Fetoskopisk endoluminal trakeal okklusjon for alvorlig venstre og høyre medfødt diafragmabrokk

FETO er en ublindet ikke-randomisert toarms gjennomførbarhets- og effektstudie som utføres ved UPH-Meriter og AFCH som en del av UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center, Department of Surgery, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health.

Potensielle individer vil bli identifisert fra pasientens standardbehandling prenatale evaluering for CDH ved UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center i forbindelse med Meriter Center for Perinatal Care, som inkluderer følgende:

• Omfattende obstetrisk ultralydundersøkelse inkludert dokumentasjon av cervikal lengde, svangerskapsalder, biometri, leverprolaps, levervaskulatur, sonografisk lungevolum, fostervannsnivå, membranstatus og LHR-beregning.
• Fosterekkokardiografi for å evaluere strukturelle hjerteanomalier
• Foster MR (24 - 26 ukers svangerskap) for å bekrefte føtal leverprolaps, beregne TFLV og O/E TFLV.
• Mors historie inkludert demografi, fysisk undersøkelse, vitale tegn, høyde og vekt
• Laboratorietester, inkludert mikroarray og karyotype via fostervannsprøve
• Gjennomgang av samtidige medisiner
• Psykososial evaluering med sosionom og/eller helsepsykolog.

Kvalifikasjonsvurdering og prosess for informert samtykke

Hovedetterforskeren og medlem av studieteamet vil gjennomgå det informerte samtykkedokumentet med kvalifiserte pasienter. Dette inkluderer følgende:

• Beskrivelse av studiebegrunnelse og design samt eksplisitt beskrivelse av intervensjonens eksperimentelle karakter
• Beskrivelse og forklaring i detalj av prosedyrene
• Gjennomgang av inkluderings-/eksklusjonskriterier
• Psykososial evaluering for å identifisere familiestøtte og mulige forvirrende sosiale problemer
• Pasientutdanning inkludert: CDH-beskrivelse, prenatal og neonatal utvikling, generelle forventede resultater og behandlingsalternativer
• Gjennomgå alle objektive risikoer, fordeler og alternativer ved FETO-intervensjon
• Gjennomgang av spørsmål og vurdering av pasientens forståelse av studieprosedyrer og krav.

Forskningsprosedyrer

• Klarering for operasjon av anestesi og fødselspersonalet
• Testing for HIV, Hepatitt B, Hepatitt C, hvis ikke kan fås fra henvisende lege
• Et panel bestående av tre personer bestående av eksperter på mor-foster, sammen med hovedetterforskeren, vil fungere som en registreringsovervåkingskomité og gjennomgå all dokumentasjon for inkludering/ekskludering og gi godkjenning for registrering av emne før oppstart av FETO-prosedyren.

Intervensjonsfase

Studieprosedyrefasen inkluderer FETO-kirurgi (ballongplassering), ukentlig eller annenhver uke overvåking etter operasjon og ballongfjerning.

FETO Kirurgi - Forskning

• Fysisk undersøkelse inkludert vekt, laboratorietester, gjennomgang av medisiner
• FETO vil bli fullført ved 270 - 296 svangerskapsuker for de med en O/E LHR på <30 %; for venstresidig, og fullført ved 270 til 296 svangerskapsuke for de med en O/E LHR på <45 % i R-sidet CDH.
• Prosedyren vil bli fullført under ultralydveiledning sammen med generell og lokal anestesi, og profylaktisk tokolyse ved bruk av nifedipin og vaginalt progesteron stikkpille for varigheten av svangerskapet, samt potensielt tillegg av andre tokolytika etter behov i henhold til standard protokoller for mor-føtal medisin. . Fosteranalgesi og immobilisering vil bestå av fentanyl, atropin og rokuronium.
• En 10 Fr trokar, 1,3 mm fetoskop innenfor en 3,0 mm kappe (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland), og et avtakbar ballongokklusjonssystem (BALTACCI-BDPE, Balt, Montmorency, Frankrike) vil bli brukt.
• Tokolyse med nifedipin, 20 mg hver 6. time for tokolyse samt 100 mg vaginalt progesteronstikkpille nattlig under graviditeten, i henhold til UW Health Fetal Diagnosis and Treatment Center postoperativ arbeidsflyt for andre føtoskopiske prosedyrer. Gjennombruddssammentrekninger behandlet med indometacin og IV-magnesiumsulfat, i henhold til retningslinjene for mors-føtale medisiner. Pasienter kan skrives ut etter vellykket tokolyse for gjennombruddskontraksjoner på oral nifedipin, 10-20 mg oralt hver 6. time i tillegg til vaginal progesteronstikkpille under svangerskapets varighet.
• Seriemålinger av sonografisk lungevolum og O/E LHR og evaluering for ballongplassering vil begynne 24-48 timer etter operasjonen og fortsette gjennom hele svangerskapet ved ultralydsevaluering frem til ballongfjerning.
• Forventet sykehuskurs er 24-48 timer; Det er imidlertid mulig at personen blir innlagt på sykehus for komplikasjoner eller for tidlig fødsel. Observanden vil deretter bli utskrevet til et nærliggende overnattingssted på Ronald McDonald House of Madison.
• Forsøkspersonen og støttepersonen vil bli pålagt å oppholde seg innen 30 minutter etter UPH-Meriter i påvente av ballongfjerning.
• Forsøkspersonene vil være på modifisert sengeleie de første 2 ukene etter utskrivning, men får deretter oppgradere til moderat aktivitet hvis livmoren er i ro.
• Vurder for mulige uønskede hendelser/alvorlige uønskede hendelser.

