Føtoskopisk endoluminal trakealokklusion for svær venstre og højre medfødt diafragmabrok

FETO er en ikke-blindet ikke-randomiseret to-arms gennemførligheds- og effektivitetsundersøgelse, der udføres på UPH-Meriter og AFCH som en del af UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center, Department of Surgery, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health.

Potentielle forsøgspersoner vil blive identificeret fra patientens prænatale prænatale evaluering for CDH på UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center i samarbejde med Meriter Center for Perinatal Care, som omfatter følgende:

• Omfattende obstetrisk ultralydsundersøgelse inklusive dokumentation af cervikal længde, gestationsalder, biometri, leverprolaps, leverkar, sonografisk lungevolumen, fostervandsniveau, membranstatus og LHR-beregning.
• Føtal ekkokardiografi for at evaluere for strukturelle hjerteanomalier
• Føtal MR (24 - 26 ugers graviditet) for at bekræfte føtal leverprolaps, beregne TFLV og O/E TFLV.
• Moderens historie inklusive demografi, fysisk undersøgelse, vitale tegn, højde og vægt
• Laboratorieundersøgelser, herunder mikroarray og karyotype via fostervandsprøver
• Gennemgang af samtidig medicin
• Psykosocial evaluering med socialrådgiver og/eller sundhedspsykolog.

Berettigelsesgennemgang og informeret samtykkeproces

Principal investigator og medlem af undersøgelsesteamet vil gennemgå dokumentet om informeret samtykke med kvalificerede patienter. Dette inkluderer følgende:

• Beskrivelse af undersøgelsens begrundelse og design samt eksplicit beskrivelse af interventionens eksperimentelle karakter
• Beskrivelse og detaljeret forklaring af procedurerne
• Gennemgang af inklusions-/eksklusionskriterier
• Psykosocial evaluering for at identificere familiestøtte og mulige forvirrende sociale problemer
• Patientuddannelse, herunder: CDH-beskrivelse, prænatal og neonatal udvikling, generelle forventede resultater og håndteringsmuligheder
• Gennemgå alle objektive risici, fordele og alternativer ved FETO-intervention
• Gennemgang af spørgsmål og vurdering af patientens forståelse af undersøgelsesprocedurer og krav.

Forskningsprocedurer

• Klarering til operation af anæstesi og det obstetriske personale
• Test for HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, hvis det ikke er muligt at få det fra henvisende læge
• Et panel bestående af tre personer bestående af eksperter i moder-føtale emner, sammen med den primære efterforsker, vil fungere som et tilsynsudvalg for tilmelding og gennemgå al inklusions-/eksklusionskildedokumentation og give godkendelse til emnetilmelding inden påbegyndelse af FETO-proceduren.

Interventionsfase

Undersøgelsesprocedurefasen inkluderer FETO-operation (placering af balloner), ugentlig eller anden uge overvågning efter operation og ballonfjernelse.

FETO Kirurgi - Forskning

• Fysisk undersøgelse inklusive vægt, laboratorieundersøgelser, gennemgang af medicin
• FETO vil blive afsluttet ved 270 - 296 svangerskabsuger for dem med en O/E LHR på <30 %; for venstresidet og afsluttet ved 270 til 296 ugers graviditet for dem med en O/E LHR på <45 % i R-sidet CDH.
• Proceduren vil blive afsluttet under ultralydsvejledning sammen med generel og lokal anæstesi og profylaktisk tokolyse ved hjælp af nifedipin og vaginalt progesteronstikpille under graviditetens varighed såvel som potentiel tilføjelse af andre tokolytika efter behov i henhold til standard protokoller for moder-føtal medicin . Føtal analgesi og immobilisering vil bestå af fentanyl, atropin og rocuronium.
• En 10 Fr trokar, 1,3 mm fetoskop inden for en 3,0 mm kappe (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) og et aftageligt ballonokklusionssystem (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Frankrig) vil blive brugt.
• Tokolyse med nifedipin, 20 mg hver 6. time til tokolyse samt 100 mg vaginalt progesteronstikpille om natten i hele graviditeten, ifølge UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center postoperative arbejdsgang for andre føtoskopiske procedurer. Gennembrudssammentrækninger behandlet med Indomethacin og IV Magnesiumsulfat i henhold til retningslinier for moder-føtal medicin. Forsøgspersoner kan udskrives efter vellykket tokolyse til gennembrudskontraktioner på oral nifedipin, 10-20 mg oralt hver 6. time ud over vaginalt progesteronstikpille i hele graviditeten.
• Seriemålinger af sonografisk lungevolumen og O/E LHR og evaluering for ballonplacering vil begynde 24-48 timer efter operationen og fortsætte gennem hele graviditeten ved ultralydsevaluering indtil ballonfjernelse.
• Det forventede hospitalsforløb er 24-48 timer; det er dog muligt, at forsøgspersonen bliver indlagt på grund af komplikationer eller for tidlig fødsel. Emnet vil derefter blive udskrevet til en nærliggende bolig på Ronald McDonald House of Madison.
• Forsøgspersonen og støttepersonen skal opholde sig inden for 30 minutter efter UPH-Meriter i forventning om ballonfjernelse.
• Forsøgspersonerne vil være på modificeret sengeleje i de første 2 uger efter udskrivelsen, men får efterfølgende lov til at opgradere til moderat aktivitet, hvis livmoderen er i ro.
• Vurder for mulige uønskede hændelser/alvorlige hændelser.

