four Ra​​te) 応答がゼロの場合、患者は経口気管挿管されます。 （手術中、TOFRにより神経筋遮断薬が必要な場合は、ロクロニウム0.1mg/kgを追加静注します）挿管後、経口胃チューブを適用して胃減圧を行います。 麻酔維持は、新鮮ガス流量 0.5 L/min、一回換気量 6 ～ 8 mL/kg、吸気酸素レベル 40 ～ 45 の酸素濃度、最小肺胞濃度 (MAK) 0.9 ～ 1.1 のセボフルラン (Sevorane-AbbVie) で実行されます。 。 機械換気は、ETCO2 が 35 ～ 45 mmHg の Volume Auto Flow モード (V-AF) で実行されます。

挿管後、研究に関与していない麻酔科医によるコンピュータ化された無作為化スキームに従って、ボランティアは2つのグループに分けられます。 手術中、ボランティアのフォローアップとARMアプリケーションは同じ麻酔科医によって実行され、ONSD測定は別の経験豊富な麻酔科医によって実行されます。

グループ I (ARM-): 挿管後、手術終了まで 5 cmH2O PEEP が適用されます。

• 最初の ONSD 測定は、挿管後 5 分後に患者が仰臥位 (T0) で行われます。
• 2 回目の ONSD 測定は、患者を仰臥位にして挿管後 10 分に実行されます。 (T1)
• ONSD は、12 ～ 13 mmHg で気腹が確立されてから 5 分後に 3 回目に測定されます。 (T2)
• トレンデレンブルグ体位 (45°) の 10 分で、ONSD が 4 回目に測定されます (T3)。
• トレンデレンブルグ体位 (45°) では、子宮摘出後 5 回目の ONSD が測定されます。 (T4)
• 抜管前に仰臥位となり、気腹が終了した後、神経筋遮断薬を中止する前に ONSD を 6 回測定します。 (T5)

グループ II (ARM+): 挿管後、手術が終了するまで 5 cmH2O PEEP が適用されます。

• ONSD は、挿管後 5 分後に患者を仰向けにして測定します。 (T0)
• 挿管後 10 分で ARM が適用され、ピーク圧力に達したときに 2 回目の ONSD が測定されます。 (T1)
• ONSD は、12 ～ 13 mmHg で気腹が確立されてから 5 分後に 3 回目に測定されます。 (T2)
• トレンデレンブルグ体位 (45°) の 10 分で、ONSD が 4 回目に測定されます (T3)。
• トレンデレンブルグ体位 (45°)、子宮摘出後に ARM が適用され、ピーク圧力に達したときに 5 回目の ONSD が測定されます。 (T4)
• 抜管前に仰臥位となり、気腹が終了した後、神経筋遮断薬を中止する前に ONSD を 6 回測定します。 (T5)

ARM アプリケーション:

肺胞リクルートメント操作 (ARM) は、麻酔装置で利用可能な自動リクルートメント アプリケーションを使用して実行されます。 ARM は、圧制御換気で 12 ～ 15 cmH2O の一定の駆動圧力で PEEP とプラトー圧を徐々に増加させることによって実行されます。 PEEP は 5 cmH2O から 20 cmH2O に増加します。 プラトー圧は 40 cmH2O まで増加し、このレベルで 10 回の呼吸が実行されます。 10 回連続呼吸した後、目標 PEEP は 20 cmH2O から徐々に減少し、5 cmH2O で一定に保たれます。

ONSD測定:

研究に含まれる患者ボランティアのONSDは、超音波検査法によって測定されます。合計 6 回 (T0、T1、T2、T3、T3、T4、T5)、各回を両目に行います。 水溶性の無菌の厚いゲル層を閉じた上まぶたに塗布し、線形 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) 超音波プローブを静かに置きます。 過剰な圧力を加えずに慎重に、眼窩球への視神経の入り口を2Dモードのモニター上に視覚化します。 球後エコー源性脂肪組織と垂直低エコー源性バンドの間の最適なコントラストを見つけた後、視神経鞘の直径が視神経乳頭の 3 mm 後方で測定されます。 測定後に塗布したジェルは清潔なナプキンで拭き取ります。 ONSD測定。両目の横方向の測定を 3 回行い、平均して記録します。 ONSD 測定は、ONSD 測定中にのみ手術室に呼ばれる経験豊富な麻酔科医によって実行されます。

ボランティアの患者は標準的な外科手術を受け、45度のトレンデレンブルグ体位、気腹圧12～13mmHgで手術を受ける。 CO2 の注入とガス抜きの間の時間を「気腹時間」として記録します。 低血圧は、収縮期動脈圧がベースラインと比較して 30% 低下すると定義されます。 治療では、まず 0.9% NaCl を 250 mL 急速点滴します。 反応が得られない場合は、エフェドリン 10 mg を静脈内投与します。 徐脈が発生した場合（心拍数 <50 拍/分）、0.5 mg のアトロピン IV が投与されます。 皮膚切開から手術終了までの時間を「手術時間」として記録します。

セボフルランの流れは操作終了の 15 分前に終了します。 患者ボランティアは、100 mg トラマドール HCl (Tradolex 100 mg/2 mL-Menta Pharma) IV および 1 g パラセタモール (Partemol 1 g/100 mL-VEM Pharmaceuticals) IV 注入を受けます。 新鮮ガス流量は、操作の終了時に 8 L/min に増加します。 神経筋遮断を終了するには、4 mg/kg のスガマデクス (ブリマデクス 200 mg/2 mL-Polifarma) を IV 投与します。 ボランティアは、TOFR 0.9 で抜管され、術後回復ユニット (PACU) に移送されます。 麻酔導入から抜管までの時間を「麻酔時間」として記録する。