Fetoskopischer endoluminaler Trachealverschluss bei schwerer angeborener Zwerchfellhernie links und rechts

FETO ist eine nicht verblindete, nicht randomisierte zweiarmige Machbarkeits- und Wirksamkeitsstudie, die am UPH-Meriter und AFCH als Teil des UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center, Department of Surgery, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, durchgeführt wird.

Potenzielle Probanden werden anhand der vorgeburtlichen Standarduntersuchung des Patienten für CDH am UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center in Zusammenarbeit mit dem Meriter Center for Perinatal Care identifiziert, die Folgendes umfasst:

• Umfassende geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung einschließlich Dokumentation der Halslänge, des Gestationsalters, der Biometrie, des Lebervorfalls, des Lebergefäßsystems, des sonografischen Lungenvolumens, des Fruchtwasserspiegels, des Membranstatus und der LHR-Berechnung.
• Fetale Echokardiographie zur Beurteilung struktureller Herzanomalien
• Fetales MRT (24.–26. Schwangerschaftswoche) zur Bestätigung eines fetalen Lebervorfalls, Berechnung von TFLV und O/E-TFLV.
• Mütterliche Vorgeschichte einschließlich demografischer Daten, körperlicher Untersuchung, Vitalfunktionen, Größe und Gewicht
• Labortests, einschließlich Microarray und Karyotyp mittels Amniozentese
• Überprüfung der Begleitmedikation
• Psychosoziale Beurteilung durch einen Sozialarbeiter und/oder Gesundheitspsychologen.

Berechtigungsprüfung und Prozess der Einwilligung nach Aufklärung

Der leitende Prüfarzt und ein Mitglied des Studienteams werden die Einverständniserklärung mit geeigneten Patienten durchgehen. Dazu gehört Folgendes:

• Beschreibung der Studienbegründung und des Studiendesigns sowie explizite Beschreibung des experimentellen Charakters der Intervention
• Beschreibung und Erläuterung der Vorgehensweise im Detail
• Überprüfung der Einschluss-/Ausschlusskriterien
• Psychosoziale Bewertung zur Ermittlung der familiären Unterstützung und möglicher störender sozialer Probleme
• Patientenaufklärung, einschließlich CDH-Beschreibung, pränatale und neonatale Entwicklung, allgemein erwartete Ergebnisse und Behandlungsoptionen
• Überprüfen Sie alle objektiven Risiken, Vorteile und Alternativen der FETO-Intervention
• Überprüfung der Fragen und Beurteilung des Verständnisses des Patienten für die Studienabläufe und -anforderungen.

Forschungsverfahren

• Freigabe zur Operation durch das Anästhesiepersonal und das geburtshilfliche Personal
• Test auf HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, falls dies beim überweisenden Arzt nicht möglich ist
• Ein dreiköpfiges Gremium aus mütterlich-fötalen Fachexperten fungiert zusammen mit dem primären Prüfer als Aufsichtsausschuss für die Einschreibung und prüft alle Einschluss-/Ausschlussquellendokumente und erteilt die Genehmigung für die Einschreibung von Probanden vor Beginn des FETO-Verfahrens.

Interventionsphase

Die Phase des Studienverfahrens umfasst eine FETO-Operation (Ballonplatzierung), wöchentliche oder zweiwöchentliche Überwachung nach der Operation und die Ballonentfernung.

