小児CD患者における肝脂肪症

背景 セリアック病 (CD) は、グルテン (小麦の必須成分) の摂取によって引き起こされる自己免疫性腸疾患であり、遺伝的素因 (ヒト白血球抗原 DQ2/DQ8) を特徴としています。 これは、世界中で有病率が約 1% と推​​定されている広範な病態であり、胃腸疾患 (下痢、腹痛、気象現象など) と全身疾患 (無力症、頭痛、皮膚症状、貧血、トランスアミナーゼの増加など) の両方を特徴とします。この症状は成人と子供の両方にみられ、通常は食事からグルテンを除去することで解決されます（グルテンフリー食事法、GFD）。 しかし、たとえこの10年間でCDの診断が増加したとしても、CDは依然として過小診断されている状態である（現在までのイタリア全体の有病率は0.37％、シチリア島では0.35％）。

CD は吸収不良の症状 (脂肪便、体重減少、栄養不足など) を伴うことが多いですが、過体重または肥満である患者の数は増加しています。 症状のない被験者で最も頻繁に検出される症状の 1 つはトランスアミナーゼの増加ですが、GFD の開始後に完全に回復することがよくあります。

最近では、特定の肝疾患が CD 患者に一定の関連性があることが示されており、欧州セリアック病研究協会 (ESsCD) は、CD 患者でスクリーニングすべき可能性のある併存疾患の 1 つとしてそれを取り上げています。 -アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）。 この状態は、過体重または明らかな肥満の子供の約 34% に影響を及ぼしており、子供と大人の両方においてメタボリック シンドロームの典型的な特徴と密接に関連しているため、今日では代謝機能不全に関連する脂肪性肝疾患と呼ばれることが好ましい ( MASLD）。 成人では、CD と NAFLD との間に非ランダムな関連性が証明されており、NAFLD 患者における CD 有病率は 2 ～ 14% であることが示されています。 小児年齢におけるこれと同じ側面に焦点を当てた研究はほとんどありませんが、NAFLD の小児における CD の有病率は、一般の小児集団における CD の有病率と同等である可能性があると報告されています。 それにもかかわらず、CDに罹患した11,488人の子供（0～19歳）と57,029人の健康な子供（同年齢、同性）を対象に実施された研究は、小児期におけるCDとNAFLDとの密接な関連性の仮説を支持している。 著者らは 4.6 (95% 信頼区間 = 2.3-9.1) であることを証明しました。 CD患者におけるNAFLDの相対リスク値。

この関連性の推定原因として、いくつかの要因が提唱されています。 1) GFD の採用による食事の不均衡、脂肪と糖分が豊富で繊維が少ない。 2) CD患者に典型的な腸管透過性の変化。腸内腔からの細菌性物質の転位の増加を伴い、細菌性物質は門脈循環に入ると肝臓に直接輸送され、そこで媒介される炎症過程を引き起こすことができます。活性化B細胞の核因子κ軽鎖増強因子（NF-kB）によって、ツール様受容体4（TLR4）-リポ多糖（LPS）-リポ多糖結合タンパク質（LPB）複合体によって活性化され、炎症誘発性物質の産生を伴うサイトカイン [腫瘍壊死因子 (TNF)-α、インターロイキン (IL)-1β、IL-6、IL-12、IL-18)。 3) 腸内細菌叢の変化。栄養素の吸収を変えるだけでなく、粘膜の損傷を増幅させる可能性もあります。

目的

この研究の目的は次のとおりです。

主な目的：CD に罹患している小児集団における NAFLD の有病率を遡及的に定義し、GFD との関連の可能性を研究する。

目的 1.1: 小児病院の小児科クリニックですでに診断されている小児セリアック病集団における、GFD の導入前 (したがって CD の診断前) の NAFLD 有病率を特定する。 Di Cristina」; 目的 1.2: 小児病院の小児科クリニックですでに診断されている小児セリアック病集団における、少なくとも 12 か月の GFD 後 (したがって CD の診断後) の NAFLD 有病率を特定する。 Di Cristina」; 目標 1.3: GFD 前後のデータが入手可能なすべての小児セリアック病患者における、GFD 導入前後 (少なくとも 12 か月) の NAFLD 有病率を比較する; 目標 1.4: 可能性のあるデータを確立する潜在的に素因のあるセリアック病児のサブグループを特定するための、GFD の導入前 (対象集団 1.1) と後 (対象集団 1.2) の NAFLD の有無と臨床、実験室、免疫学的、遺伝学的および組織学的パラメーターとの相関関係NAFLD の発症に対する; 目標 1.5: 目標 1.3 で言及した集団の臨床、検査、免疫学的、遺伝学的および組織学的パラメーターの変化を確立し、これらと NAFLD の発症/回復の可能性との間に相関関係があるかどうかを確立する。

