Die Auswirkung des alveolären Rekrutierungsmanövers auf den Durchmesser der Sehnervenscheide bei laparoskopischen Hysterektomien

METHODEN UND MATERIALIEN

Einschlusskriterien:

• Wahlweise totale laparoskopische Hysterektomie unter Vollnarkose
• 18-65 Jahre
• ASA I-II
• In die Studie werden weibliche Freiwillige mit einem Body-Mass-Index (BMI) ≤35 kg/m2 mit schriftlicher Einverständniserklärung einbezogen

Ausschlusskriterien:

• Frühere Augenoperation, Augenerkrankung
• Vorherige Neurochirurgie
• Vorübergehender ischämischer Anfall, andere neurologische Erkrankungen, die das Auge betreffen oder den ICP beeinflussen können
• Vorherige Lungenoperation, Pneumothorax
• Lungenerkrankungen (Emphysem, Lungenentzündung, Malignom)
• Patienten, bei denen sich der Operationsplan geändert hat (offene/komplizierte Operation), werden nicht in die Studie einbezogen

Anästhesieverwaltung:

Alle Freiwilligen, die an der Studie teilnehmen, werden informiert, eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt und demografische Daten erfasst. Nach Bereitstellung einer präoperativen 20-G-Intravenösleitung (IV) wird mit einer ausgewogenen kristalloiden Flüssigkeitsinfusion von 10 ml/kg/Stunde begonnen. Alle Freiwilligen werden einer Standardüberwachung (EKG, Herzfrequenz, nicht-invasiver Blutdruck, SPO2, Temperatur) und einer neuromuskulären Überwachung (Train of Four) unterzogen. Diese Parameter werden in 5-Minuten-Intervallen und gleichzeitig mit den ONSD-Messzeiten (T0-T5) bis zum Ende der Operation in beiden Gruppen aufgezeichnet. Die Anästhesieeinleitung erfolgt standardmäßig mit 2 mg/kg Propofol (Propofol-Pf 1 %, 200 mg/20 ml – Polifarma) und 1 μg/kg Fentanyl (Fentaver 0,5 mg/10 ml – Haver Farma) IV. Zur Muskelentspannung werden 0,6 mg/kg Rocuronium (Muscobloc 50 mg/5 ml-Polifarma) intravenös verabreicht. Wenn die TOFR-Reaktion (Train of Four Rate) Null ist, wird der Patient orotracheal intubiert. (Wenn während der Operation gemäß TOFR ein neuromuskulärer Blocker erforderlich ist, wird zusätzlich i.v. 0,1 mg/kg Rocuronium verabreicht.) Nach der Intubation erfolgt die Magendekompression durch Anlegen einer Magensonde. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt mit einem Frischgasfluss von 0,5 l/min, einem Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg, einer Sauerstoffkonzentration mit einem inspiratorischen Sauerstoffgehalt zwischen 40–45 und Sevofluran (Sevorane-AbbVie) mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAK) von 0,9–1,1 . Die mechanische Beatmung wird im Volume Auto Flow-Modus (V-AF) mit ETCO2 zwischen 35 und 45 mmHg durchgeführt.

Nach der Intubation werden die Freiwilligen nach einem computergestützten Randomisierungsschema durch einen Anästhesisten, der nicht an der Studie beteiligt ist, in zwei Gruppen eingeteilt. Während der Operation werden die Nachsorge der Freiwilligen und die ARM-Anwendung von demselben Anästhesisten durchgeführt, und die ONSD-Messung wird von einem anderen erfahrenen Anästhesisten durchgeführt.

Gruppe I (ARM-): 5 cmH2O PEEP werden nach der Intubation bis zum Ende der Operation angewendet

• Die erste ONSD-Messung wird 5 Minuten nach der Intubation mit dem Patienten in Rückenlage (T0) durchgeführt.
• Eine zweite ONSD-Messung wird 10 Minuten nach der Intubation des Patienten in Rückenlage durchgeführt. (T1)
• Der ONSD wird zum dritten Mal 5 Minuten nach Etablierung des Pneumoperitoneums mit 12–13 mmHg gemessen. (T2)
• Bei 10 Minuten Trendelenburg-Position (45⁰) wird ONSD zum vierten Mal gemessen (T3).
• In der Trendelenburg-Position (45⁰) wird der ONSD zum fünften Mal nach Entfernung der Gebärmutter gemessen. (T4)
• Nachdem die Rückenlage eingenommen wurde, bevor die Extubation und das Pneumoperitoneum beendet werden, wird der ONSD zum sechsten Mal gemessen, bevor der neuromuskuläre Blocker aufgehoben wird. (T5)

Gruppe II (ARM+): Nach der Intubation werden bis zum Ende der Operation 5 cmH2O PEEP appliziert

