Fetoskopowa niedrożność tchawicy w przypadku ciężkiej wrodzonej przepukliny przeponowej lewej i prawej strony

FETO to nieślepe, nierandomizowane, dwuramienne badanie wykonalności i skuteczności prowadzone w UPH-Meriter i AFCH w ramach Centrum Diagnostyki i Leczenia Płodu UW Health, Wydziału Chirurgii Szkoły Medycyny i Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Wisconsin.

Potencjalni pacjenci zostaną zidentyfikowani na podstawie standardowej oceny prenatalnej opieki nad pacjentką w kierunku CDH w Centrum Diagnostyki i Leczenia Płodu UW Health we współpracy z Meriter Center for Perinatal Care, która obejmuje:

• Kompleksowe badanie ultrasonograficzne położnicze obejmujące dokumentację długości szyjki macicy, wieku ciążowego, biometrii, przepukliny wątroby, układu naczyń wątrobowych, ultrasonograficznej objętości płuc, poziomu płynu owodniowego, stanu błon płodowych i obliczenia LHR.
• Echokardiografia płodu w celu oceny wad strukturalnych serca
• MRI płodu (24–26 tydzień ciąży) w celu potwierdzenia przepukliny wątroby płodu, obliczenia TFLV i O/E TFLV.
• Historia matki, obejmująca dane demograficzne, badanie fizykalne, parametry życiowe, wzrost i wagę
• Badania laboratoryjne, w tym mikromacierz i kariotyp poprzez amniopunkcję
• Przegląd leków towarzyszących
• Ocena psychospołeczna z pracownikiem socjalnym i/lub psychologiem zdrowia.

Ocena kwalifikowalności i proces świadomej zgody

Główny badacz i członek zespołu badawczego dokonają przeglądu dokumentu świadomej zgody z kwalifikującymi się pacjentami. Obejmuje to:

• Opis przesłanek i projektu badania, a także wyraźny opis eksperymentalnego charakteru interwencji
• Szczegółowy opis i wyjaśnienie procedur
• Przegląd kryteriów włączenia/wyłączenia
• Ocena psychospołeczna w celu zidentyfikowania wsparcia rodziny i możliwych zakłócających problemów społecznych
• Edukacja pacjenta, w tym: opis CDH, rozwój prenatalny i noworodkowy, ogólne oczekiwane wyniki i opcje postępowania
• Przejrzyj wszystkie obiektywne ryzyko, korzyści i alternatywy interwencji FETO
• Przegląd pytań i ocena zrozumienia przez pacjenta procedur i wymagań badania.

Procedury badawcze

• Zgoda na operację przez anestezjologa i personel położniczy
• Testy na HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, jeśli nie można ich uzyskać od lekarza kierującego
• Trzyosobowy panel ekspertów ds. matczyno-płodowych wraz z głównym badaczem będzie pełnił funkcję Komisji Nadzoru Rejestracji i przeglądał całą dokumentację źródłową włączenia/wyłączenia oraz wyda zgodę na włączenie uczestnika przed rozpoczęciem procedury FETO.

Faza interwencji

Faza procedury badania obejmuje operację FETO (umieszczenie balonu), cotygodniowe lub dwutygodniowe monitorowanie po operacji oraz usunięcie balonu.

Chirurgia FETO - badania

• Badanie fizykalne obejmujące wagę, badania laboratoryjne, przegląd leków
• FETO zostanie zakończone w 270–296 tygodniu ciąży w przypadku kobiet z O/E LHR <30%; dla lewostronnej i zakończone w 270–296 tygodniu ciąży w przypadku kobiet z O/E LHR <45% w CDH strony R.
• Zabieg zostanie przeprowadzony pod kontrolą USG ze znieczuleniem ogólnym i miejscowym oraz profilaktyczną tokolizą z zastosowaniem nifedypiny i czopka progesteronowego dopochwowego na czas ciąży oraz ewentualnym dodaniem innych leków tokolitycznych w razie potrzeby, zgodnie ze standardowymi protokołami medycyny matczyno-płodowej . Do znieczulenia i unieruchomienia płodu stosuje się fentanyl, atropinę i rokuronium.
• Zastosowany zostanie trokar 10 Fr, fetoskop 1,3 mm w osłonce 3,0 mm (Karl Storz, Tuttlingen, Niemcy) i system odłączanego balonika okluzyjnego (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Francja).
• Tokoliza z nifedypiną, 20 mg co 6 godzin w przypadku tokolizy oraz 100 mg progesteronu w czopku dopochwowym na noc przez cały okres ciąży, zgodnie z przebiegiem pooperacyjnym Centrum Diagnostyki i Leczenia Płodu UW w przypadku innych zabiegów fetoskopowych. Przełomowe skurcze leczone indometacyną i dożylnym siarczanem magnezu, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi medycyny matczyno-płodowej. Pacjentki można wypisać do domu po skutecznej tokolizie z powodu przełomowych skurczów, stosując doustną nifedypinę w dawce 10–20 mg doustnie co 6 godzin jako dodatek do czopka progesteronowego dopochwowego na czas ciąży.
• Seria pomiarów ultradźwiękowych objętości płuc i O/E LHR oraz ocena lokalizacji balonu rozpocznie się 24–48 godzin po operacji i będzie kontynuowana przez całą ciążę poprzez ocenę ultrasonograficzną aż do usunięcia balonu.
• Przewidywany przebieg szpitalny wynosi 24–48 godzin; jednakże możliwe jest, że pacjentka będzie hospitalizowana z powodu powikłań lub porodu przedwczesnego. Pacjent zostanie następnie przeniesiony do pobliskiego zakwaterowania w Ronald McDonald House of Madison.
• Pacjent i osoba towarzysząca będą zobowiązani do przebywania w ciągu 30 minut od UPH-Mériter w oczekiwaniu na usunięcie balonu.
• Przez pierwsze 2 tygodnie po wypisaniu ze szpitala pacjentki będą przebywały w zmodyfikowanym trybie leżenia w łóżku, a następnie będą mogły przejść do umiarkowanej aktywności, jeśli macica będzie spokojna.
• Oceń możliwe zdarzenia niepożądane/poważne zdarzenia niepożądane.