FETO-Chirurgie - Forschung

• Körperliche Untersuchung einschließlich Gewicht, Labortests, Überprüfung der Medikamente
• FETO wird in der 270. bis 296. Schwangerschaftswoche bei Patienten mit einem O/E-LHR von <30 % abgeschlossen sein; für die linke Seite und abgeschlossen in der 270. bis 296. Schwangerschaftswoche für diejenigen mit einem O/E LHR von <45 % bei rechtsseitigem CDH.
• Der Eingriff wird unter Ultraschallkontrolle zusammen mit Vollnarkose und Lokalanästhesie sowie einer prophylaktischen Tokolyse mit Nifedipin und vaginalem Progesteron-Zäpfchen für die Dauer der Schwangerschaft sowie der möglichen Zugabe anderer Tokolytika nach Bedarf gemäß Standardprotokollen der mütterlich-fetalen Medizin durchgeführt . Die fetale Analgesie und Immobilisierung besteht aus Fentanyl, Atropin und Rocuronium.
• Es werden ein 10-Fr.-Trokar, ein 1,3-mm-Fetoskop in einer 3,0-mm-Hülle (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) und ein abnehmbares Ballonokklusionssystem (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Frankreich) verwendet.
• Tokolyse mit Nifedipin, 20 mg alle 6 Stunden zur Tokolyse sowie 100 mg vaginales Progesteron-Zäpfchen pro Nacht für die Dauer der Schwangerschaft, gemäß dem postoperativen Arbeitsablauf des UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center für andere fetoskopische Eingriffe. Durchbruchskontraktionen, behandelt mit Indomethacin und intravenösem Magnesiumsulfat, gemäß den Richtlinien der mütterlich-fetalen Medizin. Die Probanden können nach erfolgreicher Tokolyse wegen Durchbruchkontraktionen mit oralem Nifedipin, 10–20 mg oral alle 6 Stunden, zusätzlich zu einem vaginalen Progesteron-Zäpfchen für die Dauer der Schwangerschaft entlassen werden.
• Serielle Messungen des sonografischen Lungenvolumens und der O/E-LHR sowie die Bewertung der Ballonposition beginnen 24–48 Stunden nach der Operation und werden während der gesamten Schwangerschaft mittels Ultraschallbewertung bis zur Entfernung des Ballons fortgesetzt.
• Die erwartete Krankenhausdauer beträgt 24–48 Stunden; Es ist jedoch möglich, dass die Person wegen Komplikationen oder vorzeitiger Wehen ins Krankenhaus eingeliefert wird. Der Proband wird dann in eine nahegelegene Unterkunft im Ronald McDonald House of Madison entlassen.
• Der Proband und die Begleitperson müssen sich innerhalb von 30 Minuten vor UPH-Meriter aufhalten, um auf die Entfernung des Ballons zu warten.
• Die Probanden unterliegen in den ersten zwei Wochen nach der Entlassung einer modifizierten Bettruhe, können anschließend jedoch auf mäßige Aktivität umsteigen, wenn die Gebärmutter ruhig ist.
• Bewerten Sie mögliche unerwünschte Ereignisse/schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.

Wöchentliche Kontrolluntersuchungen (Einführen des Ballons bis zur Entnahme/Entbindung)

Standard der Pflegeverfahren:

• Labortests (sofern klinisch indiziert)
• Ab der 32. Woche werden wöchentlich biophysikalische Profile erstellt
• Körperliche Untersuchung, einschließlich Gewicht, Überprüfung der Medikamente

• Wöchentliche fetale Ultraschalluntersuchungen nach dem Einsetzen des Ballons bis zur Entbindung

  • Wöchentlich nach der Platzierung des Ballons durchgeführte Ultraschalluntersuchungen bestehen aus Scans, die zur Überwachung des Schwangerschaftsstatus nach dem Eingriff durchgeführt werden. Dazu gehört die Beobachtung der Herzfrequenz des Fötus, des Fruchtwasserspiegels, des Ausschlusses einer Ablösung der Chorioamnionmembran, Anzeichen eines Membranbruchs, der richtigen Platzierung des Ballons, der Reaktion auf die Platzierung des Ballons, wie z. B. O/E LHR, und der Überwachung des Fötus, wie z. B. dem biophysikalischen Profil.

