O efeito da manobra de recrutamento alveolar no diâmetro da bainha do nervo óptico em histerectomias laparoscópicas

MÉTODOS E MATERIAIS

Critério de inclusão:

• Histerectomia laparoscópica total eletiva sob anestesia geral
• 18-65 anos
• ASA I-II
• Voluntárias do sexo feminino com índice de massa corporal (IMC) ≤35 kg/m2 com consentimento informado por escrito serão incluídas no estudo

Critério de exclusão:

• Cirurgia ocular anterior, doença oftalmológica
• Neurocirurgia anterior
• Ataque isquêmico transitório, outras doenças neurológicas que afetam os olhos ou que podem afetar a PIC
• Cirurgia pulmonar anterior, pneumotórax
• Doenças pulmonares (enfisema, pneumonia, malignidade)
• Pacientes cujo plano cirúrgico foi alterado (cirurgia aberta/complicada) não serão incluídos no estudo

Administração de anestesia:

Todos os voluntários que participarão do estudo serão informados, o consentimento informado por escrito será obtido e os dados demográficos serão registrados. Depois de fornecer uma linha intravenosa (IV) pré-operatória de 20 G, será iniciada infusão de fluido cristaloide balanceado de 10 mL / kg / hora. Todos os voluntários serão submetidos a monitoramento padrão (ECG, frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, SPO2, temperatura) e monitoramento neuromuscular (Trem de quatro). Esses parâmetros serão registrados em intervalos de 5 minutos e simultaneamente com os tempos de medição ONSD (T0-T5) até o final da operação em ambos os grupos. A indução da anestesia será fornecida com 2 mg/kg de propofol (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 mL- Polifarma) e 1 μg/kg de fentanil (Fentaver 0,5 mg/10 mL-Haver Farma) IV como padrão. Para relaxamento muscular, será administrado rocurônio 0,6 mg/kg (Muscobloc 50 mg/5 mL-Polifarma) IV. Quando a resposta do trem de quatro taxas (TOFR) for zero, o paciente será intubado orotraquealmente. (Durante a operação, se um bloqueador neuromuscular for necessário de acordo com TOFR, 0,1 mg/kg IV de rocurônio será administrado adicionalmente) Após a intubação, a descompressão gástrica será realizada através da aplicação de uma sonda orogástrica. A manutenção da anestesia será realizada com fluxo de gás fresco de 0,5 L/min, volume corrente 6-8 mL/kg, concentração de oxigênio com nível inspiratório de oxigênio entre 40-45, sevoflurano (Sevorane-AbbVie) com concentração alveolar mínima (MAK) 0,9-1,1 . A ventilação mecânica será realizada no modo Volume Auto Flow (V-AF) com ETCO2 entre 35-45 mmHg.

Após a intubação, os voluntários serão divididos em 2 grupos de acordo com um esquema computadorizado de randomização por um anestesista não envolvido no estudo. Durante a operação, o acompanhamento dos voluntários e a aplicação da ARM serão realizados pelo mesmo anestesista, e a medição ONSD será realizada por outro anestesista experiente.

Grupo I (ARM-): será aplicada PEEP de 5 cmH2O após a intubação até o final da operação

• A primeira medição ONSD será realizada 5 minutos após a intubação com o paciente em posição supina (T0)
• Uma segunda medição ONSD será realizada 10 minutos após a intubação com o paciente em posição supina. (T1)
• ONSD será medido pela terceira vez 5 minutos após o estabelecimento do pneumoperitônio com 12-13 mmHg. (T2)
• Aos 10 minutos da posição de Trendelenburg (45⁰), ONSD será medido pela quarta vez (T3).
• Na posição de Trendelenburg (45⁰), ONSD será medido pela quinta vez após a remoção do útero. (T4)
• Depois que a posição supina for assumida antes da extubação e do término do pneumoperitônio, ONSD será medido pela sexta vez antes que o bloqueador neuromuscular seja revertido. (T5)

Grupo II (ARM+): Após a intubação, será aplicada PEEP de 5 cmH2O até o final da operação

