Stéatose hépatique chez les patients pédiatriques atteints de MC

Contexte La maladie cœliaque (MC) est une entéropathie auto-immune déclenchée par la consommation de gluten (un composant essentiel du blé), caractérisée par une prédisposition génétique (Human Leukocyte Antigen DQ2/DQ8). Il s'agit d'une pathologie répandue, avec une prévalence mondiale estimée à environ 1%, caractérisée à la fois par des manifestations gastro-intestinales (diarrhée, douleurs abdominales, météorisme, etc.) et systémiques (asthénie, maux de tête, manifestations cutanées, anémie, augmentation des transaminases, etc.), symptômes, tant chez les adultes que chez les enfants, qui sont généralement résolus en éliminant le gluten de l'alimentation (régime sans gluten, GFD). Cependant, même si au cours de la décennie les diagnostics de MC ont augmenté, cette maladie reste encore sous-diagnostiquée (à ce jour, la prévalence globale en Italie est de 0,37 % et en Sicile de 0,35 %).

Bien que la MC soit souvent associée à des symptômes de malabsorption (stéatorrhée, perte de poids, déficits nutritionnels, etc.), un nombre croissant de sujets atteints sont en surpoids ou franchement obèses. L’une des affections les plus fréquemment détectées chez les sujets pauci/asymptomatiques est une augmentation des transaminases, qui régresse souvent complètement après le début du GFD.

Plus récemment, une maladie hépatique spécifique a montré une certaine importance chez les patients atteints de MC, à tel point que la Société européenne pour l'étude de la maladie coeliaque (ESsCD) l'a cité parmi les comorbidités possibles qui devraient être dépistées chez les sujets atteints de MC : Non -Stéatose hépatique alcoolique (NAFLD). Cette pathologie touche environ 34 % des enfants en surpoids ou franchement obèses et est étroitement liée, tant chez l'enfant que chez l'adulte, aux traits typiques du syndrome métabolique, à tel point qu'aujourd'hui on la désigne de préférence sous le nom de maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique ( MASLD). Chez les adultes, une association non aléatoire entre la MC et la NAFLD a été démontrée, montrant un taux de prévalence de la MC de 2 à 14 % parmi les patients atteints de NAFLD. Peu d'études se sont concentrées sur ce même aspect chez l'âge pédiatrique, mais rapportent que la prévalence de la MC chez les enfants atteints de NAFLD pourrait être comparable à la prévalence de la MC dans la population pédiatrique générale. Néanmoins, une étude menée auprès de 11 488 enfants (0-19 ans) atteints de MC comparés à 57 029 enfants en bonne santé (du même âge et du même sexe) conforte l'hypothèse d'une association étroite entre MC et NAFLD dans l'enfance. Les auteurs ont prouvé un 4,6 (intervalle de confiance à 95 % = 2,3-9,1) valeur du risque relatif de NAFLD chez les patients atteints de MC.

Plusieurs facteurs ont été avancés comme responsables présumés de cette association : 1) les déséquilibres alimentaires dus à l'adoption de GFD, riches en graisses et en sucres et pauvres en fibres ; 2) altération de la perméabilité intestinale typique des patients atteints de MC, avec une augmentation de la translocation de substances bactériennes depuis la lumière intestinale, qui, en entrant dans la circulation porte, sont transportées directement vers le foie, où elles sont capables de générer des processus inflammatoires médiés par le facteur nucléaire kappa-light-chain-enhancer des cellules B activées (NF-kB), activé par le complexe Tool-like récepteur 4 (TLR4)-Lipopolysaccharide (LPS)-Lipopolysaccharide Binding Protein (LPB), avec production de proinflammatoires les cytokines [Tumor Necrosis Factor (TNF)-α, Interleukine (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18) ; 3) des altérations du microbiote intestinal, qui pourraient non seulement modifier l’absorption des nutriments, mais aussi amplifier les lésions des muqueuses.

Objectifs

Les objectifs de cette étude sont :

Objectif principal : définir, rétrospectivement, la prévalence de la NAFLD dans une population pédiatrique atteinte de MC et étudier son éventuelle association avec le GFD :

Objectif 1.1 : identifier la prévalence de la NAFLD avant l'introduction du GFD (et donc avant le diagnostic de MC) dans une population pédiatrique coeliaque déjà diagnostiquée à la Clinique Pédiatrique de l'Hôpital pour Enfants « G. Di Cristina" ; Objectif 1.2 : identifier la prévalence de la NAFLD après au moins 12 mois de GFD (et donc après le diagnostic de MC) dans une population pédiatrique coeliaque déjà diagnostiquée à la Clinique Pédiatrique de l'Hôpital pour Enfants "G. Di Cristina" ; Objectif 1.3 : comparer la prévalence de la NAFLD avant et après (au moins 12 mois) l'introduction du GFD chez tous les patients pédiatriques cœliaques pour lesquels des données pré- et post-GFD sont disponibles ; Objectif 1.4 : établir une possible corrélation entre la présence/absence de NAFLD avant (population cible 1.1) et après (population cible 1.2) l'adoption du GFD et des paramètres cliniques, de laboratoire, immunologiques, génétiques et histologiques, afin d'identifier un sous-groupe d'enfants coeliaques potentiellement prédisposés au développement de la NAFLD ; Objectif 1.5 : établir tout changement dans les paramètres cliniques, de laboratoire, immunologiques, génétiques et histologiques de la population visés à l'objectif 1.3 et établir s'il existe une corrélation entre ceux-ci et l'apparition/régression éventuelle de la NAFLD.