第 2 の目的: CD に罹患した小児における NAFLD の発症における腸透過性の変化および/または腸粘膜損傷および/または炎症促進状態の考えられる役割を定義する:

目的 2.1: 小児病院の小児科クリニックに将来登録されるセリアック病の小児集団において、腸透過性の変化および/または腸粘膜損傷の血清学的マーカーが存在する可能性を特定する。 ディ クリスティーナ」GFD 開始前 (T0)。

目的 2.2: GFD の開始前 (T0) に、ポイント 2.1 で言及した集団における炎症の血液マーカーの存在の可能性を特定します。

目的 2.3: GFD の開始前 (T0) に、ポイント 2.1 で言及した集団における腸管透過性の変化および/または粘膜損傷および/または炎症のマーカーと NAFLD の存在との間の関連性の存在を定義する。

目的 2.4: GFD (T1) を 6 か月間厳守した後、ポイント 2.1 で言及した集団における腸管透過性の変化および/または粘膜損傷の血清学的マーカーの変化を評価する。

目的 2.5: GFD (T1) を 6 か月間厳守した後の、ポイント 2.1 で言及した集団における炎症の血液マーカーの変化を評価する。

目標 2.6: 6 か月間 GFD を厳守した後の、ポイント 2.1 で言及した集団における腸管透過性の変化および/または粘膜損傷および/または炎症のマーカーと NAFLD の存在との間の関連性の存在を定義する (T1) 。

材料と方法 主な目的 研究の主な目的を達成するために、小児病院の小児科クリニックで欧州小児胃腸病学会肝臓栄養栄養学会（ESPGHAN）の基準に従ってすでに診断されている CD に苦しむ小児患者のすべての医療記録を収集する。 G. ディ・クリスティーナ」を遡及的に分析していきます。

目標 1.1、1.2、および 1.3 目標 1.1 および 1.2 を達成するために、腹部超音波検査によって診断された脂肪変性の存在および程度を、GFD の開始前 (目標 1.1) または GFD 導入から少なくとも 12 か月後に評価する (目標) 1.2)。

目的 1.3 を達成するために、GFD 導入の前後に腹部超音波検査を受けたすべての患者において、脂肪変性の存在と程度のサブ分析が実行されます。

脂肪肝は超音波検査によって確認され、次のように分類されます。肝臓のエコー構造が正常な場合、存在しない (スコア 0)。軽度（スコア 1）、肝臓のエコー源性が軽度かつ拡散的に増加し、門脈壁と横隔膜が正常に視覚化される場合。中程度（スコア 2）、肝臓のエコー源性が中程度に増加し、門脈壁と横隔膜の外観がわずかに変化した場合。重度（スコア 3）、肝臓のエコー源性が顕著に増加し、門脈の壁、横隔膜、および肝右葉の後部の視覚化が不十分または欠如している場合。

目標 1.4 および 1.5 目標 1.4 を達成するために、臨床（性別、民族、診断時の年齢、BMI、症状、GFD の期間）、検査（トランスアミナーゼ血症、アルブミン血症、総コレステロール血症およびサブクラス、中性脂肪血症、空腹時血糖、インスリン血症、恒常性）を収集します。モデル評価 - インスリン抵抗性 HOMA-IR インデックス）、免疫学的［抗グリアジン抗体（AGA）、抗組織トランスグルタミナーゼ抗体（tTG）、抗内膜筋抗体（EMA）］、遺伝学的（HLA 構造）および組織学的（マーシュ十二指腸組織学的） GFD 導入前 (対象集団 1.1) と後 (対象集団 1.2) の両方の、対象となるすべての患者のデータ (分類、好酸球性浸潤の存在など)。

