L'effetto della manovra di reclutamento alveolare sul diametro della guaina del nervo ottico nelle isterectomie laparoscopiche

METODI E MATERIALI

Criterio di inclusione:

• Isterectomia laparoscopica totale elettiva in anestesia generale
• 18-65 anni
• ASA I-II
• Saranno incluse nello studio volontarie di sesso femminile con un indice di massa corporea (BMI) ≤35 kg/m2 con consenso informato scritto

Criteri di esclusione:

• Precedente intervento chirurgico agli occhi, malattia oftalmica
• Neurochirurgia precedente
• Attacco ischemico transitorio, altre malattie neurologiche che colpiscono l'occhio o che possono influenzare la pressione intracranica
• Precedente intervento chirurgico ai polmoni, pneumotorace
• Malattie polmonari (enfisema, polmonite, neoplasie)
• I pazienti nei quali il piano chirurgico è cambiato (chirurgia aperta/complicata) non saranno inclusi nello studio

Amministrazione dell'anestesia:

Tutti i volontari che parteciperanno allo studio verranno informati, verrà ottenuto il consenso informato scritto e verranno registrati i dati demografici. Dopo aver fornito una linea endovenosa (IV) preoperatoria da 20 G, verrà avviata l'infusione di fluido cristalloide bilanciato di 10 mL/kg/ora. Tutti i volontari saranno sottoposti a monitoraggio standard (ECG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa non invasiva, SPO2, temperatura) e monitoraggio neuromuscolare (Treno di quattro). Tali parametri verranno registrati ad intervalli di 5 minuti e contemporaneamente ai tempi di misurazione ONSD (T0-T5) fino al termine dell'operazione in entrambi i gruppi. L'induzione dell'anestesia verrà fornita con 2 mg/kg di propofol (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 mL- Polifarma) e 1 μg/kg di fentanil (Fentaver 0,5 mg/10 mL-Haver Farma) IV come standard. Per il rilassamento muscolare, verranno somministrati 0,6 mg/kg di rocuronio (Muscobloc 50 mg/5 mL-Polifarma) IV. Quando la risposta della frequenza del treno di quattro (TOFR) è pari a zero, il paziente verrà intubato per via orotracheale. (Durante l'intervento, se è necessario un bloccante neuromuscolare secondo il TOFR, verrà somministrato in aggiunta rocuronio IV 0,1 mg/kg) Dopo l'intubazione, verrà fornita la decompressione gastrica mediante l'applicazione di un sondino orogastrico. Il mantenimento dell'anestesia verrà eseguito con flusso di gas fresco di 0,5 l/min, volume corrente 6-8 ml/kg, concentrazione di ossigeno con livello di ossigeno inspiratorio compreso tra 40 e 45, sevoflurano (Sevorane-AbbVie) con concentrazione alveolare minima (MAK) 0,9-1,1. . La ventilazione meccanica verrà eseguita con la modalità Volume Auto Flow (V-AF) con ETCO2 compreso tra 35 e 45 mmHg.

Dopo l'intubazione, i volontari saranno divisi in 2 gruppi secondo uno schema di randomizzazione computerizzato da un anestesista non coinvolto nello studio. Durante l'operazione, il follow-up dei volontari e l'applicazione dell'ARM verranno eseguiti dallo stesso anestesista e la misurazione dell'ONSD verrà eseguita da un altro anestesista esperto.

Gruppo I (ARM-): dopo l'intubazione fino al termine dell'operazione verrà applicata una PEEP di 5 cmH2O

• La prima misurazione ONSD verrà eseguita 5 minuti dopo l'intubazione con il paziente in posizione supina (T0)
• Una seconda misurazione ONSD verrà eseguita 10 minuti dopo l'intubazione con il paziente in posizione supina. (T1)
• L'ONSD verrà misurato per la terza volta 5 minuti dopo aver stabilito il pneumoperitoneo con 12-13 mmHg. (T2)
• A 10 minuti dalla posizione di Trendelenburg (45⁰), l'ONSD verrà misurato per la quarta volta (T3).
• Nella posizione Trendelenburg (45⁰), l'ONSD verrà misurato per la quinta volta dopo la rimozione dell'utero. (T4)
• Dopo aver assunto la posizione supina prima dell'estubazione e della conclusione del pneumoperitoneo, l'ONSD verrà misurato per la sesta volta prima che il bloccante neuromuscolare venga invertito. (T5)

Gruppo II (ARM+): dopo l'intubazione, verrà applicata una PEEP di 5 cmH2O fino alla fine dell'operazione

