Esteatosis hepática en pacientes pediátricos con EC

Antecedentes La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten (un componente esencial del trigo), caracterizada por una predisposición genética (antígeno leucocitario humano DQ2/DQ8). Es una patología muy extendida, con una prevalencia estimada a nivel mundial de aproximadamente el 1%, caracterizada tanto por síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, meteorismo, etc.) como sistémicos (astenia, cefalea, manifestaciones cutáneas, anemia, aumento de transaminasas, etc.), síntomas, tanto en adultos como en niños, que suelen resolverse eliminando el gluten de la dieta (Dieta Sin Gluten, DLG). Sin embargo, aunque en la década los diagnósticos de EC están aumentando, sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada (hasta la fecha, la prevalencia global en Italia es del 0,37% y en Sicilia del 0,35%).

Aunque la EC se asocia a menudo con síntomas de malabsorción (esteatorrea, pérdida de peso, déficit nutricional, etc.), un número creciente de sujetos afectados padecen sobrepeso o son francamente obesos. Una de las condiciones que se detecta con mayor frecuencia en sujetos pauci/asintomáticos es un aumento de las transaminasas, que muchas veces regresa por completo después del inicio de la DLG.

Más recientemente, una enfermedad hepática específica ha mostrado cierta relevancia en los pacientes con EC, hasta el punto de que la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca (ESsCD) la ha citado entre las posibles comorbilidades que deberían ser cribadas en los sujetos con EC: -Enfermedad del hígado graso alcohólico (NAFLD). Esta condición afecta aproximadamente al 34% de los niños con sobrepeso o francamente obesidad y está estrechamente relacionada, tanto en niños como en adultos, con los rasgos típicos del síndrome metabólico, tanto es así que hoy en día se la denomina preferentemente como Enfermedad Hepática Esteatótica Asociada a Disfunción Metabólica ( MASLD). En adultos, se ha demostrado una asociación no aleatoria entre EC y NAFLD, mostrando una tasa de prevalencia de EC del 2 al 14 % entre pacientes con NAFLD. Pocos estudios se han centrado en este mismo aspecto en la edad pediátrica, sin embargo reportan que la prevalencia de EC entre niños con EHGNA podría ser comparable a la prevalencia de EC en la población pediátrica general. Sin embargo, un estudio realizado en 11.488 niños (0-19 años) afectados por EC en comparación con 57.029 niños sanos (de la misma edad y sexo) apoya la hipótesis de una estrecha asociación entre EC y NAFLD en la infancia. Los autores obtuvieron un 4,6 (intervalo de confianza del 95% = 2,3-9,1) Valor de riesgo relativo de NAFLD en pacientes con EC.

Se han propuesto como responsables putativos de esta asociación varios factores: 1) desequilibrios dietéticos debidos a la adopción de dieta sin gluten, rica en grasas y azúcares y baja en fibra; 2) alteración de la permeabilidad intestinal propia de pacientes con EC, con aumento en la translocación de sustancias bacterianas desde la luz intestinal, las cuales, al ingresar a la circulación portal, son transportadas directamente al hígado, donde son capaces de generar procesos inflamatorios mediados por el factor nuclear potenciador de la cadena ligera kappa de las células B activadas (NF-kB), activado por el complejo Tool-like receptor 4 (TLR4)-Lipopolisacárido (LPS)-Proteína de unión a lipopolisacárido (LPB), con producción de proinflamatorios citocinas [factor de necrosis tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) alteraciones de la microbiota intestinal, que podrían no sólo modificar la absorción de nutrientes, sino también amplificar el daño de la mucosa.

Objetivos

Los objetivos de este estudio son:

Objetivo principal: definir, retrospectivamente, la prevalencia de EHGNA en población pediátrica afectada de EC y estudiar su posible asociación con DSG:

Objetivo 1.1: identificar la prevalencia de EHGNA antes de la introducción de la DSG (y por tanto antes del diagnóstico de EC) en una población celíaca pediátrica ya diagnosticada en la Clínica Pediátrica del Hospital Infantil “G. Di Cristina”; Objetivo 1.2: identificar la prevalencia de EHGNA después de al menos 12 meses de DSG (y por tanto después del diagnóstico de EC) en una población celíaca pediátrica ya diagnosticada en la Clínica Pediátrica del Hospital Infantil “G. Di Cristina"; Objetivo 1.3: comparar la prevalencia de EHGNA antes y después (al menos 12 meses) de la introducción de la DLG en todos los pacientes celíacos pediátricos de los que se dispone de datos tanto pre como post-DLG; Objetivo 1.4: establecer una posible correlación entre la presencia/ausencia de NAFLD tanto antes (población objetivo 1.1) como después (población objetivo 1.2) de la adopción de la DLG y parámetros clínicos, de laboratorio, inmunológicos, genéticos e histológicos, con el fin de identificar un subgrupo de niños celíacos potencialmente predispuestos al desarrollo de EHGNA; Objetivo 1.5: establecer cualquier cambio en los parámetros clínicos, de laboratorio, inmunológicos, genéticos e histológicos de la población a que se refiere el objetivo 1.3 y establecer si existe correlación entre estos y la posible aparición/regresión de EHGNA.