Cotygodniowe kontrole (włożenie balonu do usunięcia/dostawy)

Standardowe procedury opieki:

• Badania laboratoryjne (jeśli jest to wskazane klinicznie)
• Profile biofizyczne będą wykonywane co tydzień, począwszy od 32 tygodnia
• Badanie przedmiotowe, w tym waga, przegląd leków

• USG płodu raz w tygodniu od założenia balonu aż do porodu

  • Badania USG wykonywane co tydzień po umieszczeniu balonu będą składać się z badań wykonywanych w celu monitorowania stanu ciąży po zabiegu. Obejmuje to obserwację tętna płodu, poziomu płynu owodniowego, wykluczenie oddzielenia błony płodowo-kosmówkowej, oznak pęknięcia błon płodowych, prawidłowego umieszczenia balonu, reakcji na umieszczenie balonu, np. O/E LHR, oraz obserwację płodu, np. profil biofizyczny.

Procedury badawcze:

• Ocena możliwych zdarzeń niepożądanych/poważnych zdarzeń niepożądanych

Usunięcie balonu przed operacją od 32 tygodni 0 dni do 34 tygodni 6 dni – badania

• Historia i przegląd dokumentacji medycznej
• Badanie fizykalne obejmujące wagę, badania laboratoryjne, przegląd leków
• Objawy życiowe, w tym ciśnienie krwi, temperatura, waga
• USG - pomiary ultrasonograficznej objętości płuc i O/E LHR, pomiary poziomu płynu owodniowego i stanu błon płodowych
• W tygodniu od planowanego usunięcia balonu (zwykle 5 tygodni po umieszczeniu balonu) zostanie wykonane badanie MRI płodu w celu oceny TFLV i O/E TFLV
• Echokardiogram płodu
• Zgoda na operację przez anestezjologa i personel położniczy. Znieczulenie miejscowe (podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) w ramach przygotowania do ewentualnego porodu w trybie nagłym.
• Kortykosteroidy stosowane przez matkę będą podawane na 48 godzin przed usunięciem niedrożności balonika
• Podano tokolizę – nifedypinę 20 mg przed operacją, a następnie co 6 godzin przez 48 godzin. Przełomowe skurcze leczone zwiększoną dawką nifedypiny, indometacyny lub siarczanu magnezu dożylnie, zgodnie z protokołami medycyny matczyno-płodowej.
• Oceń możliwe zdarzenia niepożądane/poważne zdarzenia niepożądane

4.2.4 Usunięcie balonu - badania

Fetoskopowe usunięcie okluzji balonowej zostanie wykonane w 34. tygodniu 0. dniu ciąży do 34. tygodnia i 6. dnia ciąży.

Maksymalny czas wszczepienia balonu, jeśli zostanie umieszczony w 270 tygodniu i usunięty w 34 tygodniu, wynosi 7 tygodni. W przypadku balonów umieszczonych w późniejszym okresie ciąży lub usuniętych wcześniej, planowo lub w trybie nagłym, czas trwania będzie krótszy.

• USG przedoperacyjne, poranny zabieg (standard opieki, (SOC))
• Procedura – próba przezskórnego nakłucia jamy brzusznej matki za pomocą igły nr 20 pod kontrolą USG
• Postępowanie – w przypadku niepowodzenia aspiracji igłą należy wykonać fetoskopowe usunięcie balonu
• Ocena możliwych zdarzeń niepożądanych/poważnych zdarzeń niepożądanych.

Dostawa

Planowany poród nastąpi około 39 tygodnia. Zostanie wykonane cesarskie cięcie w AFCH lub indukcja porodu w AFCH (gdzie ECMO jest łatwo dostępne i oddział intensywnej terapii na poziomie IV).