Ugentlig kontrol (ballonindsættelse til fjernelse/levering)

Standardplejeprocedurer:

• Laboratorieprøver (hvis klinisk indiceret)
• Biofysiske profiler vil blive udført ugentligt begyndende ved 32 uger
• Fysisk undersøgelse, herunder vægt, gennemgang af medicin

• Foster ultralyd ugentligt efter ballonindsættelse indtil fødslen

  • Ultralyd udført ugentligt efter ballonplacering vil bestå af scanninger udført med det formål at overvåge graviditetens status efter proceduren. Dette inkluderer observation af føtal hjertefrekvens, fostervandsniveauer, udelukkelse af chorioamniotisk membranseparation, tegn på brud på membraner, korrekt ballonplacering, respons på ballonplacering, såsom O/E LHR, og fosterovervågning, såsom Biophysical Profile.

Forskningsprocedurer:

• Vurdering af mulige uønskede hændelser/alvorlige hændelser

Ballonfjernelse før operation mellem 32 uger 0 dage og 34 uger 6 dage- Forskning

• Sygejournal og gennemgang
• Fysisk undersøgelse inklusive vægt, laboratorieundersøgelser, gennemgang af medicin
• Vitale tegn, herunder blodtryk, temperatur, vægt
• Ultralyd - målinger af sonografisk lungevolumen & O/E LHR, målinger af fostervandsniveau og membranstatus
• Føtal MR vil blive udført for at evaluere TFLV og O/E TFLV ugen for planlagt ballonfjernelse (typisk 5 uger efter anbringelse)
• Fosterets ekkokardiogram
• Klarering til operation af anæstesi og det obstetriske personale. Regional anæstesi (spinal eller epidural) som forberedelse til mulig emergent levering.
• Maternelle kortikosteroider vil blive administreret 48 timer før fjernelse af ballonokklusion
• Tokolyse administreret - nifedipin 20 mg præoperativt og derefter hver 6. time i 48 timer. Gennembrudssammentrækninger behandlet med øget dosis af nifedipin, indomethacin eller IV magnesiumsulfat i henhold til moder-føtal medicin protokoller.
• Vurder for mulige uønskede hændelser/alvorlige uønskede hændelser

4.2.4 Fjernelse af ballon - Forskning

Føtoskopisk fjernelse af ballonokklusionen vil blive udført ved 34 uger 0 dage til 34 uger 6 dages graviditet.

Den maksimale varighed af ballonimplantation, hvis den placeres ved 270 uger og fjernes i den 34. uge, er 7 uger. For de balloner, der placeres senere i graviditeten eller fjernes tidligere elektivt eller akut, vil varigheden være kortere.

• Præoperativ ultralyd, procedurens morgen (standardbehandling, (SOC))
• Procedure - forsøgt amerikansk styret perkutan nålepunktur gennem moderens abdomen ved hjælp af en 20-gauge nål
• Procedure - hvis nålespiration mislykkes, føtoskopisk fjernelse af ballon
• Vurdering for mulige uønskede hændelser/alvorlige hændelser.

Levering

Planlagt levering vil ske omkring 39 uger. Der vil blive udført kejsersnit på AFCH eller induktion af fødsel på AFCH (hvor ECMO er let tilgængelig og niveau IV NICU).

