Lebersteatose bei pädiatrischen CD-Patienten

Hintergrund Zöliakie (CD) ist eine autoimmune Enteropathie, die durch die Aufnahme von Gluten (einem wesentlichen Bestandteil von Weizen) ausgelöst wird und durch eine genetische Veranlagung (Humanes Leukozytenantigen DQ2/DQ8) gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine weit verbreitete Pathologie mit einer weltweit geschätzten Prävalenz von etwa 1 %, die sowohl durch gastrointestinale (Durchfall, Bauchschmerzen, Blähungen usw.) als auch systemische (Asthenie, Kopfschmerzen, Hauterscheinungen, Anämie, erhöhte Transaminasen usw.) gekennzeichnet ist. Symptome, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern, die normalerweise durch den Verzicht auf Gluten aus der Ernährung behoben werden (glutenfreie Diät, GFD). Auch wenn die Zahl der Zöliakie-Diagnosen im Laufe des Jahrzehnts zunimmt, bleibt die Erkrankung immer noch eine unterdiagnostizierte Erkrankung (die Gesamtprävalenz liegt in Italien derzeit bei 0,37 % und in Sizilien bei 0,35 %).

Obwohl CD häufig mit Malabsorptionssymptomen (Steatorrhoe, Gewichtsverlust, Ernährungsdefizite usw.) einhergeht, ist eine wachsende Zahl betroffener Personen übergewichtig oder schlicht fettleibig. Eine der Erkrankungen, die am häufigsten bei pazifischen/asymptomatischen Personen festgestellt wird, ist ein Anstieg der Transaminasen, der sich nach Beginn der GFD häufig vollständig zurückbildet.

In jüngerer Zeit hat eine bestimmte Lebererkrankung eine gewisse Relevanz bei Patienten mit Zöliakie gezeigt, und zwar so sehr, dass die Europäische Gesellschaft zur Erforschung von Zöliakie (ESsCD) sie zu den möglichen Komorbiditäten zählt, die bei Zöliakie-Patienten untersucht werden sollten: Nicht -Alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD). Diese Erkrankung betrifft etwa 34 % der übergewichtigen oder ehrlich gesagt fettleibigen Kinder und steht sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen in engem Zusammenhang mit den typischen Merkmalen des metabolischen Syndroms, sodass sie heute vorzugsweise als metabolische Dysfunktions-assoziierte steatotische Lebererkrankung bezeichnet wird ( MASLD). Bei Erwachsenen wurde ein nicht-zufälliger Zusammenhang zwischen Zöliakie und NAFLD nachgewiesen, was eine Zöliakie-Prävalenzrate von 2–14 % bei Patienten mit NAFLD zeigt. Nur wenige Studien haben sich auf denselben Aspekt im pädiatrischen Alter konzentriert, berichten jedoch, dass die Prävalenz von Zöliakie bei Kindern mit NAFLD mit der Prävalenz von Zöliakie in der allgemeinen pädiatrischen Bevölkerung vergleichbar sein könnte. Dennoch stützt eine Studie, die an 11.488 von Zöliakie betroffenen Kindern (0-19 Jahre) im Vergleich zu 57.029 gesunden Kindern (gleichen Alters und Geschlechts) durchgeführt wurde, die Hypothese eines engen Zusammenhangs zwischen Zöliakie und NAFLD im Kindesalter. Die Autoren bewiesen einen Wert von 4,6 (95 %-Konfidenzintervall = 2,3–9,1). relativer Risikowert von NAFLD bei CD-Patienten.

Mehrere Faktoren wurden als verantwortlich für diesen Zusammenhang angesehen: 1) Ernährungsungleichgewichte aufgrund der Einführung von GFD, reich an Fetten und Zuckern und arm an Ballaststoffen; 2) Veränderung der Darmpermeabilität, die für CD-Patienten typisch ist, mit einer Zunahme der Translokation bakterieller Substanzen aus dem Darmlumen, die beim Eintritt in den Pfortaderkreislauf direkt zur Leber transportiert werden, wo sie entzündliche Prozesse hervorrufen können durch den Kernfaktor Kappa-Light-Chain-Enhancer aktivierter B-Zellen (NF-kB), aktiviert durch den Tool-like-Rezeptor 4 (TLR4)-Lipopolysaccharid (LPS)-Lipopolysaccharid-Bindungsprotein (LPB)-Komplex, mit Produktion von proinflammatorischem Zytokine [Tumornekrosefaktor (TNF)-α, Interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) Veränderungen der Darmmikrobiota, die möglicherweise nicht nur die Nährstoffaufnahme verändern, sondern auch die Schleimhautschädigung verstärken können.

