重度の左右先天性横隔膜ヘルニアに対する胎児鏡視下管腔内気管閉塞術

FETOは、ウィスコンシン大学医学部公衆衛生学部外科のUW Health胎児診断治療センターの一環としてUPH-MeriterとAFCHで実施されている非盲検、非ランダム化の2群実施可能性および有効性研究です。

潜在的な対象者は、UW Health 胎児診断治療センターと周産期ケアのためのメリターセンターと連携して、CDH に関する患者の標準治療出生前評価から特定されます。これには以下が含まれます。

• 子宮頸部の長さ、在胎週数、生体測定、肝ヘルニア、肝血管構造、超音波肺容積、羊水レベル、膜の状態、LHR 計算などの記録を含む、包括的な産科超音波検査。
• 心臓の構造的異常を評価するための胎児心エコー検査
• 胎児 MRI (妊娠 24 ～ 26 週) で胎児肝ヘルニアを確認し、TFLV および O/E TFLV を計算します。
• 人口統計、身体検査、バイタルサイン、身長と体重を含む母親の病歴
• 羊水穿刺によるマイクロアレイおよび核型を含む臨床検査
• 併用薬の見直し
• ソーシャルワーカーおよび/または健康心理学者による心理社会的評価。

適格性の審査とインフォームド・コンセントのプロセス

研究主任と研究チームのメンバーは、適格な患者とともにインフォームド・コンセント文書を検討します。 これには次のものが含まれます。

• 研究の理論的根拠と計画の説明、および介入の実験的性質の明確な説明
• 手順の詳細な説明と説明
• 包含/除外基準の見直し
• 家族のサポートと潜在的な交絡的な社会問題を特定するための心理社会的評価
• CDH の説明、出生前および新生児の発育、一般的に期待される転帰および管理オプションを含む患者教育
• FETO介入の客観的なリスク、利点、代替案をすべてレビューする
• 質問を検討し、研究手順と要件に対する患者の理解度を評価します。

研究手順

• 麻酔担当者と産科スタッフによる手術の許可
• 紹介医師から入手できない場合は、HIV、B 型肝炎、C 型肝炎の検査
• 母体と胎児の主題の専門家からなる 3 人からなるパネルと、主任研究者が登録監視委員会として機能し、すべての包含/除外ソース文書をレビューし、FETO 手順の開始前に被験者の登録を承認します。

介入フェーズ

研究手順段階には、FETO 手術 (バルーン留置)、術後の毎週または隔週のモニタリング、およびバルーンの除去が含まれます。

FETO手術 - 研究

• 体重、臨床検査、薬の見直しなどの身体検査
• O/E LHR が 30% 未満の場合、FETO は妊娠 270 ～ 296 週に完了します。左側の場合、R側CDHのO/E LHRが45％未満の場合は妊娠270〜296週で完了します。
• この手術は超音波ガイド下で全身麻酔および局所麻酔を行い、妊娠期間中は​​ニフェジピンと膣プロゲステロン坐剤を使用した予防的子宮収縮抑制剤を使用し、標準的な母体胎児医学プロトコールに従って必要に応じて他の子宮収縮抑制剤を追加する可能性もあります。 。 胎児の鎮痛と固定化には、フェンタニル、アトロピン、ロクロニウムが使用されます。
• 10 Fr トロカール、3.0 mm シース内の 1.3 mm 胎児鏡 (Karl Storz、Tuttlingen、ドイツ)、および取り外し可能なバルーン閉塞システム (BALTACCI-BDPE、Balt、Montmorency、フランス) システムが使用されます。
• ニフェジピンによる子宮収縮抑制。子宮収縮抑制には 6 時間ごとに 20 mg、妊娠期間中は​​毎晩 100 mg の膣プロゲステロン坐剤を投与。これは、UW Health 胎児診断治療センターの他の胎児鏡手術の術後ワークフローに従って行われます。 画期的な収縮は、母体胎児医学ガイドラインに従って、インドメタシンと IV 硫酸マグネシウムで治療されます。 被験者は、妊娠期間中膣プロゲステロン坐剤に加えて、経口ニフェジピン、6時間ごとに10～20mgを経口投与することで突発性収縮に対する子宮収縮抑制が成功した後、退院することができる。
• 超音波検査による肺容積と O/E LHR の連続測定とバルーンの位置の評価は、手術後 24 ～ 48 時間で開始され、超音波評価によるバルーン除去まで妊娠期間中継続されます。
• 予想される入院経過は 24 ～ 48 時間です。ただし、対象者が合併症や早産のために入院する可能性があります。 その後、被験者はマディソンのドナルド・マクドナルド・ハウスの近くの宿泊施設に退院します。
• 対象者とサポート者は、バルーンの取り外しに備えて UPH-Meriter から 30 分以内に滞在する必要があります。
• 被験者は退院後最初の 2 週間は修正床上安静をとりますが、子宮が静止している場合はその後は中程度の活動に段階的に移行することが許可されます。
• 起こり得る有害事象/重篤な有害事象を評価します。

