El efecto de la maniobra de reclutamiento alveolar sobre el diámetro de la vaina del nervio óptico en histerectomías laparoscópicas

MÉTODOS Y MATERIALES

Criterios de inclusión:

• Histerectomía total laparoscópica electiva bajo anestesia general
• 18-65 años
• ASA I-II
• Se incluirán en el estudio mujeres voluntarias con un índice de masa corporal (IMC) ≤35 kg/m2 con consentimiento informado por escrito.

Criterio de exclusión:

• Cirugía ocular previa, enfermedad oftálmica.
• Neurocirugía previa
• Ataque isquémico transitorio, otras enfermedades neurológicas que afectan al ojo o que pueden afectar la PIC
• Cirugía pulmonar previa, neumotórax.
• Enfermedades pulmonares (enfisema, neumonía, malignidad)
• Los pacientes en los que el plan quirúrgico haya cambiado (cirugía abierta/complicada) no serán incluidos en el estudio.

Administración de anestesia:

Se informará a todos los voluntarios que participarán en el estudio, se obtendrá el consentimiento informado por escrito y se registrarán los datos demográficos. Después de colocar una vía intravenosa (IV) preoperatoria de 20 G, se iniciará una infusión equilibrada de líquido cristaloide de 10 ml/kg/hora. Todos los voluntarios se someterán a una monitorización estándar (ECG, frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva, SPO2, temperatura) y monitorización neuromuscular (Tren de cuatro). Estos parámetros se registrarán en intervalos de 5 minutos y simultáneamente con los tiempos de medición ONSD (T0-T5) hasta el final de la operación en ambos grupos. La inducción de la anestesia se realizará con 2 mg/kg de propofol (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 mL- Polifarma) y 1 μg/kg de fentanilo (Fentaver 0,5 mg/10 mL-Haver Farma) IV como estándar. Para la relajación muscular, se administrarán 0,6 mg/kg de rocuronio (Muscobloc 50 mg/5 ml-Polifarma) por vía intravenosa. Cuando la respuesta del tren de cuatro (TOFR) sea cero, el paciente será intubado por vía orotraqueal. (Durante la operación, si se necesita un bloqueador neuromuscular según TOFR, se administrará adicionalmente rocuronio IV 0,1 mg/kg) Después de la intubación, se proporcionará descompresión gástrica mediante la aplicación de una sonda orogástrica. El mantenimiento de la anestesia se realizará con un flujo de gas fresco de 0,5 L/min, volumen corriente de 6 a 8 ml/kg, concentración de oxígeno con un nivel de oxígeno inspiratorio entre 40 y 45, sevoflurano (Sevorane-AbbVie) con concentración alveolar mínima (MAK) de 0,9 a 1,1. . La ventilación mecánica se realizará con el modo Volume Auto Flow (V-AF) con ETCO2 entre 35 y 45 mmHg.

Después de la intubación, los voluntarios serán divididos en 2 grupos según un esquema de aleatorización computarizado realizado por un anestesista que no participa en el estudio. Durante la operación, el mismo anestesista realizará el seguimiento de los voluntarios y la aplicación de ARM, y otro anestesiólogo experimentado realizará la medición de ONSD.

Grupo I (ARM-): Se aplicará PEEP de 5 cmH2O después de la intubación hasta el final de la operación.

• La primera medición de ONSD se realizará 5 minutos después de la intubación con el paciente en decúbito supino (T0)
• Se realizará una segunda medición ONSD 10 minutos después de la intubación con el paciente en decúbito supino. (T1)
• La ONSD se medirá por tercera vez 5 minutos después de que se establezca el neumoperitoneo con 12-13 mmHg. (T2)
• A los 10 minutos de la posición Trendelenburg (45⁰), se medirá ONSD por cuarta vez (T3).
• En la posición Trendelenburg (45⁰), la ONSD se medirá por quinta vez después de la extirpación del útero. (T4)
• Después de asumir la posición supina antes de la extubación y finalizar el neumoperitoneo, se medirá la ONSD por sexta vez antes de revertir el bloqueador neuromuscular. (T5)

Grupo II (ARM+): Después de la intubación, se aplicará PEEP de 5 cmH2O hasta el final de la operación.