Objetivo secundario: definir el posible papel de la alteración de la permeabilidad intestinal y/o del daño de la mucosa intestinal y/o del estado proinflamatorio en el desarrollo de EHGNA en niños afectados por EC:

Objetivo 2.1: identificar la posible presencia de marcadores serológicos de alteración de la permeabilidad intestinal y/o daño de la mucosa intestinal en una población de niños celíacos inscritos prospectivamente en la Clínica Pediátrica del Hospital Infantil “G. Di Cristina" antes del inicio del GFD (T0).

Objetivo 2.2: Identificar la posible presencia de marcadores sanguíneos de inflamación en la población a que se refiere el punto 2.1 antes del inicio de la DLG (T0).

Objetivo 2.3: definir la existencia de asociación entre los marcadores de alteración de la permeabilidad intestinal y/o daño mucoso y/o inflamación y la presencia de EHGNA en la población a que se refiere el punto 2.1 antes del inicio de la DLG (T0).

Objetivo 2.4: evaluar cualquier cambio en los marcadores serológicos de alteración de la permeabilidad intestinal y/o daño mucoso en la población a que se refiere el punto 2.1 tras 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1).

Objetivo 2.5: evaluar cualquier cambio en los marcadores sanguíneos de inflamación en la población a que se refiere el punto 2.1 después de 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1).

Objetivo 2.6: definir la existencia de asociación entre los marcadores de alteración de la permeabilidad intestinal y/o daño mucoso y/o inflamación y la presencia de EHGNA en la población a que se refiere el punto 2.1 tras 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1) .

Materiales y métodos Objetivo principal Para lograr el objetivo principal del estudio, se recopilaron todas las historias clínicas de pacientes pediátricos con EC ya diagnosticados según los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) en la Clínica Pediátrica del Hospital Infantil " GRAMO. Di Cristina" será analizado retrospectivamente.

Objetivos 1.1, 1.2 y 1.3 Para alcanzar los objetivos 1.1 y 1.2, se evaluará la presencia y el grado de esteatosis diagnosticada mediante ecografía abdominal antes del inicio de la DLG (objetivo 1.1) o al menos doce meses después de la introducción de la DLG (objetivo 1.2).

Para alcanzar el objetivo 1.3 se realizará un subanálisis de la presencia y grado de esteatosis en todos aquellos pacientes a los que se les haya realizado una ecografía abdominal tanto antes como después de la introducción de la DSG.

La esteatosis hepática se determinará mediante examen ecográfico y se clasificará de la siguiente manera: ausente (puntuación 0), cuando la ecoestructura del hígado es normal; leve (puntuación 1), cuando hay un aumento leve y difuso de la ecogenicidad hepática, con visualización normal de la pared de la vena porta y del diafragma; moderado (puntuación 2), en caso de aumento moderado de la ecogenicidad hepática, con aspecto ligeramente alterado de la pared de la vena porta y del diafragma; grave (puntuación 3), en caso de marcado aumento de la ecogenicidad hepática, con mala o nula visualización de la pared de la vena porta, el diafragma y la parte posterior del lóbulo hepático derecho.

Objetivos 1.4 y 1.5 Para lograr el objetivo 1.4, recopilaremos datos clínicos (sexo, etnia, edad al diagnóstico, IMC, síntomas, duración de la dieta sin gluten), de laboratorio (transaminasemia, albuminemia, colesterolemia total y subclases, trigliceridemia, glucemia en ayunas, insulinemia, homeostasis Modelo de Evaluación-Índice HOMA-IR de Resistencia a la Insulina), inmunológicos [anticuerpos antigliadina (AGA), anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG), anticuerpos antiendomisio (EMA)], genéticos (estructura HLA) e histológicos (histológico duodenal Marsh). clasificación, presencia de infiltración eosinofílica, etc.) datos de todos los pacientes incluidos, tanto antes (población objetivo 1.1) como después (población objetivo 1.2) de la introducción de la DLG.

