腹腔镜子宫切除术中牙槽复张操作对视神经鞘直径的影响

方法和材料

纳入标准：

• 全身麻醉下选择性全腹腔镜子宫切除术
• 18-65岁
• ASAⅠ-Ⅱ
• 体重指数 (BMI) ≤ 35 kg/m2 并书面知情同意的女性志愿者将被纳入研究

排除标准：

• 既往眼部手术史、眼部疾病
• 既往神经外科手术
• 短暂性脑缺血发作、影响眼睛或可能影响 ICP 的其他神经系统疾病
• 既往肺部手术史、气胸
• 肺部疾病（肺气肿、肺炎、恶性肿瘤）
• 手术计划发生改变的患者（开放/复杂手术）将不被纳入研究

麻醉管理：

所有参与研究的志愿者都将被告知，获得书面知情同意书并记录人口统计数据。 提供术前20G静脉（IV）线后，开始10mL/kg/小时平衡晶体液输注。 所有志愿者都将接受标准监测（心电图、心率、无创血压、SPO2、体温）和神经肌肉监测（四人一组）。 这些参数将每隔 5 分钟记录一次，并与 ONSD 测量时间 (T0-T5) 同时记录，直至两组手术结束。 麻醉诱导将以 2 mg/kg 丙泊酚（Propofol-Pf 1%，200 mg/20 mL-Polifarma）和 1 μg/kg 芬太尼（Fentaver 0.5 mg/10 mL-Haver Farma）IV 作为标准。 为了放松肌肉，将静脉注射 0.6 mg/kg 罗库溴铵（Muscobloc 50 mg/5 mL-Polifarma）。 当四率序列 (TOFR) 反应为零时，将对患者进行经口气管插管。 （手术中，如果根据TOFR需要使用神经肌肉阻滞剂，则额外静脉注射0.1 mg/kg罗库溴铵）插管后，通过口胃管对胃进行减压。 麻醉维持采用 0.5 L/min 新鲜气流、潮气量 6-8 mL/kg、吸入氧浓度 40-45 之间的氧气浓度、最低肺泡浓度 (MAK) 0.9-1.1 的七氟烷 (Sevorane-AbbVie) 进行。 机械通气将在容量自动流量模式 (V-AF) 下进行，ETCO2 介于 35-45 mmHg 之间。

插管后，志愿者将根据未参与研究的麻醉师的计算机随机化方案分为 2 组。 手术过程中，志愿者的随访和ARM应用将由同一位麻醉师进行，ONSD测量将由另一位经验丰富的麻醉师进行。

I 组 (ARM-)：插管后应用 5 cmH2O PEEP 直至手术结束

• 首次 ONSD 测量将在患者仰卧位 (T0) 插管后 5 分钟进行
• 插管 10 分钟后，患者处于仰卧位，将进行第二次 ONSD 测量。 (T1)
• ONSD 将在气腹建立后 5 分钟进行第三次测量，压力为 12-13 mmHg。 (T2)
• 在特伦德伦堡位置 (45⁰) 10 分钟时，将第四次测量 ONSD (T3)。
• 在特伦德伦伯卧位 (45⁰)，ONSD 将在子宫切除后进行第五次测量。 (T4)
• 拔管前采取仰卧位并终止气腹后，在逆转神经肌肉阻滞剂之前将进行第六次 ONSD 测量。 (T5)

第二组（ARM+）：插管后，5 cmH2O PEEP 直至手术结束

• ONSD 将在患者仰卧位插管后 5 分钟进行测量。 (T0)
• 插管后10分钟应用ARM，达到峰值压力时第二次测量ONSD。 (T1)
• ONSD 将在气腹建立后 5 分钟进行第三次测量，压力为 12-13 mmHg。 (T2)
• 在特伦德伦堡位置 (45⁰) 10 分钟时，将第四次测量 ONSD (T3)。
• 特伦德伦堡位（45⁰），子宫切除后应用ARM，达到峰值压力时第五次测量ONSD。 (T4)
• 拔管前采取仰卧位并终止气腹后，在逆转神经肌肉阻滞剂之前将进行第六次 ONSD 测量。 (T5)

ARM应用：

肺泡复张操作 (ARM) 将使用麻醉设备中提供的自动复张应用程序进行。 ARM 将通过在压力控制通气中以 12-15 cmH2O 的恒定驱动压力逐渐增加 PEEP 和平台压来进行。 PEEP 将从 5 cmH2O 增加至 20 cmH2O。 平台压力将增加至 40 cmH2O，并在此水平进行 10 次呼吸。 连续呼吸 10 次后，目标 PEEP 将从 20 cmH2O 逐渐降低并保持在 5 cmH2O。

ONSD测量：

纳入研究的患者志愿者的 ONSD 将通过超声检查方法进行测量；总共 6 次（T0、T1、T2、T3、T3、T4、T5），每次双眼。 将水溶性无菌厚凝胶层涂在闭合的上眼睑上，并轻轻放置线性 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) 超声探头。 小心且不施加过度压力，视神经进入眼眶的入口将以 2D 模式在监视器上可视化。 在找到球后回声脂肪组织和垂直低回声带之间的最佳对比度后，将在视盘后面 3 mm 处测量视神经鞘的直径。 测量后涂抹的凝胶将用干净的餐巾擦掉。 ONSD 测量；双眼横向测量3次，取平均值并记录。 ONSD 测量将由经验丰富的麻醉师执行，仅在 ONSD 测量期间他才会被叫到手术室。

患者志愿者将接受标准手术程序，并以 45⁰ 特伦德伦堡位、气腹压力 12-13 mmHg 进行手术。 将CO 2 吹入和排气之间的时间记录为“气腹时间”。 低血压定义为收缩动脉压较基线降低 30%。 治疗时，先给予250 mL 0.9% NaCl快速输注。 如果没有反应，则静脉注射10毫克麻黄碱。 当出现心动过缓（心率<50次/分）时，静脉注射0.5mg阿托品。 从皮肤切开到手术结束的时间将被记录为“手术时间”。

七氟烷流量将在操作结束前 15 分钟终止。 患者志愿者将接受 100 mg 盐酸曲马多（Tradolex 100 mg/2 mL-Menta Pharma）静脉输注和 1 g 对乙酰氨基酚（Partemol 1 g/100 mL-VEM 药品）静脉输注。 操作结束时新鲜气体流量将增加至 8 L/min。 为了终止神经肌肉阻滞，将静脉注射 4 mg/kg sugammadex（Brimadeks 200 mg/2 mL-Polifarma）。 志愿者将在 TOFR 为 0.9 时拔管，并转移到术后恢复室 (PACU)。 麻醉诱导和拔管之间的时间将被记录为“麻醉时间”。