Ukentlige kontroller (ballonginnsetting til fjerning/levering)

Standard prosedyrer for omsorg:

• Laboratorietester (hvis klinisk indisert)
• Biofysiske profiler vil bli utført ukentlig fra og med 32 uker
• Fysisk undersøkelse, inkludert vekt, gjennomgang av medisiner

• Fetal ultralyd ukentlig etter ballonginnsetting frem til fødsel

  • Ultralyd utført ukentlig etter ballongplassering vil bestå av skanninger gjort for å overvåke graviditetsstatus etter prosedyren. Dette inkluderer observasjon av fosterets hjertefrekvens, fostervannsnivåer, utelukkende separasjon av chorioamniotiske membraner, tegn på brudd på membraner, riktig ballongplassering, respons på ballongplassering, slik som O/E LHR, og fosterovervåking, slik som biofysisk profil.

Forskningsprosedyrer:

• Vurdering av mulige uønskede hendelser/alvorlige uønskede hendelser

Ballongfjerning før operasjon mellom 32 uker 0 dager og 34 uker 6 dager - Forskning

• Journalhistorie og gjennomgang
• Fysisk undersøkelse inkludert vekt, laboratorietester, gjennomgang av medisiner
• Vitale tegn, inkludert blodtrykk, temperatur, vekt
• Ultralyd - målinger av sonografisk lungevolum & O/E LHR, målinger av fostervannsnivå og membranstatus
• Foster MR vil bli utført for å evaluere TFLV og O/E TFLV uken med planlagt ballongfjerning (vanligvis 5 uker etter plassering)
• Fosterekkokardiogram
• Klarering for operasjon av anestesi og fødselspersonalet. Anestesi regional (spinal eller epidural) som forberedelse til mulig emergent levering.
• Mors kortikosteroider vil bli administrert 48 timer før fjerning av ballongokklusjon
• Tokolyse administrert - nifedipin 20 mg preoperativt og deretter hver 6. time i 48 timer. Gjennombruddssammentrekninger behandlet med økt dose nifedipin, indometacin eller IV magnesiumsulfat, i henhold til mors-føtale medisinprotokoller.
• Vurder for mulige uønskede hendelser/alvorlige uønskede hendelser

4.2.4 Fjerning av ballong - Forskning

Føtoskopisk fjerning av ballongokklusjonen vil bli utført ved 34 uker 0 dager til 34 uker 6 dager svangerskap.

Maksimal varighet av ballongimplantasjon, hvis den plasseres ved 270 uker og fjernes i den 34. uken, er 7 uker. For de ballongene som er plassert senere i svangerskapet eller fjernet tidligere elektivt eller akutt, vil varigheten være kortere.

• Preoperativ ultralyd, prosedyremorgen (standardbehandling, (SOC))
• Prosedyre - forsøkt amerikansk guidet perkutan nålpunktur gjennom morens mage ved bruk av 20-gauge nål
• Prosedyre - hvis nålespirasjon mislykkes, føtoskopisk fjerning av ballong
• Vurdering for mulige uønskede hendelser/alvorlige uønskede hendelser.

Leveranse

Planlagt levering vil skje rundt 39 uker. Keisersnitt ved AFCH eller induksjon av fødsel ved AFCH (hvor ECMO er lett tilgjengelig og nivå IV NICU) vil bli utført.

