Vliv alveolárního náborového manévru na průměr pochvy optického nervu u laparoskopických hysterektomií

METODY A MATERIÁLY

Kritéria pro zařazení:

• Elektivní totální laparoskopická hysterektomie v celkové anestezii
• 18-65 let
• ASA I-II
• Do studie budou zahrnuty dobrovolnice s indexem tělesné hmotnosti (BMI) ≤ 35 kg/m2 s písemným informovaným souhlasem

Kritéria vyloučení:

• Předchozí operace oka, oční onemocnění
• Předchozí neurochirurgie
• Přechodná ischemická ataka, jiná neurologická onemocnění postihující oko nebo která mohou ovlivnit ICP
• Předchozí operace plic, pneumotorax
• Plicní onemocnění (emfyzém, zápal plic, malignita)
• Do studie nebudou zařazeni pacienti, u kterých se změnil operační plán (otevřená/komplikovaná operace).

Administrace anestezie:

Všichni dobrovolníci, kteří se studie zúčastní, budou informováni, bude získán písemný informovaný souhlas a budou zaznamenány demografické údaje. Po poskytnutí předoperační 20G ​​intravenózní (IV) linky bude zahájena infuze vyvážené krystaloidní tekutiny 10 ml/kg/hod. Všichni dobrovolníci podstoupí standardní monitorování (EKG, srdeční frekvence, neinvazivní krevní tlak, SPO2, teplota) a neuromuskulární monitorování (Train of four). Tyto parametry budou zaznamenávány v 5 minutových intervalech a současně s časy měření ONSD (T0-T5) až do konce operace v obou skupinách. Indukce anestezie bude standardně zajištěna 2 mg/kg propofolu (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 ml-Polifarma) a 1 μg/kg fentanylu (Fentaver 0,5 mg/10 ml-Haver Farma) IV. Pro svalovou relaxaci bude podáno 0,6 mg/kg rokuronia (Muscobloc 50 mg/5 ml-Polifarma) IV. Když je odpověď na sérii čtyř rychlostí (TOFR) nulová, pacient bude orotracheálně intubován. (Při operaci, je-li potřeba neuromuskulární blokátor dle TOFR, bude dodatečně aplikováno IV 0,1 mg/kg rokuronium) Po intubaci bude zajištěna žaludeční dekomprese aplikací orogastrické sondy. Udržování anestezie bude prováděno s průtokem čerstvého plynu 0,5 l/min, dechovým objemem 6-8 ml/kg, koncentrací kyslíku s inspirační hladinou kyslíku mezi 40-45, sevofluranem (Sevorane-AbbVie) s minimální alveolární koncentrací (MAK) 0,9-1,1 . Mechanická ventilace bude prováděna v režimu Volume Auto Flow (V-AF) s ETCO2 mezi 35-45 mmHg.

Po intubaci budou dobrovolníci rozděleni do 2 skupin podle počítačového randomizačního schématu anesteziologem, který není zapojen do studie. Během operace bude sledování dobrovolníků a aplikace ARM prováděna stejným anesteziologem a měření ONSD provede jiný zkušený anesteziolog.

Skupina I (ARM-): 5 cmH2O PEEP bude aplikován po intubaci až do konce operace

• První měření ONSD bude provedeno 5 minut po intubaci s pacientem v poloze na zádech (T0)
• Druhé měření ONSD bude provedeno 10 minut po intubaci s pacientem v poloze na zádech. (T1)
• ONSD bude měřena potřetí 5 minut po vytvoření pneumoperitonea s 12-13 mmHg. (T2)
• V 10 minutách Trendelenburgovy pozice (45⁰) bude ONSD měřeno počtvrté (T3).
• V Trendelenburgově poloze (45⁰) bude ONSD měřena po páté po odstranění dělohy. (T4)
• Po zaujmutí polohy na zádech před extubací a ukončení pneumoperitonea bude ONSD měřena pošesté, než se neuromuskulární blokátor zruší. (T5)

