Steatóza jater u dětských pacientů s CD

Pozadí Celiakie (CD) je autoimunitní enteropatie vyvolaná příjmem lepku (základní složka pšenice), charakterizovaná genetickou predispozicí (lidský leukocytární antigen DQ2/DQ8). Jde o rozšířenou patologii s celosvětově odhadovanou prevalencí přibližně 1 %, charakterizovanou jak gastrointestinálními (průjem, bolesti břicha, meteorismus atd.), tak systémovými (astenie, bolest hlavy, kožní projevy, anémie, zvýšené transaminázy atd.), příznaky, jak u dospělých, tak u dětí, které se obvykle vyřeší vyloučením lepku ze stravy (Gluten-Free Diet, GFD). I když v dekádě diagnóz CD přibývá, stále zůstává nedostatečně diagnostikovaným stavem (dosud je celková prevalence v Itálii 0,37 % a na Sicílii 0,35 %).

Ačkoli je CD často spojeno s malabsorpčními příznaky (steatorea, úbytek hmotnosti, nutriční deficit atd.), stále větší počet postižených subjektů má nadváhu nebo upřímně řečeno obezitu. Jedním ze stavů, který je nejčastěji detekován u pauci/asymptomatických jedinců, je zvýšení transamináz, které po začátku GFD často zcela ustoupí.

V poslední době se u pacientů trpících CD projevila určitá relevance specifické poruchy jater, a to natolik, že ji Evropská společnost pro studium celiakie (ESsCD) uvedla mezi možné komorbidity, které by měly být vyšetřovány u pacientů s CD: Ne - Alkoholické ztučnění jater (NAFLD). Tento stav postihuje přibližně 34 % dětí s nadváhou nebo upřímně řečeno obézních a úzce souvisí, jak u dětí, tak u dospělých, s typickými rysy metabolického syndromu natolik, že se dnes s výhodou označuje jako steatotické jaterní onemocnění spojené s metabolickou dysfunkcí ( MASLD). U dospělých byla prokázána nenáhodná souvislost mezi CD a NAFLD, která ukazuje míru prevalence CD mezi pacienty s NAFLD 2–14 %. Jen málo studií se zaměřilo na stejný aspekt v dětském věku, nicméně uvádějí, že prevalence CD u dětí s NAFLD by mohla být srovnatelná s prevalencí CD v běžné dětské populaci. Nicméně studie provedená na 11488 dětech (0-19 let) postižených CD ve srovnání s 57029 zdravými dětmi (stejného věku a pohlaví) podporuje hypotézu o úzké souvislosti mezi CD a NAFLD v dětství. Autoři prokázali 4,6 (95% interval spolehlivosti = 2,3-9,1) hodnota relativního rizika NAFLD u pacientů s CD.

Za domnělou odpovědnou za tuto asociaci bylo obhajováno několik faktorů: 1) dietní nerovnováha v důsledku přijetí GFD, bohaté na tuky a cukry a s nízkým obsahem vlákniny; 2) změna střevní permeability typická pro pacienty s CD, se zvýšením translokace bakteriálních látek z lumen střeva, které jsou po vstupu do portálního oběhu transportovány přímo do jater, kde jsou schopny generovat zprostředkované zánětlivé procesy nukleárním faktorem kappa-light-chain-enhancer aktivovaných B lymfocytů (NF-kB), aktivovaný komplexem Tool-like receptor 4 (TLR4)-Lipopolysacharid (LPS)-Lipopolysaccharide Binding Protein (LPB), s produkcí prozánětlivých látek cytokiny [faktor nekrózy nádorů (TNF)-a, interleukin (IL)-lp, IL-6, IL-12, IL-18); 3) změny střevní mikroflóry, které mohou být schopny nejen modifikovat vstřebávání živin, ale také zesílit poškození sliznice.

Cíle

Cíle této studie jsou:

Primární cíl: definovat retrospektivně prevalenci NAFLD u pediatrické populace postižené CD a studovat její možnou souvislost s GFD:

Cíl 1.1: identifikovat prevalenci NAFLD před zavedením GFD (a tedy před diagnózou CD) u dětské celiakie již diagnostikované na Pediatrické klinice Dětské nemocnice „G. Di Cristina"; Cíl 1.2: identifikovat prevalenci NAFLD po minimálně 12 měsících GFD (a tedy po diagnóze CD) u dětské celiakie již diagnostikované na Pediatrické klinice Dětské nemocnice "G. Di Cristina"; Cíl 1.3: porovnat prevalenci NAFLD před a po (nejméně 12 měsících) zavedení GFD u všech dětských pacientů s celiakií, u kterých jsou k dispozici data před i po GFD; Cíl 1.4: stanovit možnou korelace mezi přítomností/nepřítomností NAFLD jak před (cílová populace 1,1), tak po (cílová populace 1,2) přijetí GFD a klinickými, laboratorními, imunologickými, genetickými a histologickými parametry, za účelem identifikace podskupiny dětí s celiakií potenciálně predisponovaných k rozvoji NAFLD Cíl 1.5: stanovit jakékoli změny v klinických, laboratorních, imunologických, genetických a histologických parametrech populace uvedené v cíli 1.3 a stanovit, zda existuje korelace mezi těmito a možným nástupem/regresí NAFLD.

Sekundární cíl: definovat možnou roli změny střevní permeability a/nebo poškození střevní sliznice a/nebo prozánětlivého stavu při rozvoji NAFLD u dětí postižených CD:

Cíl 2.1: identifikovat možnou přítomnost sérologických markerů změněné střevní permeability a/nebo poškození střevní sliznice v populaci dětí s celiakií prospektivně zařazených na Pediatrickou kliniku Dětské nemocnice „G. Di Cristina“ před začátkem GFD (T0).

Cíl 2.2: Identifikovat možnou přítomnost krevních markerů zánětu v populaci uvedené v bodě 2.1 před začátkem GFD (T0).

Cíl 2.3: definovat existenci spojení mezi markery změněné střevní permeability a/nebo poškození sliznice a/nebo zánětu a přítomností NAFLD v populaci uvedené v bodě 2.1 před začátkem GFD (T0).

Cíl 2.4: zhodnotit případné změny sérologických markerů změněné střevní permeability a/nebo poškození sliznice u populace uvedené v bodě 2.1 po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1).

Cíl 2.5: zhodnotit případné změny krevních markerů zánětu v populaci uvedené v bodě 2.1 po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1).

Cíl 2.6: definovat existenci souvislosti mezi markery změněné střevní permeability a/nebo poškození sliznice a/nebo zánětu a přítomností NAFLD v populaci uvedené v bodě 2.1 po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1) .

Materiály a metody Primární cíl K dosažení primárního cíle studie, všechny lékařské záznamy dětských pacientů trpících CD již diagnostikovaným podle kritérií Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologickou hepatologii a výživu (ESPGHAN) na Pediatrické klinice Dětské nemocnice " G. Di Cristina“ bude zpětně analyzován.

Cíle 1.1, 1.2 a 1.3 K dosažení cílů 1.1 a 1.2 bude posouzena přítomnost a stupeň steatózy diagnostikované ultrazvukem břicha před zahájením GFD (cíl 1.1) nebo alespoň po dvanácti měsících od zavedení GFD (cíl 1.2).

K dosažení cíle 1.3 bude provedena subanalýza přítomnosti a stupně steatózy u všech pacientů, kteří podstoupili ultrazvuk břicha před i po zavedení GFD.

Jaterní steatóza bude zjištěna ultrazvukovým vyšetřením a klasifikována takto: chybí (skóre 0), když je echostruktura jater normální; mírné (skóre 1), kdy dochází k mírnému a difuznímu zvýšení jaterní echogenity, s normální vizualizací stěny portální žíly a bránice; střední (skóre 2), v případě mírného zvýšení jaterní echogenity, s mírně změněným vzhledem stěny portální žíly a bránice; těžké (skóre 3), v případě výrazného zvýšení jaterní echogenity, se špatnou nebo chybějící vizualizací stěny portální žíly, bránice a zadní části pravého jaterního laloku.

Cíle 1.4 a 1.5 K dosažení cíle 1.4 budeme shromažďovat klinické (pohlaví, etnický původ, věk při diagnóze, BMI, příznaky, trvání GFD), laboratorní (transaminasémie, albuminémie, celková cholesterolémie a podtřídy, triglyceridémie, glykémie nalačno, inzulinémie, Homeostáza Model Assessment-Insulin Resistance HOMA-IR Index), imunologické [protilátky proti gliadinu (AGA), protilátky proti tkáňové transglutamináze (tTG), protilátky proti endomyzii (EMA)], genetické (struktura HLA) a histologické (Histologické nálezy Marshova duodena klasifikace, přítomnost eozinofilní infiltrace atd.) údaje všech zařazených pacientů, a to jak před (cílová populace 1,1), tak po (cílová populace 1,2) zavedení GFD.

