Leversteatose hos pediatriske CD-pasienter

Bakgrunn Cøliaki (CD) er en autoimmun enteropati utløst av inntak av gluten (en essensiell komponent i hvete), karakterisert ved en genetisk disposisjon (humant leukocyttantigen DQ2/DQ8). Det er en utbredt patologi, med en verdensomspennende estimert prevalens på omtrent 1 %, preget av både gastrointestinal (diaré, magesmerter, meteorisme, etc.) og systemisk (asteni, hodepine, hudmanifestasjoner, anemi, økte transaminaser, etc.). symptomer, både hos voksne og barn, som vanligvis løses ved å eliminere gluten fra kostholdet (Glutenfri diett, GFD). Men selv om CD-diagnosene øker i løpet av tiåret, er det fortsatt en underdiagnostisert tilstand (til dags dato er den totale prevalensen i Italia 0,37 % og på Sicilia 0,35 %).

Selv om CD ofte er assosiert med malabsorpsjonssymptomer (steatoré, vekttap, ernæringsmessige underskudd, etc.), er et økende antall berørte personer overvektige eller ærlig talt overvektige. En av tilstandene som oftest oppdages hos pasienter med pauci/asymptomatiske er en økning i transaminaser, som ofte går helt tilbake etter oppstart av GFD.

Nylig har en spesifikk leversykdom vist en viss relevans hos pasienter som lider av CD, så mye at European Society for the Study of Celiac Disease (ESsCD) har sitert den blant mulige komorbiditeter som bør screenes hos CD-emner: Ikke -Alkoholisk fettleversykdom (NAFLD). Denne tilstanden rammer omtrent 34 % av overvektige eller ærlig talt overvektige barn og er nært beslektet, både hos barn og voksne, til de typiske trekkene ved metabolsk syndrom, så mye at det i dag fortrinnsvis omtales som metabolsk dysfunksjon-assosiert steatotisk leversykdom ( MASLD). Hos voksne er det påvist en ikke-tilfeldig assosiasjon mellom CD og NAFLD, som viser en CD-prevalensrate på 2-14 % blant pasienter med NAFLD. Få studier har fokusert på det samme aspektet i pediatrisk alder, men rapporterer at prevalensen av CD blant barn med NAFLD kan være sammenlignbar med prevalensen av CD i den generelle pediatriske befolkningen. Likevel, en studie utført på 11488 barn (0-19 år) rammet av CD sammenlignet med 57029 friske barn (av samme alder og kjønn) støtter hypotesen om en nær sammenheng mellom CD og NAFLD i barndommen. Forfattere påviste 4,6 (95 % konfidensintervall=2,3-9,1) relativ risikoverdi av NAFLD hos CD-pasienter.

Flere faktorer har blitt forfektet som antatte ansvarlige for denne assosiasjonen: 1) kostholdsubalanser på grunn av bruk av GFD, rik på fett og sukker og lite fiber; 2) endring av intestinal permeabilitet typisk for pasienter med CD, med en økning i translokasjon av bakterielle stoffer fra tarmlumen, som når de kommer inn i portalsirkulasjonen, transporteres direkte til leveren, hvor de er i stand til å generere inflammatoriske prosesser mediert av kjernefaktoren kappa-lettkjede-forsterker av aktiverte B-celler (NF-kB), aktivert av den Tool-like reseptor 4 (TLR4)-Lipopolysaccharide (LPS)-Lipopolysaccharide Binding Protein (LPB) kompleks, med produksjon av proinflammatorisk cytokiner [tumornekrosefaktor (TNF)-a, interleukin (IL)-lp, IL-6, IL-12, IL-18); 3) endringer i tarmmikrobiotaen, som kan være i stand til ikke bare å modifisere næringsopptaket, men også å forsterke slimhinneskaden.

Mål

Målene med denne studien er:

Primært mål: definere, retrospektivt, prevalensen av NAFLD i en pediatrisk populasjon påvirket av CD og studere dens mulige assosiasjon med GFD:

Mål 1.1: identifisere prevalensen av NAFLD før introduksjonen av GFD (og derfor før diagnosen CD) i en pediatrisk cøliakipopulasjon som allerede er diagnostisert ved barneklinikken ved barnesykehuset "G. Di Cristina"; Mål 1.2: identifisere prevalensen av NAFLD etter minst 12 måneder med GFD (og derfor etter diagnosen CD) i en pediatrisk cøliakipopulasjon som allerede er diagnostisert ved barneklinikken ved barnesykehuset "G. Di Cristina"; Mål 1.3: sammenligne prevalensen av NAFLD før og etter (minst 12 måneder) innføringen av GFD hos alle pediatriske cøliakipasienter som både pre- og post-GFD-data er tilgjengelige for; Mål 1.4: etablere en ev. korrelasjon mellom tilstedeværelse/fravær av NAFLD både før (målpopulasjon 1.1) og etter (målpopulasjon 1.2) adopsjonen av GFD og kliniske, laboratoriemessige, immunologiske, genetiske og histologiske parametere, for å identifisere en undergruppe av cøliakibarn som er potensielt disponert til utvikling av NAFLD; Mål 1.5: etablere eventuelle endringer i de kliniske, laboratoriemessige, immunologiske, genetiske og histologiske parametrene til populasjonen referert til i mål 1.3 og fastslå om det er en sammenheng mellom disse og mulig utbrudd/regresjon av NAFLD.

