Стеатоз печени у детей с БК

Актуальность проблемы Целиакия (БК) — аутоиммунная энтеропатия, вызванная употреблением глютена (важнейшего компонента пшеницы), характеризующаяся генетической предрасположенностью (человеческий лейкоцитарный антиген DQ2/DQ8). Это широко распространенная патология, распространенность которой во всем мире оценивается примерно в 1%, характеризующаяся как желудочно-кишечными (диарея, боли в животе, метеоризм и т.д.), так и системными (астения, головная боль, кожные проявления, анемия, повышение уровня трансаминаз и т.д.), симптомы, как у взрослых, так и у детей, которые обычно устраняются путем исключения глютена из рациона (безглютеновая диета, БГД). Однако, даже если за десятилетие число диагнозов БК увеличилось, оно по-прежнему остается недостаточно диагностируемым заболеванием (на сегодняшний день общая распространенность в Италии составляет 0,37%, а на Сицилии - 0,35%).

Хотя БК часто ассоциируется с симптомами мальабсорбции (стеатореей, потерей веса, дефицитом питательных веществ и т. д.), все большее число больных имеет избыточный вес или явное ожирение. Одним из состояний, которое чаще всего выявляется у малосимптомных/бессимптомных субъектов, является повышение активности трансаминаз, которое часто полностью регрессирует после начала БГД.

Совсем недавно специфическое заболевание печени показало определенную значимость для пациентов, страдающих целиакией, настолько, что Европейское общество по изучению целиакии (ESsCD) включило его в число возможных сопутствующих заболеваний, которые следует проверять у пациентов с БК: -Алкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Это состояние поражает примерно 34% детей с избыточным весом или откровенным ожирением и тесно связано, как у детей, так и у взрослых, с типичными чертами метаболического синдрома, настолько, что сегодня его предпочтительно называют стеатотическим заболеванием печени, связанным с метаболической дисфункцией (см. МАСЛД). У взрослых была продемонстрирована неслучайная связь между БК и НАЖБП, при этом уровень распространенности БК среди пациентов с НАЖБП составляет 2–14%. Лишь немногие исследования были сосредоточены на этом же аспекте в педиатрическом возрасте, однако сообщалось, что распространенность БК среди детей с НАЖБП может быть сопоставима с распространенностью БК в общей педиатрической популяции. Тем не менее, исследование, проведенное с участием 11 488 детей (0–19 лет), страдающих БК, по сравнению с 57 029 здоровыми детьми (того же возраста и пола), подтверждает гипотезу о тесной связи между БК и НАЖБП в детстве. Авторы доказали 4,6 (95% доверительный интервал = 2,3-9,1). относительный риск НАЖБП у пациентов с БК.

Предполагается, что за эту связь ответственны несколько факторов: 1) диетический дисбаланс из-за принятия GFD, богатого жирами и сахарами и с низким содержанием клетчатки; 2) изменение кишечной проницаемости, типичное для больных БК, с увеличением транслокации бактериальных веществ из просвета кишечника, которые, попадая в портальный кровоток, транспортируются непосредственно в печень, где способны вызывать опосредованные воспалительные процессы. ядерным фактором, энхансером каппа-легкой цепи активированных В-клеток (NF-kB), активированным комплексом Tool-like рецептор 4 (TLR4)-липополисахарид (LPS)-липополисахарид-связывающий белок (LPB), с продуцированием провоспалительного цитокины [фактор некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкин (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) изменения кишечной микробиоты, которые могут не только изменять всасывание питательных веществ, но и усиливать повреждение слизистой оболочки.

Цели

Целями данного исследования являются:

Основная цель: ретроспективно определить распространенность НАЖБП в педиатрической популяции, страдающей БК, и изучить ее возможную связь с БГД:

Задача 1.1: выявить распространенность НАЖБП до внедрения БГД (и, следовательно, до постановки диагноза БК) в детской популяции целиакии, уже диагностированной в детской клинике Детской больницы «Г. Ди Кристина»; Задача 1.2: выявить распространенность НАЖБП после не менее 12 месяцев БГД (и, следовательно, после диагностики БК) в детской популяции целиакии, уже диагностированной в детской клинике Детской больницы «Г. Di Cristina»; Задача 1.3: сравнить распространенность НАЖБП до и после (не менее 12 месяцев) введения БГД у всех педиатрических пациентов с целиакией, для которых доступны данные как до, так и после БГД; Задача 1.4: установить возможную корреляция наличия/отсутствия НАЖБП как до (целевая популяция 1.1), так и после (целевая популяция 1.2) применения БГД и клинических, лабораторных, иммунологических, генетических и гистологических показателей с целью выявления подгруппы детей с целиакией, потенциально предрасположенных к целиакии. Цель 1.5: установить любые изменения клинических, лабораторных, иммунологических, генетических и гистологических параметров популяции, указанных в задаче 1.3, и установить, существует ли корреляция между ними и возможным возникновением/регрессией НАЖБП.