• L'ONSD verrà misurato 5 minuti dopo l'intubazione con il paziente in posizione supina. (T0)
• L'ARM verrà applicato 10 minuti dopo l'intubazione e l'ONSD verrà misurato per la seconda volta quando verrà raggiunta la pressione di picco. (T1)
• L'ONSD verrà misurato per la terza volta 5 minuti dopo aver stabilito il pneumoperitoneo con 12-13 mmHg. (T2)
• A 10 minuti dalla posizione di Trendelenburg (45⁰), l'ONSD verrà misurato per la quarta volta (T3).
• Posizione di Trendelenburg (45⁰), ARM verrà applicato dopo la rimozione dell'utero e l'ONSD verrà misurato per la quinta volta quando verrà raggiunta la pressione di picco. (T4)
• Dopo aver assunto la posizione supina prima dell'estubazione e della conclusione del pneumoperitoneo, l'ONSD verrà misurato per la sesta volta prima che il bloccante neuromuscolare venga invertito. (T5)

Applicazione BRACCIO:

La manovra di reclutamento alveolare (ARM) verrà eseguita con l'applicazione di reclutamento automatico disponibile nei dispositivi per anestesia. L'ARM verrà eseguito aumentando gradualmente la PEEP e la pressione di plateau a una pressione di guida costante di 12-15 cmH2O in ventilazione a pressione controllata. La PEEP verrà aumentata da 5 cmH2O a 20 cmH2O. La pressione di plateau verrà aumentata a 40 cmH2O e a questo livello verranno eseguiti 10 respiri. Dopo 10 respiri consecutivi, la PEEP target verrà gradualmente ridotta da 20 cmH2O e mantenuta costante a 5 cmH2O.

Misurazione ONSD:

L'ONSD dei pazienti volontari inclusi nello studio sarà misurata mediante metodo ecografico; per un totale di 6 volte (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), ciascuna volta in entrambi gli occhi. Uno spesso strato di gel sterile idrosolubile verrà applicato sulla palpebra superiore chiusa e una sonda ecografica lineare da 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) verrà posizionata delicatamente. Con attenzione e senza esercitare una pressione eccessiva, sul monitor verrà visualizzato in modalità 2D l'ingresso del nervo ottico nel globo orbitale. Dopo aver trovato il contrasto ottimale tra il tessuto adiposo ecogeno retrobulbare e la banda ipoecogena verticale, verrà misurato il diametro della guaina del nervo ottico 3 mm dietro il disco ottico. Il gel applicato dopo la misurazione verrà rimosso con un tovagliolo pulito. Misure ONSD; le misurazioni trasversali di entrambi gli occhi verranno effettuate tre volte, verrà calcolata la media e registrata. Le misurazioni dell'ONSD verranno eseguite da un anestesista esperto che verrà chiamato in sala operatoria solo durante le misurazioni dell'ONSD.

I pazienti volontari verranno sottoposti a procedura chirurgica standard e verranno operati in posizione trendelenburg a 45⁰ con una pressione pneumoperitoneale di 12-13 mmHg. Il tempo tra l'insufflazione e la desufflazione di CO2 verrà registrato come "tempo di pneumoperitoneo". L'ipotensione sarà definita come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica del 30% rispetto al basale. Durante il trattamento, verranno somministrati prima 250 ml di infusione rapida di NaCl allo 0,9%. Se non si ottiene alcuna risposta, verranno somministrati 10 mg di efedrina IV. Quando si verifica bradicardia (frequenza cardiaca <50 battiti/min), verranno somministrati 0,5 mg di atropina IV. Il tempo trascorso dall'incisione cutanea fino alla fine dell'intervento chirurgico verrà registrato come "tempo dell'intervento".

Il flusso di sevoflurano verrà interrotto 15 minuti prima della fine dell'operazione. I pazienti volontari riceveranno 100 mg di tramadolo HCl (Tradolex 100 mg/2 mL-Menta Pharma) IV e 1 g di paracetamolo (Partemol 1 g/100 mL- prodotti farmaceutici VEM) per infusione IV. Al termine dell'operazione, il flusso di gas fresco verrà aumentato a 8 L/min. Per la cessazione del blocco neuromuscolare, verranno somministrati 4 mg/kg di sugammadex (Brimadeks 200 mg/ 2 mL-Polifarma) IV. I volontari verranno estubati con un TOFR pari a 0,9 e trasferiti all'unità di recupero postoperatorio (PACU). Il tempo che intercorre tra l'induzione dell'anestesia e l'estubazione verrà registrato come "tempo dell'anestesia".