Sekundært mål: definere den mulige rollen til endringen i intestinal permeabilitet og/eller skaden på tarmslimhinnen og/eller den proinflammatoriske statusen i utviklingen av NAFLD hos barn som er rammet av CD:

Mål 2.1: identifisere mulig tilstedeværelse av serologiske markører for endret intestinal permeabilitet og/eller intestinal slimhinneskade i en populasjon av cøliakibarn som er prospektivt registrert ved barneklinikken ved barnesykehuset "G. Di Cristina" før starten av GFD (T0).

Mål 2.2: Identifisere mulig tilstedeværelse av blodmarkører for betennelse i befolkningen referert til i punkt 2.1 før starten av GFD (T0).

Mål 2.3: definere eksistensen av en assosiasjon mellom markørene for endret intestinal permeabilitet og/eller slimhinneskade og/eller betennelse og tilstedeværelsen av NAFLD i populasjonen referert til i punkt 2.1 før starten av GFD (T0).

Mål 2.4: evaluere eventuelle endringer i serologiske markører for endret intestinal permeabilitet og/eller slimhinneskade i populasjonen referert til i punkt 2.1 etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1).

Mål 2.5: evaluere eventuelle endringer i blodmarkører for betennelse i befolkningen referert til i punkt 2.1 etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1).

Mål 2.6: definere eksistensen av en assosiasjon mellom markørene for endret intestinal permeabilitet og/eller slimhinneskade og/eller betennelse og tilstedeværelsen av NAFLD i populasjonen referert til i punkt 2.1 etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1) .

Materialer og metoder Primært mål For å oppnå hovedmålet med studien, alle medisinske journaler av pediatriske pasienter som lider av CD som allerede er diagnostisert i henhold til European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) kriterier ved Pediatric Clinic of the Children's Hospital " G. Di Cristina" vil bli analysert i ettertid.

Mål 1.1, 1.2 og 1.3 For å nå mål 1.1 og 1.2 vil tilstedeværelsen og graden av steatose diagnostisert ved abdominal ultralyd bli vurdert før starten av GFD (mål 1.1) eller etter minst tolv måneder fra innføringen av GFD (målsettingen) 1.2).

For å nå mål 1.3 vil det bli utført en delanalyse av tilstedeværelse og grad av steatose hos alle de pasientene som har gjennomgått abdominal ultralyd både før og etter innføringen av GFD.

Hepatisk steatose vil bli konstatert ved ultralydundersøkelse og klassifisert som følger: fraværende (score 0), når ekkostrukturen i leveren er normal; mild (score 1), når det er en mild og diffus økning i leverekkogenisitet, med normal visualisering av portveneveggen og diafragma; moderat (score 2), ved moderat økning i leverekkogenisitet, med noe endret utseende av portveneveggen og diafragma; alvorlig (skåre 3), ved markert økning i leverekkogenisitet, med dårlig eller fraværende visualisering av veggen i portvenen, diafragma og bakre del av høyre leverlapp.

Mål 1.4 og 1.5 For å nå mål 1.4 vil vi samle kliniske (kjønn, etnisitet, alder ved diagnose, BMI, symptomer, varighet av GFD), laboratorie (transaminasemi, albuminemi, total kolesterolemi og underklasser, triglyseridemi, fastende glykemi, insulinasemi, homeostasemi, Model Assessment-Insulin Resistance HOMA-IR Index), immunologiske [anti-gliadin-antistoffer (AGA), anti-vevs-transglutaminase-antistoffer (tTG), anti-endomysiale antistoffer (EMA)], genetiske (HLA-struktur) og histologiske (Marsh duodenal histologiske klassifisering, tilstedeværelse av eosinofil infiltrasjon, etc.) data fra alle inkluderte pasienter, både før (målpopulasjon 1.1) og etter (målpopulasjon 1.2) innføringen av GFD.