Ziele

Die Ziele dieser Studie sind:

Hauptziel: retrospektiv die Prävalenz von NAFLD in einer von Zöliakie betroffenen pädiatrischen Population bestimmen und ihren möglichen Zusammenhang mit GFD untersuchen:

Ziel 1.1: Ermittlung der Prävalenz von NAFLD vor der Einführung des GFD (und damit vor der Diagnose von Zöliakie) in einer pädiatrischen Zöliakiepopulation, die bereits in der Kinderklinik des Kinderkrankenhauses „G. Di Cristina“; Ziel 1.2: Ermittlung der Prävalenz von NAFLD nach mindestens 12 Monaten GFD (und damit nach der Diagnose von Zöliakie) in einer pädiatrischen Zöliakiepopulation, die bereits in der Kinderklinik des Kinderkrankenhauses „G. Di Cristina“ diagnostiziert wurde. Di Cristina“; Ziel 1.3: Vergleich der Prävalenz von NAFLD vor und nach (mindestens 12 Monaten) der Einführung der GFD bei allen pädiatrischen Zöliakiepatienten, für die sowohl Prä- als auch Post-GFD-Daten verfügbar sind; Ziel 1.4: Ermittlung einer möglichen Korrelation zwischen dem Vorhandensein/Fehlen von NAFLD sowohl vor (Zielpopulation 1.1) als auch nach (Zielpopulation 1.2) der Einführung des GFD und klinischen, labortechnischen, immunologischen, genetischen und histologischen Parametern, um eine Untergruppe von Zöliakie-Kindern zu identifizieren, die möglicherweise prädisponiert sind zur Entwicklung von NAFLD; Ziel 1.5: Feststellung etwaiger Veränderungen der klinischen, labortechnischen, immunologischen, genetischen und histologischen Parameter der in Ziel 1.3 genannten Population und Feststellung, ob zwischen diesen und dem möglichen Ausbruch/Rückgang von NAFLD ein Zusammenhang besteht.

Sekundäres Ziel: Bestimmung der möglichen Rolle der Veränderung der Darmpermeabilität und/oder der Schädigung der Darmschleimhaut und/oder des proinflammatorischen Status bei der Entwicklung von NAFLD bei Kindern mit Zöliakie:

Ziel 2.1: Identifizieren Sie das mögliche Vorhandensein serologischer Marker für eine veränderte Darmpermeabilität und/oder eine Schädigung der Darmschleimhaut in einer Population von Zöliakie-Kindern, die voraussichtlich an der Kinderklinik des Kinderkrankenhauses „G. Di Cristina“ vor Beginn des GFD (T0).

Ziel 2.2: Identifizieren Sie das mögliche Vorhandensein von Entzündungsmarkern im Blut in der unter Punkt 2.1 genannten Bevölkerung vor Beginn der GFD (T0).

Ziel 2.3: Bestimmung des Bestehens eines Zusammenhangs zwischen den Markern für veränderte Darmpermeabilität und/oder Schleimhautschäden und/oder Entzündungen und dem Vorliegen von NAFLD in der in Punkt 2.1 genannten Population vor Beginn der GFD (T0).

Ziel 2.4: Bewertung aller Veränderungen der serologischen Marker einer veränderten Darmpermeabilität und/oder Schleimhautschädigung in der unter Punkt 2.1 genannten Population nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1).

Ziel 2.5: Bewertung aller Veränderungen der Entzündungsmarker im Blut in der unter Punkt 2.1 genannten Bevölkerung nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1).

Ziel 2.6: Bestimmung des Bestehens eines Zusammenhangs zwischen den Markern für veränderte Darmpermeabilität und/oder Schleimhautschäden und/oder Entzündungen und dem Vorliegen von NAFLD in der in Punkt 2.1 genannten Bevölkerung nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1) .