Standard prosedyrer for omsorg:

• Overflateaktivt middel vil bli administrert hvis ballongen fjernes ved leveringstidspunktet, ved levering mindre enn 34 uker, eller hvis babyen er født mindre enn 7 dager etter FETO-frigjøring.
• Leveranse
• Standard postnatal omsorg
• Ved premature fødsel før ballongen er fjernet, vil den gravide bli innlagt for tokolyse, mors kortikosteroider og forsøk på å opprettholde graviditeten.
• Laboratorietester
• Gjennomgang av medisiner
• For premature fødsel før ballongen er fjernet som ikke kan kontrolleres med tokolyse, kan levering utføres med Ex Utero Intrapartum Therapy (EXIT) ved AFCH, hvis det er morsfarlig. Hvis tiden ikke tillater transport fra UPH-Meriter til AFCH (6 minutters ambulansetur), vil en akutt EXIT bli utført på UPH-Meriter og transport ECMO-teamet vil bli kalt til å være i beredskap. Emergent EXIT-algoritmer brukt som standard praksis for fostre med blokkerte luftveier av andre årsaker initiert.
• For akutt prematur fødsel eller indikasjoner på mor når EXIT ikke kan utføres, og før ballongfjerning, kan levering med keisersnitt utføres etterfulgt av umiddelbar bronkoskopi og etablering av luftveier.

Forskningsprosedyrer:

• Vurdering for mulige uønskede hendelser/alvorlige uønskede hendelser.

Sikre riktig ballongfjerning

1. Når et endoskop er i kontakt med en oppblåst ballong, kan man faktisk se gjennom ballongen, og dermed ha det (falske) inntrykk av at man ser i en åpen luftvei. Det er indikasjoner på at det ikke er tilfelle, som utflating av slimhinnen og strekking av luftrøret. Også når du trekker ut endoskopet, blir konturen og halen av ballongen umiddelbart tydelig.
2. Å jobbe med sanntids videoendoskopi virker å anbefale. Det gir mer komfortabel visualisering og hele teamet kan overvåke prosedyren og samhandle med operatøren. Det tillater også dokumentasjon (filming) for innføring i journalen.
3. Det er flere spesialdesignede instrumenter tilgjengelig, men også innsettingsfetoskopet kan brukes til ballonghenting. Det kan være lurt å bruke de instrumentene man er mest kjent med. Imidlertid tillater alle disse spesialdesignede instrumentene vi beskrev vanning, slik at man kan fjerne rusk og bedømme statusen til luftveiene
4. Det finnes også en high-fidelity treningsmodell som kan brukes til trening og omtrening.
5. Når man fjerner ballongen på placenta sirkulasjon og det ikke er fosterbesvær, har man all tid til å kontrollere hele prosessen med å etablere luftveier. Det anbefales å ta deg tid til å fjerne ballongen (eller hvis punktert alle fragmenter), suge og tømme luftveiene, intubere og starte ventilasjon mens du fortsatt er på ledningen. Bare når positive tegn på åpne og funksjonelle luftveier (inkludert ekskursjon av brystet og oksygeneringstegn) skal snoren klemmes.

Oppfølgingsfase

Oppfølgingsfasen vil foregå fra fødsel til 36 måneders alder. Et gjenopplivningsteam fra neonatologi og barnekirurgi vil være til stede ved forløsningen. En standard protokoll vil bli brukt for postnatal omsorg.

Resultatene av standard omsorgsprosedyrer, hvis de utføres, vil bli brukt til forskningsstudien og vil bli samlet inn ved fødselstidspunktet, 6 mnd, 12 mnd, 24 mnd og 36 mnd (± 1 måned). Uttrukket data fra EMR kan inkludere følgende:

• Bruk av ECMO (type, timing, varighet, evne til å avvenne)
• Normalisering av pulmonal vaskulær motstand. Bruk av pulmonale vasodilatorer (f.eks. inhalert nitrogenoksid, sildenafil) i henhold til retningslinjer for NICU og PICU.
• Bronkoskopi før første utskrivning for å dokumentere tilstedeværelse eller fravær av trakeomalaci (utføres kun på symptomatisk basis).
• Hjerneavbildning - Hode MR
• Audiologisk undersøkelse
• Lungefunksjonstesting (PFT)
• Røntgenbilde av brystet
• Fysisk undersøkelse og midlertidig sykehistorie
• Ekkokardiografiske vurderinger