Para alcanzar el objetivo 1.5 se analizarán los mismos parámetros clínicos, de laboratorio, inmunológicos, genéticos e histológicos analizados para el objetivo 1.4, si estuvieran disponibles tanto antes como después de la introducción de la DLG, con el fin de establecer si existe correlación entre estos y los posible aparición/regresión de NAFLD en la población a que se refiere el objetivo 1.3.

Objetivo secundario Para lograr el objetivo secundario del estudio, los pacientes pediátricos afectados por EC recién diagnosticada según los criterios ESPGHAN serán prospectivamente inscrito en la Clínica Pediátrica del Hospital Infantil "G. Di Cristina”. El número de sujetos a inscribir será igual a 91, considerando, en la Provincia de Palermo, Sicilia, Italia, una población pediátrica (entre 0 y 14 años) de 170.468 sujetos, una prevalencia de EC igual al 1%, una confianza nivel del 95% y un intervalo de confianza del 10%. Además, como no conocemos la prevalencia exacta de NAFLD en niños con EC, nos basaremos en los resultados del estudio retrospectivo (objetivo 1.1) para mantener una proporción entre los sujetos inscritos sin y con NAFLD pre-GFD ("competitivo inscripción").

Objetivos 2.1, 2.2, 2.3 Para lograr el objetivo 2.1, todos los sujetos inscritos, para quienes deben estar disponibles los mismos parámetros clínicos, de laboratorio, inmunológicos, genéticos e histológicos analizados para el objetivo 1.4 (este último solo si es necesario para el diagnóstico), para poder realizar posible comparación, se someterá a una toma de muestras de sangre para la identificación de marcadores serológicos de alteración de la permeabilidad intestinal [zonulina (Zo), ocludina (OCLN), anticuerpos anti-OCLN, claudina 1 (CLDN1) y anticuerpos anti-CLDN1] y daño de las mucosas. [Proteína fijadora de ácidos grasos intestinales 2 (iFABP2)], lipopolisacárido (LPS), proteína fijadora de lipopolisacáridos (LPB)] antes de iniciar la DLG (T0). La toma de muestra de sangre coincidirá con la necesaria para la definición diagnóstica del cuadro clínico del paciente.

Para lograr el objetivo 2.2, todos los sujetos inscritos se someterán a una muestra de sangre antes de iniciar la DLG (T0), para la identificación de los siguientes marcadores inflamatorios: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. La toma de muestra de sangre coincidirá con la necesaria para la definición diagnóstica del cuadro clínico del paciente.

Para alcanzar el objetivo 2.3, todos los sujetos inscritos, antes de iniciar la DSG (T0), se someterán a una ecografía abdominal para estudiar la esteatosis hepática según los métodos previamente descritos y se realizará un análisis de correlación estadística entre la presencia/ausencia de EHGNA y la marcadores analizados para los objetivos 2.1 y 2.2.

El ensayo de marcadores de permeabilidad intestinal y daño mucoso se realizará mediante el método ELISA, con kits disponibles comercialmente, siguiendo las instrucciones del fabricante.

La medición de los marcadores de inflamación se realizará mediante tinción intracelular con método de citometría de flujo en células mononucleares de sangre periférica (PBMC) extraídas de muestras de sangre de los pacientes.

Objetivos 2.4, 2.5, 2.6 Para lograr el objetivo 2.4, todos los sujetos inscritos, para quienes deben estar disponibles los mismos parámetros clínicos, de laboratorio e inmunológicos analizados en T0, para que sea posible una comparación, serán sometidos a una muestra de sangre para la identificación. de marcadores serológicos de alteración de la permeabilidad intestinal y daño mucoso ya medidos en T0 (ver objetivo 2.1), tras 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1). La toma de muestra de sangre coincidirá con la necesaria para reevaluar el cuadro clínico del paciente después de 6 meses de cumplimiento de la DSG.

Para lograr el objetivo 2.5, todos los sujetos inscritos se someterán a una muestra de sangre para identificar los marcadores de inflamación ya dosificados en T0 (ver objetivo 2.2), después de 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1). La toma de muestra de sangre coincidirá con la necesaria para reevaluar el cuadro clínico del paciente después de 6 meses de cumplimiento de la DSG.

Para alcanzar el objetivo 2.6, todos los sujetos inscritos, tras 6 meses de estricto cumplimiento de la DSG (T1), se someterán a una ecografía abdominal para estudiar la esteatosis hepática según los métodos previamente descritos y se realizará un análisis de correlación estadística entre la presencia/ausencia. de NAFLD y los marcadores analizados para los objetivos 2.4 y 2.5.

La evaluación de la adherencia a la DLG se realizará mediante la elaboración mensual, por parte de los niños y/o sus padres, de un cuestionario específicamente elaborado y validado.