Alveolaarisen rekrytointiliikkeen vaikutus näköhermon vaipan halkaisijaan laparoskooppisissa kohdunpoistoleikkauksissa

MENETELMÄT JA MATERIAALIT

Sisällyttämiskriteerit:

• Valinnainen täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto yleisanestesiassa
• 18-65 vuotta
• ASA I-II
• Naispuoliset vapaaehtoiset, joiden painoindeksi (BMI) on ≤35 kg/m2 kirjallisella suostumuksella, otetaan mukaan tutkimukseen

Poissulkemiskriteerit:

• Aiempi silmäleikkaus, silmäsairaus
• Edellinen neurokirurgia
• Ohimenevä iskeeminen kohtaus, muut neurologiset sairaudet, jotka vaikuttavat silmään tai jotka voivat vaikuttaa ICP:hen
• Edellinen keuhkoleikkaus, ilmarinta
• Keuhkosairaudet (emfyseema, keuhkokuume, pahanlaatuisuus)
• Potilaita, joiden leikkaussuunnitelma on muuttunut (avoin/komplisoitunut leikkaus), ei oteta mukaan tutkimukseen

Anestesian hallinto:

Kaikille tutkimukseen osallistuville vapaaehtoisille tiedotetaan, kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ja väestötiedot tallennetaan. Leikkausta edeltävän 20 G:n laskimonsisäisen (IV) linjan käyttöönoton jälkeen aloitetaan 10 ml/kg/tunti tasapainotettu kristalloidineste-infuusio. Kaikille vapaaehtoisille suoritetaan standardiseuranta (EKG, syke, ei-invasiivinen verenpaine, SPO2, lämpötila) ja hermo-lihasmittaus (neljän juna). Nämä parametrit tallennetaan 5 minuutin välein ja samanaikaisesti ONSD-mittausaikojen (T0-T5) kanssa toimenpiteen loppuun saakka molemmissa ryhmissä. Anestesian induktio annetaan 2 mg/kg propofolilla (Propofol-Pf 1%, 200 mg/20 ml- Polifarma) ja 1 μg/kg fentanyylillä (Fentaver 0,5 mg/10 ml-Haver Farma) IV vakiona. Lihasten rentouttamiseen annetaan 0,6 mg/kg rokuroniumia (Muscobloc 50 mg/5 ml-Polifarma) IV. Kun neljän taajuuden (TOFR) vaste on nolla, potilas intuboidaan orotrakeaalisesti. (Jos leikkauksen aikana tarvitaan neuromuskulaarista salpaajaa TOFR:n mukaan, annetaan lisäksi IV 0,1 mg/kg rokuroniumia.) Intuboinnin jälkeen mahalaukun dekompressio suoritetaan suumahaletkun avulla. Anestesian ylläpito suoritetaan 0,5 l/min tuorekaasuvirralla, hengityksen tilavuus 6-8 ml/kg, happipitoisuus sisäänhengityksen happitasolla 40-45, sevofluraanilla (Sevorane-AbbVie) minimialveolaarisella pitoisuudella (MAK) 0,9-1,1 . Mekaaninen ilmanvaihto suoritetaan Volume Auto Flow -tilassa (V-AF) ETCO2:lla välillä 35-45 mmHg.

Intuboinnin jälkeen anestesialääkäri, joka ei osallistu tutkimukseen, jakaa vapaaehtoiset kahteen ryhmään tietokoneistetun satunnaistusjärjestelmän mukaisesti. Leikkauksen aikana vapaaehtoisten seurannan ja ARM-sovelluksen suorittaa sama anestesialääkäri ja ONSD-mittauksen tekee toinen kokenut anestesialääkäri.

Ryhmä I (ARM-): 5 cmH2O PEEP:tä käytetään intuboinnin jälkeen leikkauksen loppuun asti

• Ensimmäinen ONSD-mittaus suoritetaan 5 minuuttia intuboinnin jälkeen potilaan ollessa makuuasennossa (T0)
• Toinen ONSD-mittaus suoritetaan 10 minuuttia intuboinnin jälkeen potilaan ollessa makuuasennossa. (T1)
• ONSD mitataan kolmannen kerran 5 minuuttia sen jälkeen, kun pneumoperitoneum on todettu 12-13 mmHg. (T2)
• 10 minuutin kohdalla Trendelenburgin asemasta (45⁰) ONSD mitataan neljännen kerran (T3).
• Trendelenburg-asennossa (45⁰) ONSD mitataan viidennen kerran kohdun poistamisen jälkeen. (T4)
• Kun makuuasennon ottaminen on otettu ennen ekstubaatiota ja pneumoperitoneumin lopettaminen, ONSD mitataan kuudennen kerran ennen kuin hermo-lihassalpaaja käännetään. (T5)

Ryhmä II (ARM+): Intuboinnin jälkeen käytetään 5 cmH2O PEEP:tä leikkauksen loppuun asti.