Standardowe procedury opieki:

• Środek powierzchniowo czynny zostanie podany, jeśli balon zostanie usunięty w momencie porodu, w czasie porodu krótszym niż 34 tygodnie lub jeśli dziecko urodzi się wcześniej niż 7 dni po uwolnieniu FETO.
• Dostawa
• Standardowa opieka poporodowa
• W przypadku porodu przedwczesnego, przed usunięciem balonu, ciężarna zostanie przyjęta na tokolizę, podanie kortykosteroidów przez matkę i próbę utrzymania ciąży.
• Testy laboratoryjne
• Przegląd leków
• W przypadku porodu przedwczesnego przed usunięciem balonu, którego nie można kontrolować za pomocą tokolizy, można przeprowadzić poród metodą terapii śródporodowej Ex Utero Intrapartum Therapy (EXIT) w AFCH, jeśli jest to bezpieczne dla matki. Jeżeli czas nie pozwoli na transport z UPH-Mériter do AFCH (6 minut jazdy karetką), na UPH-Meriter zostanie wykonany awaryjny WYJŚCIE, a zespół transportowy ECMO zostanie wezwany do pogotowia. Algorytmy Emergent EXIT stosowane jako standardowa praktyka w przypadku płodów z niedrożnością dróg oddechowych z innych przyczyn.
• W przypadku nagłego porodu przedwczesnego lub ze wskazań matczynych, gdy nie można wykonać WYJŚCIA, a przed usunięciem balonu, można wykonać poród przez cesarskie cięcie, po którym należy natychmiast wykonać bronchoskopię i udrożnić drogi oddechowe.

Procedury badawcze:

• Ocena możliwych zdarzeń niepożądanych/poważnych zdarzeń niepożądanych.

Zapewnienie prawidłowego usunięcia balonu

1. Kiedy endoskop styka się z nadmuchanym balonem, można w rzeczywistości patrzeć przez balon i mieć (fałszywe) wrażenie, że patrzy się przez drożne drogi oddechowe. Istnieją przesłanki wskazujące, że tak nie jest, np. spłaszczenie błony śluzowej i rozciągnięcie tchawicy. Również po wyjęciu endoskopu kontur i ogon balonu stają się natychmiast widoczne.
2. Zalecana wydaje się praca z wideoendoskopią w czasie rzeczywistym. Pozwala na wygodniejszą wizualizację, a cały zespół może monitorować zabieg i wchodzić w interakcję z operatorem. Umożliwia także dokumentację (filmowanie) celem umieszczenia w dokumentacji medycznej.
3. Dostępnych jest kilka specjalnie zaprojektowanych instrumentów, ale do pobierania balonu można wykorzystać także fetoskop wprowadzający. Rozsądnym rozwiązaniem może być użycie instrumentów, które są najbardziej znane. Jednakże wszystkie te specjalnie zaprojektowane instrumenty, które opisaliśmy, umożliwiają nawadnianie wodą, dzięki czemu można usunąć zanieczyszczenia i ocenić stan dróg oddechowych
4. Istnieje również model szkolenia o wysokiej wierności, który można wykorzystać do szkolenia i ponownego szkolenia.
5. Kiedy usuwa się balon w krążeniu łożyskowym i nie ma zagrożenia dla płodu, ma się cały czas kontrolę nad całym procesem zakładania dróg oddechowych. Zaleca się poświęcenie czasu na usunięcie balonu (lub w przypadku przebicia wszystkich jego fragmentów), odessanie i udrożnienie dróg oddechowych, intubację i rozpoczęcie wentylacji jeszcze na pępowinie. Dopiero przy pozytywnych oznakach otwartych i funkcjonalnych dróg oddechowych (w tym wypchnięciu klatki piersiowej i objawach utlenowania) pępowinę należy zacisnąć.

Faza kontynuacji

Faza kontrolna będzie prowadzona od urodzenia do 36 miesiąca życia. Przy porodzie będzie obecny zespół reanimacyjny z zakresu neonatologii i chirurgii dziecięcej. W opiece poporodowej stosowany będzie standardowy protokół.

Wyniki standardowych procedur opieki, jeśli zostaną przeprowadzone, zostaną wykorzystane w badaniu badawczym i zostaną zebrane w momencie porodu, 6 miesięcy, 12 miesięcy, 24 miesięcy i 36 miesięcy (± 1 miesiąc). Dane wyodrębnione z EMR mogą obejmować:

• Stosowanie ECMO (rodzaj, czas, czas trwania, zdolność do odsadzenia)
• Normalizacja płucnego oporu naczyniowego. Stosowanie leków rozszerzających naczynia płucne (np. wziewny tlenek azotu, sildenafil) zgodnie z wytycznymi OITN i PICU.
• Bronchoskopia przed pierwszym wypisem w celu udokumentowania obecności lub braku tchawicy (wykonywana wyłącznie na podstawie objawów).
• Obrazowanie mózgu – MRI głowy
• Badanie audiologiczne
• Badanie czynności płuc (PFT)
• Rentgen klatki piersiowej
• Badanie fizykalne i tymczasowy wywiad lekarski
• Ocena echokardiograficzna