• ONSD será medido 5 minutos após a intubação com o paciente em posição supina. (T0)
• A ARM será aplicada 10 minutos após a intubação e o ONSD será medido pela segunda vez quando o pico de pressão for atingido. (T1)
• ONSD será medido pela terceira vez 5 minutos após o estabelecimento do pneumoperitônio com 12-13 mmHg. (T2)
• Aos 10 minutos da posição de Trendelenburg (45⁰), ONSD será medido pela quarta vez (T3).
• Posição de Trendelenburg (45⁰), ARM será aplicado após a remoção do útero e ONSD será medido pela quinta vez quando o pico de pressão for atingido. (T4)
• Depois que a posição supina for assumida antes da extubação e do término do pneumoperitônio, ONSD será medido pela sexta vez antes que o bloqueador neuromuscular seja revertido. (T5)

Aplicação ARM:

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) será realizada com o aplicativo de recrutamento automático disponível nos aparelhos de anestesia. A ARM será realizada aumentando gradualmente a PEEP e a pressão de platô a uma pressão de condução constante de 12-15 cmH2O em ventilação com pressão controlada. A PEEP será aumentada de 5 cmH2O para 20 cmH2O. A pressão de platô será aumentada para 40 cmH2O e 10 respirações serão realizadas neste nível. Após 10 respirações consecutivas, a PEEP alvo diminuirá gradualmente de 20 cmH2O e será mantida constante em 5 cmH2O.

Medição ONSD:

ONSD dos pacientes voluntários incluídos no estudo será medido por método ultrassonográfico; um total de 6 vezes (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), cada vez em ambos os olhos. Uma camada espessa de gel estéril solúvel em água será aplicada na pálpebra superior fechada e uma sonda de ultrassom linear de 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) será colocada suavemente. Com cuidado e sem aplicar pressão excessiva, a entrada do nervo óptico no globo orbital será visualizada no monitor em modo 2D. Após encontrar o contraste ideal entre o tecido adiposo ecogênico retrobulbar e a faixa hipoecogênica vertical, o diâmetro da bainha do nervo óptico será medido 3 mm atrás do disco óptico. O gel aplicado após a medição será enxugado com um guardanapo limpo. Medições ONSD; medições transversais de ambos os olhos serão feitas três vezes, calculadas a média e registradas. As medições ONSD serão realizadas por um anestesista experiente que será chamado à sala de operação apenas durante as medições ONSD.

Os pacientes voluntários serão submetidos a procedimento cirúrgico padrão e serão operados em posição de trendelenburg 45⁰ com pressão de pneumoperitônio de 12-13 mmHg. O tempo entre a insuflação e a dessuflação de CO2 será registrado como “tempo de pneumoperitônio”. A hipotensão será definida como uma diminuição da pressão arterial sistólica em 30% em comparação com o valor basal. No tratamento, uma infusão rápida de 250 mL de NaCl a 0,9% será administrada primeiro. Se nenhuma resposta for obtida, serão administrados 10 mg de efedrina IV. Quando ocorrer bradicardia (frequência cardíaca <50 batimentos/min), serão administrados 0,5 mg de atropina IV. O tempo desde a incisão na pele até o final do procedimento cirúrgico será registrado como “tempo de operação”.

O fluxo de sevoflurano será encerrado 15 minutos antes do final da operação. Os pacientes voluntários receberão 100 mg de tramadol HCl (Tradolex 100 mg / 2 mL-Menta Pharma) IV e 1 g de paracetamol (Partemol 1 g / 100 mL- VEM Pharmaceuticals) em infusão IV. O fluxo de gás fresco será aumentado para 8 L/min no final da operação. Para a cessação do bloqueio neuromuscular, serão administrados 4 mg/kg de sugamadex (Brimadeks 200 mg/ 2 mL-Polifarma) IV. Os voluntários serão extubados com TOFR de 0,9 e transferidos para a unidade de recuperação pós-operatória (SRPA). O tempo entre a indução da anestesia e a extubação será registrado como “tempo de anestesia”.