Вторичная цель: определить возможную роль изменения кишечной проницаемости и/или повреждения слизистой оболочки кишечника и/или провоспалительного статуса в развитии НАЖБП у детей, больных БК:

Задача 2.1: выявить возможное наличие серологических маркеров измененной кишечной проницаемости и/или повреждения слизистой оболочки кишечника в популяции детей с целиакией, проспективно поступивших в педиатрическую клинику Детской больницы «Г. Ди Кристина» перед стартом GFD (T0).

Задача 2.2: Определить возможное наличие маркеров воспаления в крови у популяции, указанной в пункте 2.1, до начала БГД (Т0).

Цель 2.3: определить наличие связи между маркерами измененной кишечной проницаемости и/или повреждения и/или воспаления слизистой оболочки и наличием НАЖБП в популяции, указанной в пункте 2.1, до начала БГД (Т0).

Задача 2.4: оценить любые изменения серологических маркеров измененной кишечной проницаемости и/или повреждения слизистой оболочки в популяции, указанной в пункте 2.1, после 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1).

Цель 2.5: оценить любые изменения маркеров воспаления в крови у популяции, указанной в пункте 2.1, через 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1).

Цель 2.6: определить наличие связи между маркерами измененной кишечной проницаемости и/или повреждения и/или воспаления слизистой оболочки и наличием НАЖБП в популяции, указанной в пункте 2.1, после 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1). .

Материалы и методы. Основная цель. Для достижения основной цели исследования все медицинские карты педиатрических пациентов, страдающих БК, уже диагностированы в соответствии с критериями Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в педиатрической клинике Детской больницы». Г. Ди Кристина» будет ретроспективно проанализирована.

Задачи 1.1, 1.2 и 1.3. Для достижения целей 1.1 и 1.2 наличие и степень стеатоза, диагностированного с помощью УЗИ брюшной полости, будут оцениваться до начала БГД (цель 1.1) или по крайней мере через двенадцать месяцев с момента введения БГД (цель 1.1). 1.2).

Для достижения цели 1.3 субанализ наличия и степени стеатоза будет проводиться у всех пациентов, прошедших УЗИ брюшной полости как до, так и после введения БГД.

Стеатоз печени выявляют с помощью ультразвукового исследования и классифицируют следующим образом: отсутствует (оценка 0), когда эхоструктура печени нормальна; легкая (1 балл), когда отмечается умеренное и диффузное повышение эхогенности печени при нормальной визуализации стенки воротной вены и диафрагмы; умеренная (2 балла) – при умеренном повышении эхогенности печени со слегка измененным внешним видом стенки воротной вены и диафрагмы; тяжелая (3 балла), при выраженном повышении эхогенности печени, при плохой или отсутствии визуализации стенки воротной вены, диафрагмы и задней части правой доли печени.

Задачи 1.4 и 1.5. Для достижения цели 1.4 мы соберем клинические (пол, этническая принадлежность, возраст на момент постановки диагноза, ИМТ, симптомы, продолжительность БГД), лабораторные (трансаминаземия, альбуминемия, общая холестеринемия и подклассы, триглицеридемия, гликемия натощак, инсулинемия, гомеостаз). Модельная оценка — индекс инсулинорезистентности HOMA-IR), иммунологическая (антитела к глиадину (AGA), антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG), антиэндомизиальные антитела (EMA)), генетическая (структура HLA) и гистологическая (гистологическая картина Марша двенадцатиперстной кишки). классификация, наличие эозинофильной инфильтрации и т. д.) данные всех включенных пациентов как до (целевая популяция 1.1), так и после (целевая популяция 1.2) введения БФД.