Forschungsverfahren:

• Beurteilung möglicher unerwünschter Ereignisse/schwerwiegender unerwünschter Ereignisse

Präoperative Ballonentfernung zwischen 32 Wochen 0 Tagen und 34 Wochen 6 Tagen – Forschung

• Anamnese und Überprüfung der Krankenakte
• Körperliche Untersuchung einschließlich Gewicht, Labortests, Überprüfung der Medikamente
• Vitalfunktionen, einschließlich Blutdruck, Temperatur, Gewicht
• Ultraschall – Messungen des sonografischen Lungenvolumens und der O/E LHR, Messungen des Fruchtwasserspiegels und des Membranstatus
• In der Woche der geplanten Ballonentfernung (normalerweise 5 Wochen nach der Platzierung) wird eine fetale MRT durchgeführt, um TFLV und O/E TFLV zu bewerten.
• Fetales Echokardiogramm
• Freigabe zur Operation durch das Anästhesiepersonal und das geburtshilfliche Personal. Regionalanästhesie (spinal oder epidural) zur Vorbereitung einer möglichen Notgeburt.
• Der Mutter werden 48 Stunden vor der Entfernung des Ballonverschlusses Kortikosteroide verabreicht
• Tokolyse verabreicht – Nifedipin 20 mg präoperativ und dann alle 6 Stunden für 48 Stunden. Durchbruchskontraktionen werden gemäß den Protokollen der mütterlich-fetalen Medizin mit einer erhöhten Dosis Nifedipin, Indomethacin oder intravenös verabreichtem Magnesiumsulfat behandelt.
• Bewerten Sie mögliche unerwünschte Ereignisse/schwerwiegende unerwünschte Ereignisse

4.2.4 Entfernung des Ballons - Forschung

Die fetoskopische Entfernung des Ballonverschlusses wird in der 34. Schwangerschaftswoche 0 bis 34 Schwangerschaftswoche 6 durchgeführt.

Die maximale Dauer einer Ballonimplantation beträgt 7 Wochen, wenn sie in der 270. Woche platziert und in der 34. Woche entfernt wird. Bei Ballons, die später in der Schwangerschaft platziert oder elektiv oder notfallmäßig früher entfernt werden, ist die Dauer kürzer.

• Präoperativer Ultraschall, Morgen des Eingriffs (Standard of Care, (SOC))
• Verfahren – Versuch einer US-geführten perkutanen Nadelpunktion durch den mütterlichen Bauch mit einer 20-Gauge-Nadel
• Verfahren – wenn die Nadelaspiration erfolglos ist, fetoskopische Entfernung des Ballons
• Beurteilung möglicher unerwünschter Ereignisse/schwerwiegender unerwünschter Ereignisse.

Lieferung

Die geplante Entbindung erfolgt in etwa 39 Wochen. Es wird ein Kaiserschnitt am AFCH oder eine Weheneinleitung am AFCH durchgeführt (wo ECMO leicht verfügbar ist und die neonatologische Intensivstation der Stufe IV vorhanden ist).

Standard der Pflegeverfahren:

• Surfactant wird verabreicht, wenn der Ballon zum Zeitpunkt der Entbindung entfernt wird, wenn die Entbindung weniger als 34 Wochen zurückliegt oder wenn das Baby weniger als 7 Tage nach der FETO-Freisetzung geboren wird.
• Lieferung
• Standard-Nachsorge
• Bei vorzeitigen Wehen vor Entfernung des Ballons wird die schwangere Person zur Tokolyse, mütterlichen Kortikosteroiden und zum Versuch, die Schwangerschaft aufrechtzuerhalten, eingewiesen.
• Labortests
• Überprüfung von Medikamenten
• Bei vorzeitigen Wehen vor Entfernung des Ballons, die nicht durch Tokolyse kontrolliert werden können, kann bei AFCH eine Entbindung mittels Ex-Utero-Intrapartum-Therapie (EXIT) durchgeführt werden, wenn dies für die Mutter sicher ist. Wenn die Zeit keinen Transport von UPH-Meriter zum AFCH zulässt (6-minütige Fahrt mit dem Krankenwagen), wird bei UPH-Meriter ein Notausstieg durchgeführt und das Transport-ECMO-Team wird in Bereitschaft gerufen. Emergente EXIT-Algorithmen werden als Standardpraxis für Feten mit verstopften Atemwegen aufgrund anderer Ursachen eingesetzt.
• Bei plötzlichen vorzeitigen Wehen oder mütterlichen Indikationen, wenn EXIT nicht durchgeführt werden kann, und vor der Entfernung des Ballons kann eine Entbindung per Kaiserschnitt durchgeführt werden, gefolgt von einer sofortigen Bronchoskopie und der Festlegung der Atemwege.

