Occlusione tracheale endoluminale fetoscopica per ernia diaframmatica congenita grave sinistra e destra

FETO è uno studio di fattibilità ed efficacia a due bracci in cieco, non randomizzato, condotto presso UPH-Meriter e AFCH come parte del Centro di diagnosi e trattamento fetale dell'UW Health, Dipartimento di chirurgia, Scuola di medicina e sanità pubblica dell'Università del Wisconsin.

I potenziali soggetti saranno identificati dalla valutazione prenatale standard di cura del paziente per CDH presso l'UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center in collaborazione con il Meriter Center for Perinatal Care, che include quanto segue:

• Esame ecografico ostetrico completo che comprende la documentazione della lunghezza cervicale, dell'età gestazionale, della biometria, dell'ernia epatica, della vascolarizzazione epatica, del volume polmonare ecografico, del livello del liquido amniotico, dello stato della membrana e del calcolo dell'LHR.
• Ecocardiografia fetale per valutare anomalie cardiache strutturali
• MRI fetale (24-26 settimane di gestazione) per confermare l'ernia epatica fetale, calcolare TFLV e O/E TFLV.
• Anamnesi materna inclusi dati demografici, esame fisico, segni vitali, altezza e peso
• Esami di laboratorio, inclusi microarray e cariotipo tramite amniocentesi
• Revisione dei farmaci concomitanti
• Valutazione psicosociale con un assistente sociale e/o uno psicologo della salute.

Revisione dell'idoneità e processo di consenso informato

Il ricercatore principale e il membro del team di studio esamineranno il documento di consenso informato con i pazienti idonei. Ciò include quanto segue:

• Descrizione della logica e della progettazione dello studio nonché descrizione esplicita della natura sperimentale dell'intervento
• Descrizione e spiegazione dettagliata delle procedure
• Revisione dei criteri di inclusione/esclusione
• Valutazione psicosociale per identificare il sostegno familiare e possibili problemi sociali confondenti
• Educazione del paziente comprendente: descrizione della CDH, sviluppo prenatale e neonatale, risultati generali attesi e opzioni di gestione
• Esaminare tutti i rischi oggettivi, i benefici e le alternative dell'intervento FETO
• Revisione delle domande e valutazione della comprensione del paziente delle procedure e dei requisiti dello studio.

Procedure di ricerca

• Autorizzazione all'intervento chirurgico da parte del personale anestesista e ostetrico
• Test per HIV, epatite B, epatite C, se non ottenibili dal medico curante
• Un gruppo di tre persone di esperti in materia materno-fetale, insieme al ricercatore principale, fungerà da comitato di supervisione dell'iscrizione ed esaminerà tutta la documentazione relativa alle fonti di inclusione/esclusione e fornirà l'approvazione per l'iscrizione dei soggetti prima dell'inizio della procedura FETO.

Fase di intervento

La fase della procedura di studio comprende l'intervento chirurgico FETO (posizionamento del palloncino), il monitoraggio settimanale o bisettimanale dopo l'intervento chirurgico e la rimozione del palloncino.

Chirurgia FETO - Ricerca

• Esame fisico compreso peso, test di laboratorio, revisione dei farmaci
• La FETO sarà completata a 270-296 settimane di gestazione per i soggetti con un O/E LHR <30%; per il lato sinistro e completata tra 270 e 296 settimane di gestazione per quelli con un LHR O/E <45% in CDH del lato R.
• La procedura sarà completata sotto guida ecografica insieme ad anestesia generale e locale e tocolisi profilattica utilizzando nifedipina e supposte vaginali di progesterone per tutta la durata della gravidanza, nonché potenziale aggiunta di altri tocolitici in base alle necessità secondo i protocolli standard di medicina materno-fetale . L'analgesia e l'immobilizzazione fetale consisteranno in fentanil, atropina e rocuronio.
• Verranno utilizzati un trequarti da 10 Fr, un fetoscopio da 1,3 mm all'interno di una guaina da 3,0 mm (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) e un sistema di occlusione con palloncino staccabile (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Francia).
• Tocolisi con nifedipina, 20 mg ogni 6 ore per la tocolisi e 100 mg di supposta vaginale di progesterone ogni notte per tutta la durata della gravidanza, secondo il flusso di lavoro postoperatorio dell'UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center per altre procedure fetoscopiche. Contrazioni rivoluzionarie trattate con indometacina e solfato di magnesio IV, secondo le linee guida di medicina materno-fetale. I soggetti possono essere dimessi dopo la tocolisi riuscita per contrazioni intense con nifedipina orale, 10-20 mg per via orale ogni 6 ore in aggiunta a una supposta di progesterone vaginale per tutta la durata della gravidanza.
• Le misurazioni seriali del volume polmonare ecografico e dell'LHR O/E e la valutazione della posizione del palloncino inizieranno 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico e continueranno per tutta la gravidanza mediante valutazione ecografica fino alla rimozione del palloncino.
• Il decorso ospedaliero previsto è di 24-48 ore; tuttavia è possibile che il soggetto venga ricoverato in ospedale per complicazioni o travaglio pretermine. Il soggetto verrà poi dimesso presso una struttura vicina alla Ronald McDonald House di Madison.
• Il soggetto e la persona di supporto dovranno risiedere entro 30 minuti dall'UPH-Meriter in previsione della rimozione del palloncino.
• I soggetti saranno sottoposti a riposo a letto modificato per le prime 2 settimane dopo la dimissione, ma successivamente potranno passare ad un'attività moderata se l'utero è quiescente.
• Valutare possibili eventi avversi/eventi avversi gravi.

