Wpływ manewru rekrutacji pęcherzyków płucnych na średnicę osłonki nerwu wzrokowego w histerektomii laparoskopowej

METODY I MATERIAŁY

Kryteria przyjęcia:

• Planowa całkowita histerektomia laparoskopowa w znieczuleniu ogólnym
• 18-65 lat
• AS I-II
• Do badania zostaną włączone ochotniczki ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≤35 kg/m2, posiadające pisemną świadomą zgodę

Kryteria wyłączenia:

• Przebyta operacja oka, choroba okulistyczna
• Poprzednia neurochirurgia
• Przejściowy atak niedokrwienny, inne choroby neurologiczne wpływające na oko lub mogące wpływać na ICP
• Poprzednia operacja płuc, odma opłucnowa
• Choroby płuc (rozedma płuc, zapalenie płuc, nowotwory złośliwe)
• Pacjenci, u których nastąpiła zmiana planu operacyjnego (operacja otwarta/skomplikowana) nie zostaną włączeni do badania

Podawanie znieczulenia:

Wszyscy ochotnicy, którzy wezmą udział w badaniu, zostaną poinformowani, uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda i zarejestrowane zostaną dane demograficzne. Po założeniu przedoperacyjnego przewodu dożylnego (IV) w dawce 20 G, rozpocznie się wlew zrównoważonego płynu krystaloidowego w szybkości 10 ml/kg/godzinę. Wszyscy ochotnicy zostaną poddani standardowemu monitorowaniu (EKG, częstość akcji serca, nieinwazyjne ciśnienie krwi, SPO2, temperatura) i monitorowaniu nerwowo-mięśniowemu (Pociąg czterech). Parametry te będą rejestrowane w odstępach 5-minutowych oraz jednocześnie z czasami pomiaru ONSD (T0-T5) aż do zakończenia operacji w obu grupach. Indukcja znieczulenia zostanie zapewniona standardowo za pomocą propofolu 2 mg/kg (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 mL – Polifarma) i 1 μg/kg fentanylu (Fentaver 0,5 mg/10 mL – Haver Farma) dożylnie. W celu zwiotczenia mięśni podaje się dożylnie rokuronium w dawce 0,6 mg/kg (Muscobloc 50 mg/5 ml-Polifarma). Kiedy odpowiedź ciągu czterech częstości (TOFR) wynosi zero, pacjent zostanie zaintubowany przez usta i tchawicę. (W czasie operacji, jeżeli zgodnie z TOFR będzie potrzebny lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, dodatkowo zostanie podany rokuronium dożylnie w dawce 0,1 mg/kg). Po intubacji nastąpi dekompresja żołądka poprzez założenie zgłębnika ustno-żołądkowego. Podtrzymanie znieczulenia będzie przeprowadzane przy przepływie świeżego gazu 0,5 l/min, objętości oddechowej 6-8 ml/kg, stężeniu tlenu przy poziomie tlenu wdechowego pomiędzy 40-45, sewofluran (Sevorane-AbbVie) o minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAK) 0,9-1,1 . Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona w trybie automatycznego przepływu objętościowego (V-AF) z ETCO2 w zakresie 35–45 mmHg.

Po intubacji ochotnicy zostaną podzieleni na 2 grupy zgodnie ze skomputeryzowanym schematem randomizacji przez anestezjologa niebiorącego udziału w badaniu. Podczas operacji obserwację ochotników i aplikację ARM będzie wykonywał ten sam anestezjolog, a pomiar ONSD – inny doświadczony anestezjolog.

Grupa I (ARM-): 5 cmH2O PEEP zostanie podane po intubacji do końca operacji

• Pierwszy pomiar ONSD zostanie wykonany 5 minut po intubacji, u pacjenta w pozycji leżącej (T0)
• Drugi pomiar ONSD zostanie wykonany 10 minut po intubacji, gdy pacjent będzie w pozycji leżącej. (T1)
• ONSD będzie mierzony po raz trzeci 5 minut po ustabilizowaniu się odmy otrzewnowej przy ciśnieniu 12–13 mmHg. (T2)
• Po 10 minutach pozycji Trendelenburga (45⁰) ONSD zostanie zmierzony po raz czwarty (T3).
• W pozycji Trendelenburga (45⁰) ONSD będzie mierzony po raz piąty po usunięciu macicy. (T4)
• Po przyjęciu pozycji leżącej przed ekstubacją i zakończeniu odmy otrzewnowej, ONSD będzie mierzony po raz szósty, zanim nastąpi odwrócenie działania blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. (T5)