K dosažení cíle 1.5 budou analyzovány stejné klinické, laboratorní, imunologické, genetické a histologické parametry analyzované pro cíl 1.4, pokud jsou k dispozici před zavedením GFD i po něm, aby se zjistilo, zda existuje korelace mezi těmito a možný nástup/regrese NAFLD v populaci uvedené v cíli 1.3.

Sekundární cíl Pro dosažení sekundárního cíle studie budou dětští pacienti postižení nově diagnostikovanou CD podle kritérií ESPGHAN prospektivně zařazeni na Pediatrické klinice Dětské nemocnice „G. Di Cristina". Počet subjektů, které mají být zapsány, se bude rovnat 91, vezmeme-li v úvahu, v provincii Palermo, Sicílie, Itálie, dětskou populaci (mezi 0 a 14 lety) 170 468 subjektů, prevalenci CD rovnou 1 %, spolehlivost úroveň 95 % a interval spolehlivosti 10 %. Dále, protože neznáme přesnou prevalenci NAFLD u dětí s CD, budeme se spoléhat na výsledky retrospektivní studie (cíl 1.1), abychom zachovali poměr mezi subjekty zařazenými bez a s před GFD NAFLD („konkurenční zápis").

Cíle 2.1, 2.2, 2.3 K dosažení cíle 2.1 musí být k dispozici všechny zapsané subjekty, pro které musí být k dispozici stejné klinické, laboratorní, imunologické, genetické a histologické parametry analyzované pro cíl 1.4 (poslední uvedené pouze v případě, že je to nezbytné pro diagnostiku), aby možné srovnání, bude podroben odběru krve pro identifikaci sérologických markerů změněné střevní permeability [zonulin (Zo), okludin (OCLN), protilátky anti-OCLN, klaudin 1 (CLDN1) a protilátky anti-CLDN1] a poškození sliznice [Intestinal Fatty Acid Binding Protein 2 (iFABP2)], lipopolysacharid (LPS), lipopolysaccharide binding protein (LPB)] před zahájením GFD (T0). Odběr krve bude shodný s odběrem nezbytným pro diagnostickou definici klinického obrazu pacienta.

K dosažení cíle 2.2 podstoupí všechny zapsané subjekty před zahájením GFD (T0) vzorek krve pro identifikaci následujících zánětlivých markerů: TNF-a, IL-lp, IL-6, IL-12, IL-18. Odběr krve bude shodný s odběrem nezbytným pro diagnostickou definici klinického obrazu pacienta.

Aby bylo dosaženo cíle 2.3, všechny zapsané subjekty před zahájením GFD (T0) podstoupí ultrazvuk břicha ke studiu jaterní steatózy podle výše popsaných metod a bude provedena statistická korelační analýza mezi přítomností/nepřítomností NAFLD a markery testované pro cíl 2.1 a 2.2.

Test intestinální permeability a markerů poškození sliznice bude proveden pomocí metody ELISA s komerčně dostupnými soupravami podle pokynů výrobce.

Měření zánětlivých markerů bude provedeno intracelulárním barvením metodou průtokové cytometrie na mononukleárních buňkách periferní krve (PBMC) extrahovaných ze vzorků krve pacientů.

Cíle 2.4, 2.5, 2.6 K dosažení cíle 2.4 budou všechny zapsané subjekty, pro které musí být k dispozici stejné klinické, laboratorní a imunologické parametry analyzované v T0, aby bylo možné srovnání, podrobeny vzorku krve pro identifikaci sérologických markerů změněné střevní permeability a poškození sliznice již naměřených v T0 (viz cíl 2.1), po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1). Odběr krve se bude shodovat s odběrem nutným k přehodnocení klinického obrazu pacienta po 6 měsících dodržování GFD.

K dosažení cíle 2.5 podstoupí všechny zařazené subjekty vzorek krve k identifikaci zánětlivých markerů již dávkovaných v T0 (viz cíl 2.2), po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1). Odběr krve se bude shodovat s odběrem nutným k přehodnocení klinického obrazu pacienta po 6 měsících dodržování GFD.

Aby bylo dosaženo cíle 2.6, všechny zapsané subjekty po 6 měsících přísného dodržování GFD (T1) podstoupí ultrazvuk břicha ke studiu jaterní steatózy podle výše popsaných metod a bude provedena statistická korelační analýza mezi přítomností/nepřítomností NAFLD a markery testované pro cíl 2.4 a 2.5.

Hodnocení dodržování GFŘ bude prováděno prostřednictvím měsíčního sestavování speciálně vytvořeného a validovaného dotazníku dětmi a/nebo jejich rodiči.