Controlli settimanali (dall'inserimento del palloncino alla rimozione/consegna)

Procedure standard di cura:

• Esami di laboratorio (se clinicamente indicato)
• I profili biofisici verranno eseguiti settimanalmente a partire dalla 32a settimana
• Esame fisico, incluso peso, revisione dei farmaci

• Ecografie fetali settimanali dopo l'inserimento del palloncino fino al parto

  • Gli ultrasuoni eseguiti settimanalmente dopo il posizionamento del palloncino consisteranno in scansioni eseguite allo scopo di monitorare lo stato post-procedura della gravidanza. Ciò include l'osservazione della frequenza cardiaca fetale, i livelli del liquido amniotico, l'esclusione della separazione della membrana corioamniotica, i segni di rottura delle membrane, il corretto posizionamento del palloncino, la risposta al posizionamento del palloncino, come O/E LHR, e la sorveglianza fetale, come il profilo biofisico.

Procedure di ricerca:

• Valutazione dei possibili eventi avversi/eventi avversi gravi

Rimozione preoperatoria del palloncino tra 32 settimane 0 giorni e 34 settimane 6 giorni - Ricerca

• Anamnesi e revisione della cartella clinica
• Esame fisico compreso peso, test di laboratorio, revisione dei farmaci
• Segni vitali, tra cui pressione sanguigna, temperatura, peso
• Ultrasuoni: misurazioni del volume polmonare ecografico e dell'LHR O/E, misurazioni del livello del liquido amniotico e dello stato della membrana
• Verrà eseguita una risonanza magnetica fetale per valutare il TFLV e il TFLV O/E la settimana della rimozione pianificata del palloncino (in genere 5 settimane dopo il posizionamento)
• Ecocardiogramma fetale
• Autorizzazione all'intervento chirurgico da parte del personale anestesista e ostetrico. Anestesia regionale (spinale o epidurale) in preparazione a un possibile parto urgente.
• I corticosteroidi materni verranno somministrati 48 ore prima della rimozione dell'occlusione del palloncino
• Tocolisi somministrata: nifedipina 20 mg prima dell'intervento e poi ogni 6 ore per 48 ore. Contrazioni rivoluzionarie trattate con una dose maggiore di nifedipina, indometacina o solfato di magnesio IV, secondo i protocolli di medicina materno-fetale.
• Valutare possibili eventi avversi/eventi avversi gravi

4.2.4 Rimozione del palloncino - Ricerca

La rimozione fetoscopica dell'occlusione del palloncino verrà eseguita da 34 settimane 0 giorni a 34 settimane 6 giorni di gestazione.

La durata massima dell'impianto del palloncino, se posizionato a 270 settimane e rimosso alla 34a settimana, è di 7 settimane. Per i palloncini posizionati più tardi nella gestazione o rimossi prima, in via elettiva o di emergenza, la durata sarà più breve.

• Ecografia preoperatoria, mattina della procedura (standard di cura, (SOC))
• Procedura: tentativo di puntura percutanea guidata dall'ecografia attraverso l'addome materno utilizzando un ago calibro 20
• Procedura: se l'aspirazione con ago non ha successo, rimozione fetoscopica del palloncino
• Valutazione di possibili eventi avversi/eventi avversi gravi.

Consegna

La consegna prevista avverrà intorno alle 39 settimane. Verrà eseguito il taglio cesareo presso l'AFCH o l'induzione del travaglio presso l'AFCH (dove l'ECMO è facilmente disponibile e l'UTIN di IV livello).