目標 1.5 を達成するために、目的 1.4 で分析されたのと同じ臨床、実験室、免疫学的、遺伝学的および組織学的パラメータが利用可能であれば、GFD の導入前後の両方で分析され、これらと目標 1.4 の間に相関関係があるかどうかが確認されます。目的 1.3 で言及された集団における NAFLD の発症/回復の可能性。

第 2 の目的 研究の第 2 の目的を達成するために、ESPGHAN 基準に従って新たに CD と診断された小児患者は、小児病院「G. 小児病院」の小児科クリニックに前向きに登録されます。 ディ・クリスティーナ」。 イタリアのシチリア島パレルモ県の小児人口（0歳から14歳まで）170,468人の被験者、CD有病率1%、信頼度を考慮すると、登録される被験者の数は91人となる。水準は 95%、信頼区間は 10% です。 さらに、CDを持つ小児におけるNAFLDの正確な有病率は不明であるため、GFD以前のNAFLDと非GFDで登録された被験者間の比率を維持するために、遡及研究の結果（目的1.1）に依存します（「競合的」）。登録」）。

目標 2.1、2.2、2.3 目標 2.1 を達成するには、登録されたすべての被験者が、目標 1.4 で分析されたのと同じ臨床、検査、免疫学的、遺伝学的および組織学的パラメータを利用できなければなりません（後者は診断に必要な場合のみ）。比較が可能であり、腸管透過性の変化[ゾヌリン (Zo)、オクルディン (OCLN)、抗 OCLN 抗体、クローディン 1 (CLDN1) および抗 CLDN1 抗体] および粘膜損傷の血清学的マーカーを同定するために採血が行われます。 [腸管脂肪酸結合タンパク質 2 (iFABP2)]、リポ多糖 (LPS)、リポ多糖結合タンパク質 (LPB)] GFD を開始する前 (T0)。 血液サンプリングは、患者の臨床像の診断定義に必要な血液サンプリングと一致します。

目的 2.2 を達成するために、登録されたすべての被験者は、次の炎症マーカーの同定のため、GFD (T0) を開始する前に血液サンプルを受けます: TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-12、IL-18。 血液サンプリングは、患者の臨床像の診断定義に必要な血液サンプリングと一致します。

目的 2.3 を達成するために、GFD (T0) を開始する前に、登録されたすべての被験者は、前述の方法に従って脂肪肝を研究するために腹部超音波検査を受け、NAFLD の有無と肝臓の脂肪変性との間で統計的相関分析が実行されます。マーカーは目的 2.1 および 2.2 に対してアッセイされました。

腸管透過性マーカーおよび粘膜損傷マーカーのアッセイは、製造業者の指示に従い、市販のキットを使用してELISA法を使用して実施されます。

炎症マーカーの測定は、患者の血液サンプルから抽出した末梢血単核球（PBMC）をフローサイトメトリー法により細胞内染色して行います。

目標 2.4、2.5、2.6 目標 2.4 を達成するには、比較を可能にするために、T0 で分析された同じ臨床パラメータ、検査パラメータ、および免疫学的パラメータが利用可能でなければならないすべての登録被験者が、識別のための血液サンプルの対象となります。 GFD を 6 か月間厳守した後 (T1)、T0 (目的 2.1 を参照) ですでに測定された腸管透過性の変化と粘膜損傷の血清学的マーカー。 血液サンプリングは、GFD 遵守の 6 か月後に患者の臨床像を再評価するために必要なサンプリングと同時に行われます。

目標 2.5 を達成するために、登録されたすべての被験者は、6 か月間 GFD を厳守した後 (T1)、T0 (目標 2.2 を参照) ですでに投与されている炎症マーカーを特定するために血液サンプルを採取します。 血液サンプリングは、GFD 遵守の 6 か月後に患者の臨床像を再評価するために必要なサンプリングと同時に行われます。

目標 2.6 を達成するために、登録されたすべての被験者は、GFD (T1) を 6 か月間厳守した後、前述の方法に従って脂肪肝を調べるために腹部超音波検査を受け、肝脂肪変性の有無の間で統計的相関分析が実行されます。 NAFLD および目的 2.4 および 2.5 についてアッセイされたマーカー。

GFD 遵守の評価は、子供および/またはその親が特別に作成し検証したアンケートを毎月集計することによって行われます。