Forschungsverfahren:

• Beurteilung möglicher unerwünschter Ereignisse/schwerwiegender unerwünschter Ereignisse.

Sicherstellen, dass der Ballon ordnungsgemäß entfernt wird

1. Wenn ein Endoskop mit einem aufgeblasenen Ballon in Kontakt steht, kann es tatsächlich passieren, dass man durch den Ballon blickt und somit den (falschen) Eindruck entsteht, dass man in einen offenen Atemweg schaut. Es gibt Anzeichen dafür, dass dies nicht der Fall ist, etwa eine Abflachung der Schleimhaut und eine Dehnung der Luftröhre. Auch beim Herausziehen des Endoskops sind Kontur und Schwanz des Ballons sofort erkennbar.
2. Die Arbeit mit Echtzeit-Videoendoskopie erscheint empfehlenswert. Es ermöglicht eine komfortablere Visualisierung und das gesamte Team kann den Vorgang überwachen und mit dem Bediener interagieren. Es ermöglicht auch die Dokumentation (Filmaufnahmen) zur Aufnahme in die Krankenakte.
3. Es stehen mehrere speziell entwickelte Instrumente zur Verfügung, aber auch das Einführungsfetoskop kann zur Ballonentnahme verwendet werden. Es kann sinnvoll sein, die Instrumente zu verwenden, mit denen man am besten vertraut ist. Alle von uns beschriebenen speziell entwickelten Instrumente ermöglichen jedoch eine Wasserspülung, sodass man Schmutz entfernen und den Zustand der Atemwege beurteilen kann
4. Es gibt auch ein High-Fidelity-Trainingsmodell, das für Schulungen und Umschulungen verwendet werden kann.
5. Wenn man den Ballon im Plazentakreislauf entfernt und keine fetale Belastung vorliegt, hat man jederzeit die Zeit, den gesamten Prozess der Atemwegsbildung zu kontrollieren. Es wird empfohlen, sich die Zeit zu nehmen, den Ballon (oder bei einer Punktion alle Fragmente) zu entfernen, die Atemwege abzusaugen und freizumachen, zu intubieren und mit der Beatmung zu beginnen, während man noch am Kabel liegt. Nur bei positiven Anzeichen offener und funktionsfähiger Atemwege (einschließlich Anzeichen einer Exkursion des Brustkorbs und Sauerstoffanreicherung) sollte die Nabelschnur abgeklemmt werden.

Follow-up-Phase

Die Nachbeobachtungsphase wird von der Geburt bis zum Alter von 36 Monaten durchgeführt. Bei der Entbindung wird ein Reanimationsteam aus der Neonatologie und Kinderchirurgie anwesend sein. Für die postnatale Betreuung wird ein Standardprotokoll verwendet.

Die Ergebnisse von Standard-of-Care-Verfahren werden, falls durchgeführt, für die Forschungsstudie verwendet und zum Zeitpunkt der Geburt, 6 Monate, 12 Monate, 24 Monate und 36 Monate (± 1 Monat) erfasst. Aus dem EMR extrahierte Daten können Folgendes umfassen:

• Einsatz von ECMO (Art, Zeitpunkt, Dauer, Entwöhnungsfähigkeit)
• Normalisierung des Lungengefäßwiderstands. Verwendung von pulmonalen Vasodilatatoren (z. B. inhaliertes Stickstoffmonoxid, Sildenafil) gemäß den Richtlinien der neonatologischen Intensivstation und der Intensivstation.
• Bronchoskopie vor der ersten Entlassung, um das Vorhandensein oder Fehlen einer Tracheomalazie zu dokumentieren (wird nur auf symptomatischer Basis durchgeführt).
• Bildgebung des Gehirns – Kopf-MRT
• Audiologische Untersuchung
• Lungenfunktionstest (PFT)
• Röntgenaufnahme der Brust
• Körperliche Untersuchung und vorläufige Krankengeschichte
• Echokardiographische Untersuchungen