Procedure standard di cura:

• Il tensioattivo verrà somministrato se il palloncino viene rimosso al momento del parto, al momento del parto a meno di 34 settimane o se il bambino nasce meno di 7 giorni dopo il rilascio del FETO.
• Consegna
• Assistenza postnatale standard
• In caso di travaglio pretermine prima della rimozione del palloncino, la persona incinta verrà ricoverata per tocolisi, corticosteroidi materni e tenterà di mantenere la gravidanza.
• Test di laboratorio
• Revisione dei farmaci
• Per il travaglio pretermine prima della rimozione del palloncino che non può essere controllato mediante tocolisi, è possibile eseguire il parto mediante terapia intrapartum ex utero (EXIT) presso AFCH, se sicuro per la madre. Se il tempo non consente il trasporto da UPH-Meriter ad AFCH (6 minuti di viaggio in ambulanza), verrà eseguita un'USCITA di emergenza a UPH-Meriter e la squadra ECMO di trasporto sarà chiamata per essere in attesa. Avviati algoritmi di USCITA emergente utilizzati come pratica standard per i feti con vie aeree ostruite da altre cause.
• In caso di travaglio pretermine precipitoso o per indicazioni materne quando non è possibile eseguire l'USCITA e prima della rimozione del palloncino, è possibile eseguire il parto tramite taglio cesareo seguito da broncoscopia immediata e ristabilimento delle vie aeree.

Procedure di ricerca:

• Valutazione di possibili eventi avversi/eventi avversi gravi.

Garantire la corretta rimozione del palloncino

1. Quando un endoscopio è in contatto con un palloncino gonfiato, si può effettivamente guardare attraverso il palloncino, quindi avere la (falsa) impressione di guardare in una via aerea pervia. Ci sono indicazioni che non è così, come l'appiattimento della mucosa e lo stiramento della trachea. Anche quando si ritira l'endoscopio, il contorno e la coda del palloncino diventano immediatamente evidenti.
2. Sembra consigliabile lavorare con la videoendoscopia in tempo reale. Permette una visualizzazione più comoda e l'intero team può monitorare la procedura e interagire con l'operatore. Permette inoltre la documentazione (riprese) da inserire nella cartella clinica.
3. Sono disponibili diversi strumenti progettati appositamente, ma anche il fetoscopio per l'inserimento può essere utilizzato per il recupero del palloncino. Potrebbe essere saggio utilizzare gli strumenti con cui si ha più familiarità. Tuttavia, tutti questi strumenti appositamente progettati che abbiamo descritto consentono l'irrigazione con acqua, in modo da poter eliminare i detriti e giudicare lo stato delle vie aeree.
4. Esiste anche un modello di formazione ad alta fedeltà che può essere utilizzato per la formazione e la riqualificazione.
5. Quando si rimuove il palloncino dalla circolazione placentare e non si verifica alcuna sofferenza fetale, si ha tutto il tempo per controllare l'intero processo di ristabilimento delle vie aeree. Si raccomanda di prendersi il tempo necessario per rimuovere il palloncino (o, se perforato, tutti i frammenti), aspirare e liberare le vie aeree, intubare e avviare la ventilazione mentre si è ancora attaccati al cordone. Solo quando vi sono segni positivi di vie aeree aperte e funzionali (inclusa l'escursione del torace e segni di ossigenazione) il cordone deve essere clampato.

Fase di follow-up

La fase di follow-up sarà condotta dalla nascita fino ai 36 mesi di età. Al parto sarà presente un'équipe di rianimazione della neonatologia e della chirurgia pediatrica. Per l'assistenza postnatale verrà utilizzato un protocollo standard.

I risultati delle procedure standard di cura, se eseguite, verranno utilizzati per lo studio di ricerca e verranno raccolti al momento della nascita, 6 mesi, 12 mesi, 24 mesi e 36 mesi (± 1 mese). I dati estratti dall'EMR possono includere quanto segue:

• Utilizzo dell'ECMO (tipologia, tempistica, durata, capacità di svezzamento)
• Normalizzazione delle resistenze vascolari polmonari. Utilizzo di vasodilatatori polmonari (ad es. Ossido nitrico per inalazione, sildenafil) secondo le linee guida NICU e PICU.
• Broncoscopia prima della dimissione iniziale per documentare la presenza o l'assenza di tracheomalacia (eseguita solo su base sintomatica).
• Imaging cerebrale - MRI della testa
• Esame audiologico
• Test di funzionalità polmonare (PFT)
• Radiografia del torace
• Esame fisico e anamnesi provvisoria
• Valutazioni ecocardiografiche