Oclusión traqueal endoluminal fetoscópica para la hernia diafragmática congénita izquierda y derecha grave

FETO es un estudio de viabilidad y eficacia de dos brazos, no ciego, no aleatorizado, que se lleva a cabo en UPH-Meriter y AFCH como parte del Centro de Tratamiento y Diagnóstico Fetal de UW Health, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin.

Los sujetos potenciales se identificarán a partir de la evaluación prenatal estándar de atención del paciente para CDH en el Centro de Tratamiento y Diagnóstico Fetal de UW Health en conjunto con el Centro Meriter de Atención Perinatal, que incluye lo siguiente:

• Examen ecográfico obstétrico completo que incluye documentación de la longitud cervical, edad gestacional, biometría, hernia hepática, vasculatura hepática, volumen pulmonar ecográfico, nivel de líquido amniótico, estado de las membranas y cálculo del LHR.
• Ecocardiografía fetal para evaluar anomalías cardíacas estructurales
• Resonancia magnética fetal (24 a 26 semanas de gestación) para confirmar la hernia hepática fetal, calcular el TFLV y el O/E TFLV.
• Historia materna, incluidos datos demográficos, examen físico, signos vitales, altura y peso.
• Pruebas de laboratorio, incluidos microarrays y cariotipo mediante amniocentesis.
• Revisión de medicamentos concomitantes.
• Evaluación psicosocial con trabajador social y/o psicólogo de la salud.

Revisión de elegibilidad y proceso de consentimiento informado

El investigador principal y miembro del equipo del estudio revisarán el documento de consentimiento informado con los pacientes elegibles. Esto incluye lo siguiente:

• Descripción de la justificación y el diseño del estudio, así como una descripción explícita de la naturaleza experimental de la intervención.
• Descripción y explicación detallada de los procedimientos.
• Revisión de los criterios de inclusión/exclusión
• Evaluación psicosocial para identificar el apoyo familiar y posibles problemas sociales de confusión.
• Educación para el paciente que incluye: descripción de CDH, desarrollo prenatal y neonatal, resultados generales esperados y opciones de manejo.
• Revisar todos los riesgos objetivos, beneficios y alternativas de la intervención FETO.
• Revisión de preguntas y evaluación de la comprensión del paciente sobre los procedimientos y requisitos del estudio.

Procedimientos de investigación

• Autorización para la cirugía por parte del personal de anestesia y obstetricia.
• Pruebas de VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, si no se pueden obtener del médico remitente
• Un panel de tres personas de expertos en la materia materno-fetal, junto con el investigador principal, actuará como un Comité de Supervisión de Inscripción y revisará toda la documentación fuente de inclusión/exclusión y proporcionará aprobación para la inscripción de sujetos antes del comienzo del procedimiento FETO.

Fase de intervención

La fase del procedimiento del estudio incluye cirugía FETO (colocación de balón), seguimiento semanal o quincenal después de la cirugía y extracción del balón.

Cirugía FETO - Investigación

• Examen físico incluyendo peso, pruebas de laboratorio, revisión de medicamentos.
• FETO se completará entre las semanas 270 y 296 de gestación para aquellas con un O/E LHR de <30%; para el lado izquierdo y se completa entre las semanas 270 y 296 de gestación para aquellos con un O/E LHR de <45 % en CDH del lado derecho.
• El procedimiento se completará bajo guía ecográfica junto con anestesia general y local, y tocólisis profiláctica utilizando nifedipina y supositorios vaginales de progesterona durante el embarazo, así como la posible adición de otros tocolíticos según sea necesario según los protocolos estándar de medicina materno-fetal. . La analgesia e inmovilización fetal consistirán en fentanilo, atropina y rocuronio.
• Un trocar de 10 Fr, un fetoscopio de 1,3 mm dentro de una vaina de 3,0 mm (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) y un sistema de oclusión con balón desmontable (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Francia) Se utilizará.
• Tocólisis con nifedipina, 20 mg cada 6 horas para tocólisis, así como 100 mg de supositorio vaginal de progesterona todas las noches durante el embarazo, según el flujo de trabajo posoperatorio del Centro de Tratamiento y Diagnóstico Fetal de UW Health para otros procedimientos fetoscópicos. Contracciones irruptivas tratadas con indometacina y sulfato de magnesio intravenoso, según las pautas de medicina materno-fetal. Los sujetos pueden ser dados de alta después de una tocólisis exitosa para contracciones irruptivas con nifedipina oral, 10 a 20 mg por vía oral cada 6 horas además del supositorio vaginal de progesterona durante el embarazo.
• Las mediciones seriadas del volumen pulmonar ecográfico y O/E LHR y la evaluación de la ubicación del balón comenzarán entre 24 y 48 horas después de la cirugía y continuarán durante todo el embarazo mediante evaluación ecográfica hasta la extracción del balón.
• El curso hospitalario esperado es de 24 a 48 horas; sin embargo, es posible que el sujeto sea hospitalizado por complicaciones o parto prematuro. Luego, el sujeto será dado de alta a un alojamiento cercano en la Casa Ronald McDonald de Madison.
• Se requerirá que el sujeto y la persona de apoyo residan dentro de los 30 minutos de UPH-Meriter en anticipación a la extracción del globo.
• Los sujetos permanecerán en reposo en cama modificado durante las primeras 2 semanas después del alta, pero posteriormente se les permitirá pasar a una actividad moderada si el útero está inactivo.
• Evaluar posibles eventos adversos/eventos adversos graves.