Standardplejeprocedurer:

• Overfladeaktivt stof vil blive indgivet, hvis ballonen fjernes på tidspunktet for fødslen, ved fødslen mindre end 34 uger, eller hvis barnet er født mindre end 7 dage efter FETO-frigivelsen.
• Levering
• Standard postnatal pleje
• Ved præmature veer, før ballonen er fjernet, vil den gravide blive indlagt til tokolyse, moderkortikosteroider og forsøg på at opretholde graviditeten.
• Laboratorieundersøgelser
• Gennemgang af medicin
• Ved for tidlig fødsel, før ballonen er blevet fjernet, som ikke kan kontrolleres ved tokolyse, kan levering udføres med Ex Utero Intrapartum Therapy (EXIT) på AFCH, hvis det er moder sikkert. Hvis tiden ikke tillader transport fra UPH-Meriter til AFCH (6 minutters ambulancetur), vil der blive udført en akut EXIT ved UPH-Meriter, og transport ECMO-teamet vil blive kaldt til at være på standby. Emergent EXIT-algoritmer, der anvendes som standardpraksis for fostre med blokerede luftveje af andre årsager.
• Ved akut præmature fødsel eller moderindikationer, hvor EXIT ikke kan udføres, og før ballonfjernelse, kan levering med kejsersnit udføres efterfulgt af øjeblikkelig bronkoskopi og etablering af luftveje.

Forskningsprocedurer:

• Vurdering for mulige uønskede hændelser/alvorlige hændelser.

Sikring af korrekt ballonfjernelse

1. Når et endoskop er i kontakt med en oppustet ballon, kan man faktisk se gennem ballonen, og dermed have det (falske) indtryk, at man kigger i en åben luftvej. Noget tyder på, at det ikke er tilfældet, såsom udfladning af slimhinden og strækning af luftrøret. Også når endoskopet trækkes ud, bliver ballonens kontur og hale med det samme tydelige.
2. At arbejde med videoendoskopi i realtid virker anbefalelsesværdigt. Det giver mere komfortabel visualisering, og hele teamet kan overvåge proceduren og interagere med operatøren. Det giver også mulighed for dokumentation (filmoptagelse) til optagelse i journalen.
3. Der er adskillige specialdesignede instrumenter til rådighed, men også indsættelsesfetoskopet kan bruges til at hente balloner. Det kan være klogt at bruge de instrumenter, man er mest bekendt med. Men alle disse specialdesignede instrumenter, vi beskrev, tillader vanding, så man kan rydde snavs og bedømme status for luftvejene
4. Der er også en high-fidelity træningsmodel, som kan bruges til træning og genoptræning.
5. Når man fjerner ballonen på placentakredsløbet, og der ikke er fosterbesvær, har man al tid til at kontrollere hele processen med etablering af luftveje. Det anbefales at tage sig tid til at fjerne ballonen (eller hvis den er punkteret alle fragmenter), suge og rense luftvejene, intubere og starte ventilation, mens den stadig er på ledningen. Kun ved positive tegn på åbne og funktionelle luftveje (inklusive udsving i brystet og iltningstegn) bør snoren klemmes.

Opfølgningsfase

Opfølgningsfasen vil blive gennemført fra fødslen til 36 måneders alderen. Et genoplivningsteam fra neonatologi og pædiatrisk kirurgi vil være til stede ved fødslen. En standardprotokol vil blive brugt til postnatal pleje.

Resultaterne af standardbehandlingsprocedurer, hvis de udføres, vil blive brugt til forskningsstudiet og vil blive indsamlet på tidspunktet for fødslen, 6 måneder, 12 måneder, 24 måneder og 36 måneder (± 1 måned). Udtrukne data fra EMR kan omfatte følgende:

• Brug af ECMO (type, timing, varighed, evne til at fravænne)
• Normalisering af pulmonal vaskulær modstand. Anvendelse af pulmonale vasodilatorer (f.eks. inhaleret nitrogenoxid, sildenafil) i henhold til retningslinjer for NICU og PICU.
• Bronkoskopi før indledende udskrivelse for at dokumentere tilstedeværelse eller fravær af tracheomalaci (kun udført på symptomatisk basis).
• Hjernebilleddannelse - Hoved MR
• Audiologisk undersøgelse
• Lungefunktionstest (PFT)
• Røntgenbillede af thorax
• Fysisk undersøgelse og midlertidig sygehistorie
• Ekkokardiografiske vurderinger