For å oppnå mål 1.5 vil de samme kliniske, laboratoriemessige, immunologiske, genetiske og histologiske parametrene analysert for mål 1.4 bli analysert, hvis tilgjengelig både før og etter innføringen av GFD, for å fastslå om det er en sammenheng mellom disse og mulig utbrudd/regresjon av NAFLD i befolkningen referert til i mål 1.3.

Sekundært mål For å oppnå det sekundære målet med studien, vil pediatriske pasienter som er rammet av nydiagnostisert CD i henhold til ESPGHAN-kriteriene, bli prospektivt innskrevet ved Barneklinikken ved Barnesykehuset "G. Di Cristina". Antall forsøkspersoner som skal meldes inn vil være lik 91, med tanke på, i provinsen Palermo, Sicilia, Italia, en pediatrisk populasjon (mellom 0 og 14 år) på 170 468 forsøkspersoner, en prevalens av CD lik 1 %, en konfidens nivå på 95 % og et konfidensintervall på 10 %. Videre, siden vi ikke kjenner den eksakte prevalensen av NAFLD hos barn med CD, vil vi stole på resultatene fra den retrospektive studien (mål 1.1) for å opprettholde en proporsjon mellom forsøkspersoner påmeldt uten og med pre-GFD NAFLD ("konkurransedyktig registrering").

Mål 2.1, 2.2, 2.3 For å nå mål 2.1 må alle registrerte forsøkspersoner, for hvem de samme kliniske, laboratorie-, immunologiske, genetiske og histologiske parametrene analysert for mål 1.4 være tilgjengelige (sistnevnte bare hvis nødvendig for diagnose), for å kunne stille en sammenligning mulig, vil bli utsatt for blodprøvetaking for identifisering av serologiske markører for endret intestinal permeabilitet [zonulin (Zo), occludin (OCLN), anti-OCLN antistoffer, claudin 1 (CLDN1) og anti-CLDN1 antistoffer] og slimhinneskader [Intestinal Fatty Acid Binding Protein 2 (iFABP2)], lipopolysakkarid (LPS), lipopolysakkaridbindende protein (LPB)] før du starter GFD (T0). Blodprøvetakingen vil falle sammen med den som er nødvendig for den diagnostiske definisjonen av pasientens kliniske bilde.

For å oppnå mål 2.2 vil alle påmeldte forsøkspersoner gjennomgå en blodprøve før start av GFD (T0), for identifisering av følgende inflammatoriske markører: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Blodprøvetakingen vil falle sammen med den som er nødvendig for den diagnostiske definisjonen av pasientens kliniske bilde.

For å oppnå mål 2.3 vil alle påmeldte forsøkspersoner, før de starter GFD (T0), gjennomgå en abdominal ultralyd for å studere leversteatose i henhold til metodene tidligere beskrevet, og en statistisk korrelasjonsanalyse vil bli utført mellom tilstedeværelse/fravær av NAFLD og markører analysert for mål 2.1 og 2.2.

Analysen av intestinal permeabilitet og slimhinneskademarkører vil bli utført ved bruk av ELISA-metoden, med kommersielt tilgjengelige sett, etter produsentens instruksjoner.

Målingen av betennelsesmarkører vil bli utført ved intracellulær farging med flowcytometrisk metode på perifere blod mononukleære celler (PBMC) ekstrahert fra pasientenes blodprøver.

Mål 2.4, 2.5, 2.6 For å nå mål 2.4 vil alle påmeldte forsøkspersoner, for hvem de samme kliniske, laboratorie- og immunologiske parametrene analysert ved T0 må være tilgjengelige, for å gjøre en sammenligning mulig, underkastet en blodprøve for identifikasjon. av serologiske markører for endret intestinal permeabilitet og slimhinneskade allerede målt ved T0 (se mål 2.1), etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1). Blodprøven vil falle sammen med den som er nødvendig for å revurdere pasientens kliniske bilde etter 6 måneders overholdelse av GFD.

For å oppnå mål 2.5 vil alle registrerte forsøkspersoner gjennomgå en blodprøve for å identifisere betennelsesmarkørene som allerede er dosert ved T0 (se mål 2.2), etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1). Blodprøven vil falle sammen med den som er nødvendig for å revurdere pasientens kliniske bilde etter 6 måneders overholdelse av GFD.

For å oppnå mål 2.6 vil alle påmeldte forsøkspersoner, etter 6 måneder med streng overholdelse av GFD (T1), gjennomgå abdominal ultralyd for å studere leversteatose i henhold til metodene tidligere beskrevet og en statistisk korrelasjonsanalyse vil bli utført mellom tilstedeværelse/fravær. av NAFLD og markørene analysert for mål 2.4 og 2.5.

Vurderingen av overholdelse av GFD vil bli utført gjennom den månedlige sammenstillingen, av barna og/eller deres foreldre, av et spesifikt opprettet og validert spørreskjema.