Chequeos Semanales (Inserción del Globo hasta Retiro/entrega)

Procedimientos estándar de atención:

• Pruebas de laboratorio (si están clínicamente indicadas)
• Los perfiles biofísicos se realizarán semanalmente a partir de las 32 semanas.
• Examen físico, incluyendo peso, revisión de medicamentos.

• Ecografías fetales semanales desde la inserción del balón hasta el parto

  • Las ecografías realizadas semanalmente después de la colocación del balón consistirán en exploraciones realizadas con el fin de controlar el estado del embarazo después del procedimiento. Esto incluye la observación de la frecuencia cardíaca fetal, los niveles de líquido amniótico, descartar la separación de la membrana corioamniótica, signos de rotura de membranas, colocación adecuada del balón, respuesta a la colocación del balón, como O/E LHR, y vigilancia fetal, como el perfil biofísico.

Procedimientos de investigación:

• Evaluación de posibles eventos adversos/eventos adversos graves

Extracción del balón preoperatoria entre las 32 semanas 0 días y las 34 semanas 6 días - Investigación

• Historial y revisión de registros médicos.
• Examen físico incluyendo peso, pruebas de laboratorio, revisión de medicamentos.
• Signos vitales, incluida la presión arterial, la temperatura y el peso.
• Ultrasonido: mediciones ecográficas del volumen pulmonar y O/E LHR, mediciones del nivel de líquido amniótico y del estado de las membranas.
• Se realizará una resonancia magnética fetal para evaluar TFLV y O/E TFLV la semana de extracción planificada del balón (generalmente 5 semanas después de la colocación)
• Ecocardiograma fetal
• Autorización para la cirugía por parte del personal de anestesia y obstetricia. Anestesia regional (espinal o epidural) en preparación para un posible parto emergente.
• Se administrarán corticosteroides maternos 48 horas antes de la eliminación de la oclusión del balón.
• Se administró tocólisis: nifedipina 20 mg antes de la operación y luego cada 6 horas durante 48 horas. Contracciones irruptivas tratadas con dosis aumentadas de nifedipina, indometacina o sulfato de magnesio intravenoso, según los protocolos de medicina materno-fetal.
• Evaluar posibles eventos adversos/eventos adversos graves

4.2.4 Extracción del globo - Investigación

La extracción fetoscópica de la oclusión del balón se realizará entre las 34 semanas 0 días y las 34 semanas 6 días de gestación.

La duración máxima de la implantación del balón, si se coloca a las 270 semanas y se retira en la semana 34, es de 7 semanas. Para aquellos balones colocados más tarde en la gestación o retirados antes de forma electiva o de emergencia, la duración será más corta.

• Ultrasonido preoperatorio, la mañana del procedimiento (atención estándar (SOC))
• Procedimiento: intento de punción percutánea con aguja guiada por ecografía a través del abdomen materno utilizando una aguja de calibre 20
• Procedimiento: si la aspiración con aguja no tiene éxito, extracción fetoscópica del balón
• Evaluación de posibles eventos adversos/eventos adversos graves.

Entrega

La entrega prevista se producirá alrededor de las 39 semanas. Se realizará una cesárea en AFCH o una inducción del parto en AFCH (donde ECMO está fácilmente disponible y NICU de nivel IV).