毎週の健康診断（バルーン挿入から取り出し・配送まで）

標準的なケア手順:

• 臨床検査（臨床的に必要な場合）
• 生物物理学的プロファイルは、32 週目から毎週実行されます。
• 体重を含む身体検査、薬の見直し

• バルーン挿入後出産まで毎週胎児超音波検査

  • バルーン留置後に毎週行われる超音波検査は、妊娠の術後の状態をモニタリングする目的で行われるスキャンで構成されます。 これには、胎児心拍数、羊水レベルの観察、絨毛膜羊膜分離の除外、膜破裂の兆候、適切なバルーン留置、O/E LHR などのバルーン留置に対する反応、生物物理学的プロファイルなどの胎児監視が含まれます。

研究手順:

• 起こり得る有害事象/重篤な有害事象の評価

32週0日から34週6日までの術前バルーン除去 - 研究

• 医療記録の履歴とレビュー
• 体重、臨床検査、薬の見直しなどの身体検査
• 血圧、体温、体重などのバイタルサイン
• 超音波 - 超音波検査による肺容積と O/E LHR の測定、羊水レベルと膜の状態の測定
• 胎児 MRI は、計画されたバルーン除去の週 (通常は留置後 5 週間) に TFLV および O/E TFLV を評価するために実行されます。
• 胎児心エコー検査
• 麻酔医と産科スタッフによる手術の許可。 緊急出産の可能性に備えて、局所麻酔（脊髄または硬膜外）を行います。
• 母体のコルチコステロイドはバルーン閉塞を除去する48時間前に投与されます。
• 子宮収縮抑制術を投与 - ニフェジピン 20 mg を術前に投与し、その後 6 時間ごとに 48 時間投与。 画期的な収縮は、母体と胎児の医学的プロトコルに従って、ニフェジピン、インドメタシン、または硫酸マグネシウムの IV の増量で治療されます。
• 起こり得る有害事象/重篤な有害事象を評価する

4.2.4 バルーンの除去 - 研究

バルーン閉塞の胎児鏡による除去は、妊娠 34 週 0 日から 34 週 6 日までに行われます。

バルーン移植の最長期間は、270 週目に留置し、34 週目に抜去する場合、7 週間です。 妊娠後期に配置されたバルーン、または早期に選択的または緊急に取り外されたバルーンの場合、期間はより短くなります。

• 術前超音波検査、手術当日の朝（標準治療（SOC））
• 手順 - 20 ゲージの針を使用して、米国のガイド下で母親の腹部に経皮針穿刺を試みました。
• 手順 - 針吸引が失敗した場合、胎児鏡によるバルーンの除去
• 起こり得る有害事象/重篤な有害事象の評価。

配達

出産予定日は39週前後となります。 AFCH での帝王切開または AFCH (ECMO が容易に利用でき、レベル IV の NICU) で分娩誘発が行われます。

標準的なケア手順:

• 出産時、34週未満の出産時、またはFETO放出後7日以内に赤ちゃんが生まれた場合にバルーンが取り外された場合には、界面活性剤が投与されます。
• 配達
• 標準的な産後ケア
• バルーンを除去する前の早産の場合、妊婦は子宮収縮抑制のために入院し、母体のコルチコステロイドを投与し、妊娠の維持を試みます。
• 臨床検査
• 薬の見直し
• バルーン除去前の切迫早産で制御できない早産の場合、母体に安全であれば、AFCH の子宮外分娩療法 (EXIT) による分娩が行われる場合があります。 UPH-Meriter から AFCH への搬送（救急車で 6 分間）が時間の都合上不可能な場合は、UPH-Meriter で緊急脱出が行われ、搬送 ECMO チームが待機するよう呼び出されます。 他の原因による気道閉塞のある胎児に対する標準的な実践として使用される緊急 EXIT アルゴリズムが開始されました。
• 切迫早産または母体の兆候があり、EXIT を実行できない場合、バルーン除去前に帝王切開による分娩が実行され、その後すぐに気管支鏡検査が行われ、気道の確保が行われる場合があります。

研究手順:

• 起こり得る有害事象/重篤な有害事象の評価。

バルーンを適切に取り外すには

1. 内視鏡が膨張したバルーンに接触しているとき、人は実際にバルーンを通して覗いている可能性があるため、開存している気道を覗いているという（誤った）印象を受ける可能性があります。 粘膜が平らになったり、気管が伸びたりするなど、そうではないことを示す兆候があります。 また、内視鏡を引き抜くと、バルーンの輪郭と尾部がすぐにわかります。
2. リアルタイムビデオ内視鏡​​検査を使用することをお勧めします。 これにより、より快適な視覚化が可能になり、チーム全体が手順を監視し、オペレーターと対話することができます。 医療記録に含めるための文書化（撮影）も可能です。
3. 目的に応じて設計された器具がいくつかありますが、バルーンの回収に挿入フェトスコープを使用することもできます。 最も使い慣れた楽器を使用するのが賢明かもしれません。 しかし、私たちが説明したこれらの目的に設計された器具はすべて、水の灌漑を可能にするため、破片を除去し、気道の状態を判断することができます。
4. トレーニングや再トレーニングに使用できる忠実度の高いトレーニング モデルもあります。
5. 胎盤循環上のバルーンを取り外し、胎児仮死がなければ、気道を確立するプロセス全体を常に制御することができます。 時間をかけてバルーンを取り外し（または、破片がすべて穴が開いている場合）、吸引して気道を確保し、挿管し、コードを付けたまま換気を開始することをお勧めします。 気道が開いていて機能しているという陽性の兆候（胸部の可動域や酸素化の兆候を含む）がある場合にのみ、臍帯をクランプする必要があります。

フォローアップ段階

経過観察段階は、出生から生後36か月まで実施されます。 新生児科と小児外科の蘇生チームが出産に立ち会います。 産後ケアには標準プロトコルが利用されます。

標準治療手順が実施された場合、その結果は調査研究に使用され、出生時、6か月、12か月、24か月、36か月（±1か月）の時点で収集されます。 EMR から抽出されたデータには次のものが含まれる場合があります。

• ECMOの使用（種類、タイミング、期間、離脱能力）
• 肺血管抵抗の正常化。 NICUおよびPICUのガイドラインに従った肺血管拡張薬（吸入一酸化窒素、シルデナフィルなど）の使用。
• 気管軟化症の有無を記録するための最初の退院前の気管支鏡検査（症状に基づいてのみ実施）。
• 脳画像診断 - 頭部 MRI
• 聴覚検査
• 肺機能検査 (PFT)
• 胸部レントゲン写真
• 身体検査と暫定病歴
• 心エコー検査による評価