Skupina II (ARM+): Po intubaci bude až do konce operace aplikován 5 cmH2O PEEP

• ONSD se změří 5 minut po intubaci s pacientem v poloze na zádech. (T0)
• ARM bude aplikováno 10 minut po intubaci a ONSD bude měřeno podruhé, když bude dosaženo maximálního tlaku. (T1)
• ONSD bude měřena potřetí 5 minut po vytvoření pneumoperitonea s 12-13 mmHg. (T2)
• V 10 minutách Trendelenburgovy pozice (45⁰) bude ONSD měřeno počtvrté (T3).
• Trendelenburgova pozice (45⁰), ARM bude aplikováno po odstranění dělohy a ONSD bude měřeno popáté, když bude dosaženo maximálního tlaku. (T4)
• Po zaujmutí polohy na zádech před extubací a ukončení pneumoperitonea bude ONSD měřena pošesté, než se neuromuskulární blokátor zruší. (T5)

Aplikace ARM:

Alveolární náborový manévr (ARM) bude proveden pomocí automatické náborové aplikace dostupné v anesteziologických zařízeních. ARM bude prováděno postupným zvyšováním tlaku PEEP a plateau při konstantním hnacím tlaku 12-15 cmH2O při tlakově řízené ventilaci. PEEP se zvýší z 5 cmH2O na 20 cmH2O. Plató tlak se zvýší na 40 cmH2O a na této úrovni se provede 10 dechů. Po 10 po sobě jdoucích dechových cyklech bude cílový PEEP postupně snižován z 20 cmH2O a udržován konstantní na 5 cmH2O.

Měření ONSD:

ONSD pacientů dobrovolníků zařazených do studie bude měřena ultrasonografickou metodou; celkem 6krát (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), pokaždé na obou očích. Na zavřené horní víčko se nanese ve vodě rozpustná silná vrstva gelu a jemně se umístí lineární 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) ultrazvuková sonda. Opatrně a bez použití nadměrného tlaku bude vstup zrakového nervu do očnice vizualizován na monitoru ve 2D režimu. Po nalezení optimálního kontrastu mezi retrobulbární echogenní tukovou tkání a vertikálním hypoechogenním pásem bude změřen průměr pouzdra zrakového nervu 3 mm za ploténkou zrakového nervu. Gel nanesený po měření setřete čistým ubrouskem. měření ONSD; příčná měření obou očí budou provedena třikrát, zprůměrována a zaznamenána. Měření ONSD bude provádět zkušený anesteziolog, který bude přivolán na operační sál pouze během měření ONSD.

Pacienti dobrovolníci podstoupí standardní chirurgický zákrok a budou operováni ve 45⁰ trendelenburgově poloze s tlakem pneumoperitonea 12-13 mmHg. Doba mezi insuflací CO2 a desuflací bude zaznamenána jako "pneumoperitoneum time". Hypotenze bude definována jako pokles systolického arteriálního tlaku o 30 % ve srovnání s výchozí hodnotou. Při léčbě se nejprve podá 250 ml rychlé infuze 0,9% NaCl. Pokud nedojde k žádné odpovědi, bude podáno 10 mg efedrinu IV. Dojde-li k bradykardii (srdeční frekvence < 50 tepů/min), bude podáno 0,5 mg atropinu IV. Doba od kožního řezu do konce chirurgického zákroku bude zaznamenána jako „doba operace“.

Tok sevofluranu bude ukončen 15 minut před koncem operace. Dobrovolníci pacientů dostanou 100 mg tramadolu HCl (Tradolex 100 mg/2 ml-Menta Pharma) IV a 1 g paracetamolu (Partemol 1 g/100 ml-VEM Pharmas) IV infuzí. Průtok čerstvého plynu se na konci operace zvýší na 8 l/min. K ukončení nervosvalové blokády se podá 4 mg/kg sugammadexu (Brimadeks 200 mg/2 ml-Polifarma) IV. Dobrovolníci budou extubováni s TOFR 0,9 a převezeni na pooperační zotavovací jednotku (PACU). Doba mezi navozením anestezie a extubací bude zaznamenána jako "doba anestezie".