Grupa II (ARM+): Po intubacji do końca operacji będzie podawane 5 cmH2O PEEP

• ONSD będzie mierzony 5 minut po intubacji, u pacjenta w pozycji leżącej. (T0)
• ARM zostanie zastosowany 10 minut po intubacji, a ONSD zostanie zmierzony po raz drugi po osiągnięciu ciśnienia szczytowego. (T1)
• ONSD będzie mierzony po raz trzeci 5 minut po ustabilizowaniu się odmy otrzewnowej przy ciśnieniu 12–13 mmHg. (T2)
• Po 10 minutach pozycji Trendelenburga (45⁰) ONSD zostanie zmierzony po raz czwarty (T3).
• Pozycja Trendelenburga (45⁰), po usunięciu macicy zostanie zastosowane ARM, a po osiągnięciu ciśnienia szczytowego zostanie wykonany pomiar ONSD po raz piąty. (T4)
• Po przyjęciu pozycji leżącej przed ekstubacją i zakończeniu odmy otrzewnowej, ONSD będzie mierzony po raz szósty, zanim nastąpi odwrócenie działania blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. (T5)

Aplikacja ARM:

Manewr rekrutacji pęcherzykowej (ARM) zostanie wykonany za pomocą aplikacji automatycznej rekrutacji dostępnej w urządzeniach anestezjologicznych. ARM będzie wykonywane poprzez stopniowe zwiększanie PEEP i ciśnienia plateau przy stałym ciśnieniu napędowym 12-15 cmH2O w wentylacji kontrolowanej ciśnieniem. PEEP zostanie zwiększony z 5 cmH2O do 20 cmH2O. Ciśnienie plateau zostanie zwiększone do 40 cmH2O i na tym poziomie zostanie wykonanych 10 oddechów. Po 10 kolejnych oddechach docelowy PEEP będzie stopniowo zmniejszany od 20 cmH2O i utrzymywany na stałym poziomie 5 cmH2O.

Pomiar ONSD:

ONSD pacjentów-ochotników objętych badaniem będzie mierzone metodą ultrasonograficzną; w sumie 6 razy (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), za każdym razem w obu oczach. Na zamkniętą górną powiekę nałożona zostanie rozpuszczalna w wodzie sterylna gruba warstwa żelu i delikatnie umieszczona zostanie liniowa sonda ultradźwiękowa 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo). Ostrożnie i bez nadmiernego nacisku wejście nerwu wzrokowego do gałki oczodołu zostanie zwizualizowane na monitorze w trybie 2D. Po ustaleniu optymalnego kontrastu pomiędzy pozagałkową echogeniczną tkanką tłuszczową a pionowym pasmem hipoechogenicznym, w odległości 3 mm za tarczą nerwu wzrokowego zostanie zmierzona średnica osłonki nerwu wzrokowego. Żel nałożony po pomiarze należy przetrzeć czystą serwetką. pomiary ONSD; pomiary poprzeczne obu oczu zostaną wykonane trzykrotnie, uśrednione i zapisane. Pomiary ONSD będą wykonywane przez doświadczonego anestezjologa, który będzie wzywany na salę operacyjną wyłącznie w trakcie pomiarów ONSD.

Ochotnicy-pacjenci zostaną poddani standardowej procedurze chirurgicznej i będą operowani w pozycji Trendelenburga 45⁰ przy ciśnieniu odmy otrzewnowej 12–13 mmHg. Czas pomiędzy wdmuchiwaniem CO2 a desuflacją będzie rejestrowany jako „czas odmy otrzewnowej”. Niedociśnienie definiuje się jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 30% w porównaniu do wartości wyjściowych. Podczas leczenia najpierw zostanie podany szybki wlew 250 ml 0,9% NaCl. Jeżeli nie uzyska się odpowiedzi, podaje się dożylnie 10 mg efedryny. W przypadku wystąpienia bradykardii (częstość akcji serca <50 uderzeń/min) podaje się dożylnie 0,5 mg atropiny. Czas od nacięcia skóry do zakończenia zabiegu chirurgicznego będzie rejestrowany jako „czas operacji”.

Przepływ sewofluranu zostanie przerwany na 15 minut przed zakończeniem operacji. Ochotnicy-pacjenci otrzymają dożylnie 100 mg tramadolu HCl (Tradolex 100 mg/2 ml-Menta Pharma) i 1 g paracetamolu (Partemol 1 g/ 100 ml - VEM farmaceutyki) dożylnie. Pod koniec operacji przepływ świeżego gazu zostanie zwiększony do 8 l/min. W celu zakończenia blokady nerwowo-mięśniowej podaje się dożylnie 4 mg/kg sugammadeksu (Brimadeks 200 mg/2 ml-Polifarma). Ochotnicy zostaną ekstubowani przy TOFR wynoszącym 0,9 i przeniesieni na oddział pooperacyjny (PACU). Czas pomiędzy wprowadzeniem znieczulenia a ekstubacją będzie rejestrowany jako „czas znieczulenia”.