Materialien und Methoden Hauptziel Um das Hauptziel der Studie zu erreichen, werden alle Krankenakten von pädiatrischen Patienten mit CD, die bereits gemäß den Kriterien der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) in der Kinderklinik des Kinderkrankenhauses diagnostiziert wurden, erfasst. G. Di Cristina“ wird retrospektiv analysiert.

Ziele 1.1, 1.2 und 1.3 Um die Ziele 1.1 und 1.2 zu erreichen, werden das Vorhandensein und der Grad der durch Ultraschall des Abdomens diagnostizierten Steatose vor Beginn der GFD (Ziel 1.1) oder nach mindestens zwölf Monaten nach Einführung der GFD (Ziel) beurteilt 1.2).

Um Ziel 1.3 zu erreichen, wird eine Unteranalyse des Vorliegens und des Ausmaßes einer Steatose bei allen Patienten durchgeführt, bei denen sowohl vor als auch nach der Einführung des GFD eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchgeführt wurde.

Lebersteatose wird durch Ultraschalluntersuchung festgestellt und wie folgt klassifiziert: nicht vorhanden (Score 0), wenn die Echostruktur der Leber normal ist; mild (Score 1), wenn ein leichter und diffuser Anstieg der hepatischen Echogenität vorliegt, mit normaler Visualisierung der Pfortaderwand und des Zwerchfells; mäßig (Score 2), bei mäßigem Anstieg der hepatischen Echogenität, mit leicht verändertem Erscheinungsbild der Pfortaderwand und des Zwerchfells; schwerwiegend (Score 3), im Falle einer deutlichen Zunahme der hepatischen Echogenität, mit schlechter oder fehlender Visualisierung der Wand der Pfortader, des Zwerchfells und des hinteren Teils des rechten Leberlappens.

Ziele 1.4 und 1.5 Um Ziel 1.4 zu erreichen, werden wir klinische Daten (Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter bei Diagnose, BMI, Symptome, Dauer der GFD), Labordaten (Transaminasämie, Albuminämie, Gesamtcholesterinämie und Unterklassen, Triglyceridämie, Nüchternglykämie, Insulinämie, Homöostase) sammeln Modellbewertung – Insulinresistenz-HOMA-IR-Index), immunologisch (Anti-Gliadin-Antikörper (AGA), Anti-Gewebe-Transglutaminase-Antikörper (tTG), Anti-Endomysial-Antikörper (EMA)), genetisch (HLA-Struktur) und histologisch (Marsh-Duodenal-Histologie). Klassifizierung, Vorhandensein einer eosinophilen Infiltration usw.) Daten aller eingeschlossenen Patienten, sowohl vor (Zielpopulation 1.1) als auch nach (Zielpopulation 1.2) der Einführung der GFD.

Um Ziel 1.5 zu erreichen, werden die gleichen klinischen, labortechnischen, immunologischen, genetischen und histologischen Parameter, die für Ziel 1.4 analysiert wurden, sofern verfügbar, sowohl vor als auch nach der Einführung der GFD analysiert, um festzustellen, ob zwischen diesen und dem ein Zusammenhang besteht möglicher Beginn/Rückgang von NAFLD in der in Ziel 1.3 genannten Bevölkerung.

Sekundäres Ziel Um das sekundäre Ziel der Studie zu erreichen, werden pädiatrische Patienten, die von neu diagnostizierter Zöliakie gemäß den ESPGHAN-Kriterien betroffen sind, prospektiv in die Kinderklinik des Kinderkrankenhauses „G. Di Cristina“. Die Anzahl der einzuschreibenden Probanden wird 91 betragen, wenn man in der Provinz Palermo, Sizilien, Italien, eine pädiatrische Bevölkerung (zwischen 0 und 14 Jahren) von 170.468 Probanden und eine Prävalenz von CD von 1 % berücksichtigt, eine Konfidenz 95 % und ein Konfidenzintervall von 10 %. Da wir darüber hinaus die genaue Prävalenz von NAFLD bei Kindern mit Zöliakie nicht kennen, werden wir uns auf die Ergebnisse der retrospektiven Studie (Ziel 1.1) stützen, um ein Verhältnis zwischen eingeschriebenen Probanden ohne und mit NAFLD vor GFD („kompetitiv“) aufrechtzuerhalten Einschreibung").