• ONSD mitataan 5 minuuttia intuboinnin jälkeen potilaan ollessa makuuasennossa. (T0)
• ARM asetetaan 10 minuuttia intuboinnin jälkeen, ja ONSD mitataan toisen kerran, kun huippupaine saavutetaan. (T1)
• ONSD mitataan kolmannen kerran 5 minuuttia sen jälkeen, kun pneumoperitoneum on todettu 12-13 mmHg. (T2)
• 10 minuutin kohdalla Trendelenburgin asemasta (45⁰) ONSD mitataan neljännen kerran (T3).
• Trendelenburg-asento (45⁰), ARM asetetaan kohdun poistamisen jälkeen ja ONSD mitataan viidennen kerran, kun huippupaine saavutetaan. (T4)
• Kun makuuasennon ottaminen on otettu ennen ekstubaatiota ja pneumoperitoneumin lopettaminen, ONSD mitataan kuudennen kerran ennen kuin hermo-lihassalpaaja käännetään. (T5)

ARM-sovellus:

Alveolaarinen rekrytointioperaatio (ARM) suoritetaan anestesialaitteiden automaattisella rekrytointisovelluksella. ARM suoritetaan nostamalla asteittain PEEP- ja tasapainetta vakioajopaineella 12-15 cmH2O paineohjatussa ilmanvaihdossa. PEEP nostetaan 5 cmH2O:sta 20 cmH2O:hen. Tasannepaine nostetaan 40 cmH2O:iin ja tällä tasolla suoritetaan 10 hengitystä. 10 peräkkäisen hengityksen jälkeen tavoite-PEEP lasketaan asteittain arvosta 20 cmH2O ja pidetään vakiona 5 cmH2O:ssa.

ONSD-mittaus:

Tutkimukseen osallistuvien vapaaehtoisten potilaiden ONSD mitataan ultraäänimenetelmällä; yhteensä 6 kertaa (T0, T1, T2, T3, T3, T4, T5), joka kerta molemmissa silmissä. Vesiliukoinen steriili paksu geelikerros levitetään suljetulle yläluomelle ja lineaarinen 10-5 MHz (Sonosite M-Turbo) ultraäänianturi asetetaan varovasti. Varovasti ja ilman liiallista painetta, näköhermon sisääntulo kiertoradan maapallolle visualisoidaan näytöllä 2D-tilassa. Kun optimaalinen kontrasti retrobulbaarisen ekogeenisen rasvakudoksen ja pystysuoran hypoekogeenisen nauhan välillä on löydetty, näköhermon vaipan halkaisija mitataan 3 mm näkölevyn takaa. Mittauksen jälkeen levitetty geeli pyyhitään pois puhtaalla lautasliinalla. ONSD-mittaukset; Molempien silmien poikittaismittaukset tehdään kolme kertaa, keskiarvo lasketaan ja kirjataan. ONSD-mittaukset suorittaa kokenut anestesialääkäri, joka kutsutaan leikkaussaliin vain ONSD-mittausten ajaksi.

Potilaiden vapaaehtoisille tehdään tavallinen kirurginen toimenpide, ja heidät leikataan 45⁰ trendelenburg-asennossa pneumoperitoneumin paineella 12-13 mmHg. CO2:n sisäänpuhalluksen ja desufflaation välinen aika kirjataan "pneumoperitoneumiajaksi". Hypotensio määritellään systolisen valtimopaineen laskuksi 30 % lähtötasoon verrattuna. Hoidossa annetaan ensin 250 ml 0,9 % NaCl nopeaa infuusiota. Jos vastetta ei saada, 10 mg efedriiniä annetaan IV. Bradykardian ilmaantuessa (syke <50 lyöntiä/min), annetaan 0,5 mg atropiinia IV. Aika ihon viillosta kirurgisen toimenpiteen loppuun kirjataan "toimintaajaksi".

Sevofluraanin virtaus lopetetaan 15 minuuttia ennen toimenpiteen päättymistä. Vapaaehtoiset potilaat saavat 100 mg tramadoli-HCl:a (Tradolex 100 mg/2 ml-Menta Pharma) IV ja 1 g parasetamolia (Partemol 1 g/100 ml-VEM-lääkkeet) IV-infuusiona. Tuorekaasuvirtaus nostetaan 8 l/min toimenpiteen lopussa. Neuromuskulaarisen salpauksen lopettamiseksi annetaan 4 mg/kg sugammadeksia (Brimadeks 200 mg/2 ml-Polifarma) IV. Vapaaehtoiset ekstuboidaan TOFR:llä 0,9 ja siirretään postoperatiiviseen toipumisyksikköön (PACU). Anestesian induktion ja ekstuboinnin välinen aika kirjataan "anestesian ajaksi".