• ONSD se medirá 5 minutos después de la intubación con el paciente en decúbito supino. (T0)
• Se aplicará ARM 10 minutos después de la intubación y se medirá ONSD por segunda vez cuando se alcance la presión máxima. (T1)
• La ONSD se medirá por tercera vez 5 minutos después de que se establezca el neumoperitoneo con 12-13 mmHg. (T2)
• A los 10 minutos de la posición Trendelenburg (45⁰), se medirá ONSD por cuarta vez (T3).
• Posición de Trendelenburg (45⁰), se aplicará ARM después de extirpar el útero y se medirá ONSD por quinta vez cuando se alcance la presión máxima. (T4)
• Después de asumir la posición supina antes de la extubación y finalizar el neumoperitoneo, se medirá la ONSD por sexta vez antes de revertir el bloqueador neuromuscular. (T5)

Aplicación BRAZO:

La maniobra de reclutamiento alveolar (ARM) se realizará con la aplicación de reclutamiento automático disponible en los dispositivos de anestesia. La ARM se realizará aumentando gradualmente la PEEP y la presión meseta a una presión de conducción constante de 12 a 15 cmH2O en ventilación controlada por presión. La PEEP aumentará de 5 cmH2O a 20 cmH2O. La presión meseta se incrementará a 40 cmH2O y se realizarán 10 respiraciones a este nivel. Después de 10 respiraciones consecutivas, la PEEP objetivo se reducirá gradualmente desde 20 cmH2O y se mantendrá constante en 5 cmH2O.

Medición ONSD:

La ONSD de los pacientes voluntarios incluidos en el estudio se medirá mediante método ultrasonográfico; un total de 6 veces (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), cada vez en ambos ojos. Se aplicará una capa de gel grueso estéril soluble en agua al párpado superior cerrado y se colocará suavemente una sonda de ultrasonido lineal de 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo). Con cuidado y sin ejercer demasiada presión, se visualizará en el monitor en modo 2D la entrada del nervio óptico al globo orbital. Después de encontrar el contraste óptimo entre el tejido adiposo ecogénico retrobulbar y la banda hipoecogénica vertical, se medirá el diámetro de la vaina del nervio óptico 3 mm detrás del disco óptico. El gel aplicado después de la medición se limpia con una servilleta limpia. mediciones ONSD; Se realizarán mediciones transversales de ambos ojos tres veces, se promediarán y se registrarán. Las mediciones de ONSD serán realizadas por un anestesista experimentado que será llamado al quirófano solo durante las mediciones de ONSD.

Los pacientes voluntarios se someterán a un procedimiento quirúrgico estándar y serán operados en posición de Trendelenburg de 45⁰ con una presión de neumoperitoneo de 12-13 mmHg. El tiempo entre la insuflación y la desinflación de CO2 se registrará como "tiempo de neumoperitoneo". La hipotensión se definirá como una disminución de la presión arterial sistólica en un 30% en comparación con el valor inicial. En el tratamiento, primero se administrará una infusión rápida de 250 ml de NaCl al 0,9%. Si no se obtiene respuesta, se administrarán 10 mg de efedrina por vía intravenosa. Cuando se produce bradicardia (frecuencia cardíaca <50 latidos/min), se administrarán 0,5 mg de atropina IV. El tiempo desde la incisión en la piel hasta el final del procedimiento quirúrgico se registrará como "tiempo de operación".

El flujo de sevoflurano finalizará 15 minutos antes del final de la operación. Los pacientes voluntarios recibirán 100 mg de tramadol HCl (Tradolex 100 mg/2 ml-Menta Pharma) IV y 1 g de paracetamol (Partemol 1 g/100 ml-VEM productos farmacéuticos) en infusión IV. El flujo de gas fresco aumentará a 8 L/min al final de la operación. Para la terminación del bloqueo neuromuscular, se administrarán 4 mg/kg de sugammadex (Brimadeks 200 mg/ 2 mL-Polifarma) por vía intravenosa. Los voluntarios serán extubados con un TOFR de 0,9 y trasladados a la unidad de recuperación posoperatoria (PACU). El tiempo entre la inducción de la anestesia y la extubación se registrará como "tiempo de anestesia".