Для достижения цели 1.5 будут проанализированы одни и те же клинические, лабораторные, иммунологические, генетические и гистологические параметры, проанализированные для цели 1.4, если они доступны, как до, так и после введения GFD, чтобы установить, существует ли корреляция между ними и возможное возникновение/регресс НАЖБП в популяции, указанной в задаче 1.3.

Вторичная цель Для достижения вторичной цели исследования педиатрические пациенты с впервые диагностированной БК в соответствии с критериями ESPGHAN будут проспективно включены в педиатрическую клинику Детской больницы им. Ди Кристина». Число субъектов, которые будут включены в исследование, будет равно 91, учитывая, что в провинции Палермо, Сицилия, Италия, педиатрическая популяция (от 0 до 14 лет) составляет 170 468 субъектов, распространенность БК равна 1%, доверительная вероятность уровень 95% и доверительный интервал 10%. Кроме того, поскольку мы не знаем точную распространенность НАЖБП у детей с БК, мы будем полагаться на результаты ретроспективного исследования (задача 1.1), чтобы сохранить соотношение между субъектами, включенными в исследование без НАЖБП и с НАЖБП до появления БФД («конкурентная» зачисление»).

Цели 2.1, 2.2, 2.3. Для достижения цели 2.1 все включенные в исследование субъекты, у которых должны быть доступны те же клинические, лабораторные, иммунологические, генетические и гистологические параметры, проанализированные для цели 1.4 (последнее только в случае необходимости для диагностики), чтобы сделать возможно сравнение, будет подвергнут забору крови для выявления серологических маркеров измененной кишечной проницаемости [зонулин (Zo), окклюдин (OCLN), антитела против OCLN, клаудин 1 (CLDN1) и антитела против CLDN1] и повреждения слизистой оболочки. [Кишечный белок, связывающий жирные кислоты 2 (iFABP2)], липополисахарид (LPS), белок, связывающий липополисахарид (LPB)] перед началом GFD (T0). Забор крови будет совпадать с необходимым для диагностического определения клинической картины больного.

Для достижения цели 2.2 все включенные в исследование субъекты перед началом GFD (T0) пройдут анализ крови для выявления следующих маркеров воспаления: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Забор крови будет совпадать с необходимым для диагностического определения клинической картины больного.

Для достижения цели 2.3 все включенные субъекты перед началом БГД (Т0) пройдут ультразвуковое исследование брюшной полости для изучения стеатоза печени в соответствии с ранее описанными методами, а также будет проведен статистический корреляционный анализ между наличием/отсутствием НАЖБП и маркеры, проверенные для целей 2.1 и 2.2.

Анализ маркеров кишечной проницаемости и повреждения слизистой оболочки будет проводиться методом ИФА с использованием имеющихся в продаже наборов в соответствии с инструкциями производителей.

Измерение маркеров воспаления будет проводиться путем внутриклеточного окрашивания методом проточной цитометрии мононуклеарных клеток периферической крови (РВМС), выделенных из образцов крови пациентов.

Цели 2.4, 2.5, 2.6 Для достижения цели 2.4 все включенные субъекты, у которых должны быть доступны одни и те же клинические, лабораторные и иммунологические параметры, проанализированные при Т0, чтобы сделать сравнение возможным, будут подвергнуты анализу крови для идентификации. серологических маркеров измененной кишечной проницаемости и повреждения слизистой оболочки, измеренных уже при Т0 (см. цель 2.1), через 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1). Забор крови совпадет с тем, который необходим для повторной оценки клинической картины пациента через 6 месяцев соблюдения БГД.

Для достижения цели 2.5 все включенные в исследование субъекты пройдут анализ крови для выявления маркеров воспаления, уже введенных в дозе Т0 (см. цель 2.2), через 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1). Забор крови совпадет с тем, который необходим для повторной оценки клинической картины пациента через 6 месяцев соблюдения БГД.

Для достижения цели 2.6 все включенные субъекты после 6 месяцев строгого соблюдения БГД (Т1) пройдут ультразвуковое исследование брюшной полости для изучения стеатоза печени в соответствии с ранее описанными методами и будет проведен статистический корреляционный анализ между наличием/отсутствием НАЖБП и маркеры, исследованные для целей 2.4 и 2.5.

Оценка соблюдения БГД будет осуществляться посредством ежемесячного составления детьми и/или их родителями специально созданной и утвержденной анкеты.