Ziele 2.1, 2.2, 2.3 Um Ziel 2.1 zu erreichen, müssen alle eingeschriebenen Probanden, für die die gleichen klinischen, labortechnischen, immunologischen, genetischen und histologischen Parameter vorliegen, die für Ziel 1.4 analysiert wurden (letzteres nur, wenn dies für die Diagnose erforderlich ist), um Wenn ein Vergleich möglich ist, wird eine Blutentnahme zur Identifizierung serologischer Marker für eine veränderte Darmpermeabilität [Zonulin (Zo), Occludin (OCLN), Anti-OCLN-Antikörper, Claudin 1 (CLDN1) und Anti-CLDN1-Antikörper] und Schleimhautschäden durchgeführt [Darmfettsäurebindendes Protein 2 (iFABP2)], Lipopolysaccharid (LPS), Lipopolysaccharidbindendes Protein (LPB)] vor Beginn der GFD (T0). Die Blutentnahme wird mit derjenigen übereinstimmen, die für die diagnostische Bestimmung des Krankheitsbildes des Patienten erforderlich ist.

Um Ziel 2.2 zu erreichen, werden alle eingeschriebenen Probanden vor Beginn der GFD (T0) einer Blutprobe unterzogen, um die folgenden Entzündungsmarker zu identifizieren: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Die Blutentnahme wird mit derjenigen übereinstimmen, die für die diagnostische Bestimmung des Krankheitsbildes des Patienten erforderlich ist.

Um Ziel 2.3 zu erreichen, werden alle eingeschriebenen Probanden vor Beginn der GFD (T0) einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens unterzogen, um die Lebersteatose gemäß den zuvor beschriebenen Methoden zu untersuchen, und es wird eine statistische Korrelationsanalyse zwischen dem Vorhandensein/Fehlen von NAFLD und dem durchgeführt Marker für Ziel 2.1 und 2.2 getestet.

Der Test auf Darmpermeabilität und Schleimhautschädigungsmarker wird mit der ELISA-Methode mit im Handel erhältlichen Kits gemäß den Anweisungen des Herstellers durchgeführt.

Die Messung von Entzündungsmarkern erfolgt durch intrazelluläre Färbung mit durchflusszytometrischer Methode an mononukleären Zellen des peripheren Blutes (PBMC), die aus Blutproben von Patienten extrahiert wurden.

Ziele 2.4, 2.5, 2.6 Um Ziel 2.4 zu erreichen, werden allen eingeschriebenen Probanden, für die die gleichen klinischen, labortechnischen und immunologischen Parameter vorliegen müssen, die bei T0 analysiert wurden, um einen Vergleich zu ermöglichen, eine Blutprobe zur Identifizierung unterzogen von serologischen Markern für veränderte Darmpermeabilität und Schleimhautschäden, die bereits bei T0 gemessen wurden (siehe Ziel 2.1), nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1). Die Blutentnahme fällt mit der Blutentnahme zusammen, die zur Neubewertung des klinischen Bildes des Patienten nach 6 Monaten Einhaltung der GFD erforderlich ist.

Um Ziel 2.5 zu erreichen, werden alle eingeschriebenen Probanden nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1) einer Blutprobe unterzogen, um die bereits bei T0 dosierten Entzündungsmarker zu identifizieren (siehe Ziel 2.2). Die Blutentnahme fällt mit der Blutentnahme zusammen, die zur Neubewertung des klinischen Bildes des Patienten nach 6 Monaten Einhaltung der GFD erforderlich ist.

Um Ziel 2.6 zu erreichen, werden alle eingeschriebenen Probanden nach 6 Monaten strikter Einhaltung der GFD (T1) einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens unterzogen, um die Lebersteatose gemäß den zuvor beschriebenen Methoden zu untersuchen, und es wird eine statistische Korrelationsanalyse zwischen Anwesenheit/Abwesenheit durchgeführt von NAFLD und den für Ziel 2.4 und 2.5 getesteten Markern.

Die Beurteilung der Einhaltung der GFD erfolgt durch die monatliche Zusammenstellung eines speziell erstellten und validierten Fragebogens durch die Kinder und/oder ihre Eltern.