• Der ONSD wird 5 Minuten nach der Intubation des Patienten in Rückenlage gemessen. (T0)
• ARM wird 10 Minuten nach der Intubation angelegt und ONSD wird zum zweiten Mal gemessen, wenn der Spitzendruck erreicht ist. (T1)
• Der ONSD wird zum dritten Mal 5 Minuten nach Etablierung des Pneumoperitoneums mit 12–13 mmHg gemessen. (T2)
• Bei 10 Minuten Trendelenburg-Position (45⁰) wird ONSD zum vierten Mal gemessen (T3).
• Trendelenburg-Position (45⁰), ARM wird nach Entfernung der Gebärmutter angelegt und ONSD wird zum fünften Mal gemessen, wenn der Spitzendruck erreicht ist. (T4)
• Nachdem die Rückenlage eingenommen wurde, bevor die Extubation und das Pneumoperitoneum beendet werden, wird der ONSD zum sechsten Mal gemessen, bevor der neuromuskuläre Blocker aufgehoben wird. (T5)

ARM-Anwendung:

Das alveoläre Rekrutierungsmanöver (ARM) wird mit der automatischen Rekrutierungsanwendung durchgeführt, die in Anästhesiegeräten verfügbar ist. ARM wird durch schrittweise Erhöhung des PEEP- und Plateaudrucks bei einem konstanten Antriebsdruck von 12–15 cmH2O bei druckkontrollierter Beatmung durchgeführt. Der PEEP wird von 5 cmH2O auf 20 cmH2O erhöht. Der Plateaudruck wird auf 40 cmH2O erhöht und auf diesem Niveau werden 10 Atemzüge durchgeführt. Nach 10 aufeinanderfolgenden Atemzügen wird der Ziel-PEEP schrittweise von 20 cmH2O gesenkt und konstant bei 5 cmH2O gehalten.

ONSD-Messung:

Die ONSD der in die Studie einbezogenen freiwilligen Patienten wird mittels Ultraschall gemessen. insgesamt 6 Mal (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), jeweils in beiden Augen. Eine wasserlösliche, sterile, dicke Gelschicht wird auf das geschlossene obere Augenlid aufgetragen und eine lineare 10-5-MHz-Ultraschallsonde (Sonosite M-Turbo) wird vorsichtig platziert. Vorsichtig und ohne übermäßigen Druck wird der Eintritt des Sehnervs in den Bulbus orbitalis im 2D-Modus auf dem Monitor visualisiert. Nachdem der optimale Kontrast zwischen dem retrobulbären echogenen Fettgewebe und dem vertikalen echoarmen Band gefunden wurde, wird der Durchmesser der Sehnervenscheide 3 mm hinter der Papille gemessen. Das nach der Messung aufgetragene Gel wird mit einer sauberen Serviette abgewischt. ONSD-Messungen; Quermessungen beider Augen werden dreimal durchgeführt, gemittelt und aufgezeichnet. ONSD-Messungen werden von einem erfahrenen Anästhesisten durchgeführt, der nur während ONSD-Messungen in den Operationssaal gerufen wird.

Die freiwilligen Patienten werden einem standardmäßigen chirurgischen Eingriff unterzogen und in 45⁰-Trendelenburg-Position mit einem Pneumoperitoneumdruck von 12–13 mmHg operiert. Die Zeit zwischen CO2-Insufflation und -Desufflation wird als „Pneumoperitoneum-Zeit“ aufgezeichnet. Hypotonie wird definiert, wenn der systolische arterielle Druck im Vergleich zum Ausgangswert um 30 % abnimmt. Bei der Behandlung werden zunächst 250 ml 0,9 %ige NaCl-Schnellinfusion verabreicht. Wenn keine Reaktion erzielt wird, werden 10 mg Ephedrin intravenös verabreicht. Wenn eine Bradykardie auftritt (Herzfrequenz <50 Schläge/min), werden 0,5 mg Atropin i.v. verabreicht. Als „Operationszeit“ wird die Zeit vom Hautschnitt bis zum Ende des chirurgischen Eingriffs erfasst.

Der Sevofluranfluss wird 15 Minuten vor Ende der Operation beendet. Freiwillige Patienten erhalten 100 mg Tramadol HCl (Tradolex 100 mg/2 ml-Menta Pharma) IV und 1 g Paracetamol (Partemol 1 g/100 ml-VEM Pharmazeutika) IV-Infusion. Am Ende des Vorgangs wird der Frischgasfluss auf 8 l/min erhöht. Zur Beendigung der neuromuskulären Blockade werden 4 mg/kg Sugammadex (Brimadeks 200 mg/2 ml-Polifarma) intravenös verabreicht. Freiwillige werden mit einem TOFR von 0,9 extubiert und auf die Postoperative Recovery Unit (PACU) verlegt. Die Zeit zwischen Narkoseeinleitung und Extubation wird als „Anästhesiezeit“ aufgezeichnet.