Procedimientos estándar de atención:

• Se administrará surfactante si se retira el balón en el momento del parto, en el parto antes de las 34 semanas o si el bebé nace menos de 7 días después de la liberación de FETO.
• Entrega
• Atención posnatal estándar
• Para el parto prematuro antes de que se haya retirado el balón, la persona embarazada será ingresada para tocólisis, corticosteroides maternos e intento de mantener el embarazo.
• Pruebas de laboratorio
• Revisión de medicamentos
• Para el trabajo de parto prematuro antes de que se haya retirado el balón y que no pueda controlarse mediante tocólisis, se puede realizar el parto mediante terapia intraparto ex útero (EXIT) en AFCH, si es maternalmente seguro. Si el tiempo no permite el transporte de UPH-Meriter a AFCH (viaje en ambulancia de 6 minutos), se realizará una SALIDA de emergencia en UPH-Meriter y se llamará al equipo de ECMO de transporte para que esté en espera. Algoritmos de SALIDA emergente utilizados como práctica estándar para fetos con vías respiratorias obstruidas por otras causas iniciadas.
• Para el parto prematuro precipitado o indicaciones maternas cuando no se puede realizar la SALIDA, y antes de la extracción del balón, se puede realizar el parto por cesárea seguido de una broncoscopia inmediata y el establecimiento de las vías respiratorias.

Procedimientos de investigación:

• Evaluación de posibles eventos adversos/eventos adversos graves.

Garantizar la extracción adecuada del globo

1. Cuando un endoscopio está en contacto con un globo inflado, uno puede realmente mirar a través del globo y, por lo tanto, tener la (falsa) impresión de que está mirando a través de una vía aérea permeable. Hay indicios de que no es así, como aplanamiento de la mucosa y estiramiento de la tráquea. Además, al retirar el endoscopio, el contorno y la cola del globo quedan inmediatamente visibles.
2. Parece recomendable trabajar con videoendoscopia en tiempo real. Permite una visualización más cómoda y todo el equipo puede monitorear el procedimiento e interactuar con el operador. Permite también documentar (filmar) para su inclusión en la historia clínica.
3. Hay disponibles varios instrumentos diseñados específicamente, aunque también se puede utilizar el fetoscopio de inserción para la recuperación del balón. Puede ser aconsejable utilizar los instrumentos con los que uno esté más familiarizado. Sin embargo, todos estos instrumentos diseñados específicamente que describimos permiten la irrigación con agua, de modo que uno puede limpiar los desechos y juzgar sobre el estado de las vías respiratorias.
4. También existe un modelo de entrenamiento de alta fidelidad que se puede utilizar para entrenamiento y reentrenamiento.
5. Cuando se retira el balón sobre la circulación placentaria y no hay sufrimiento fetal, se tiene todo el tiempo para controlar todo el proceso de establecimiento de las vías respiratorias. Se recomienda tomarse el tiempo para retirar el balón (o si se pincharon todos los fragmentos), aspirar y despejar las vías respiratorias, intubar e iniciar la ventilación mientras aún está en el cordón. Sólo cuando haya signos positivos de vías respiratorias abiertas y funcionales (incluyendo excursión del tórax y signos de oxigenación) se debe pinzar el cordón.

Fase de seguimiento

La fase de seguimiento se realizará desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad. En el parto estará presente un equipo de reanimación de neonatología y cirugía pediátrica. Se utilizará un protocolo estándar para la atención posnatal.

Los resultados de los procedimientos estándar de atención, si se realizan, se utilizarán para el estudio de investigación y se recopilarán en el momento del nacimiento, a los 6 meses, 12 meses, 24 meses y 36 meses (± 1 mes). Los datos extraídos del EMR pueden incluir lo siguiente:

• Uso de ECMO (tipo, momento, duración, capacidad de destete)
• Normalización de la resistencia vascular pulmonar. Utilización de vasodilatadores pulmonares (p. ej., óxido nítrico inhalado, sildenafil) según las pautas de NICU y PICU.
• Broncoscopia antes del alta inicial para documentar la presencia o ausencia de traqueomalacia (realizada únicamente de forma sintomática).
• Imágenes del cerebro: resonancia magnética de la cabeza
• examen de audiología
• Prueba de función pulmonar (PFT)
• Radiografía de tórax
• Examen físico e historial médico provisional.
• Evaluaciones ecocardiográficas