Objectif secondaire : définir le rôle possible de l'altération de la perméabilité intestinale et/ou de l'atteinte de la muqueuse intestinale et/ou du statut proinflammatoire dans le développement de la NAFLD chez les enfants atteints de MC :

Objectif 2.1 : identifier la présence éventuelle de marqueurs sérologiques d'altération de la perméabilité intestinale et/ou d'atteinte de la muqueuse intestinale dans une population d'enfants coeliaques inscrits prospectivement à la Clinique Pédiatrique de l'Hôpital pour Enfants "G. Di Cristina" avant le début du GFD (T0).

Objectif 2.2 : Identifier la présence éventuelle de marqueurs sanguins de l'inflammation dans la population visée au point 2.1 avant le début du GFD (T0).

Objectif 2.3 : définir l'existence d'une association entre les marqueurs d'altération de la perméabilité intestinale et/ou d'atteinte muqueuse et/ou d'inflammation et la présence de NAFLD dans la population visée au point 2.1 avant le début du GFD (T0).

Objectif 2.4 : évaluer toute évolution des marqueurs sérologiques d'altération de la perméabilité intestinale et/ou d'atteinte des muqueuses dans la population visée au point 2.1 après 6 mois de stricte adhésion au GFD (T1).

Objectif 2.5 : évaluer toute évolution des marqueurs sanguins de l'inflammation dans la population visée au point 2.1 après 6 mois de stricte adhésion au GFD (T1).

Objectif 2.6 : définir l'existence d'une association entre les marqueurs d'altération de la perméabilité intestinale et/ou d'atteinte muqueuse et/ou d'inflammation et la présence de NAFLD dans la population visée au point 2.1 après 6 mois de stricte adhésion au GFD (T1) .

Matériels et méthodes Objectif principal Pour atteindre l'objectif principal de l'étude, tous les dossiers médicaux des patients pédiatriques souffrant de MC déjà diagnostiqués selon les critères de la Société Européenne de Gastroentérologie Pédiatrique, Hépatologie et Nutrition (ESPGHAN) à la Clinique Pédiatrique de l'Hôpital pour Enfants " G. Di Cristina" sera analysé rétrospectivement.

Objectifs 1.1, 1.2 et 1.3 Pour atteindre les objectifs 1.1 et 1.2, la présence et le degré de stéatose diagnostiquée par échographie abdominale seront évalués avant le début du GFD (objectif 1.1) ou après au moins douze mois à compter de l'introduction du GFD (objectif 1.2).

Pour atteindre l'objectif 1.3, une sous-analyse de la présence et du degré de stéatose sera réalisée chez tous les patients ayant subi une échographie abdominale avant et après l'introduction du GFD.

La stéatose hépatique sera constatée par échographie et classée comme suit : absente (score 0), lorsque l'échostructure du foie est normale ; léger (score 1), lorsqu'il existe une augmentation légère et diffuse de l'échogénicité hépatique, avec une visualisation normale de la paroi de la veine porte et du diaphragme ; modérée (score 2), en cas d'augmentation modérée de l'échogénicité hépatique, avec aspect légèrement altéré de la paroi de la veine porte et du diaphragme ; sévère (score 3), en cas d'augmentation marquée de l'échogénicité hépatique, avec visualisation mauvaise ou absente de la paroi de la veine porte, du diaphragme et de la partie postérieure du lobe hépatique droit.

Objectifs 1.4 et 1.5 Pour atteindre l'objectif 1.4, nous collecterons des données cliniques (sexe, origine ethnique, âge au moment du diagnostic, IMC, symptômes, durée du GFD), de laboratoire (transaminasémie, albuminémie, cholestérolémie totale et sous-classes, triglycéridémie, glycémie à jeun, insulinémie, homéostasie Modèle d'évaluation-Indice HOMA-IR de résistance à l'insuline), immunologique [anticorps anti-gliadine (AGA), anticorps anti-transglutaminase tissulaire (tTG), anticorps anti-endomysial (EMA)], génétique (structure HLA) et histologique (histologie duodénale Marsh classification, présence d'infiltration éosinophile, etc.) de tous les patients inclus, à la fois avant (population cible 1.1) et après (population cible 1.2) l'introduction du GFD.

Pour atteindre l'objectif 1.5, les mêmes paramètres cliniques, de laboratoire, immunologiques, génétiques et histologiques analysés pour l'objectif 1.4 seront analysés, s'ils sont disponibles avant et après l'introduction du GFD, afin d'établir s'il existe une corrélation entre ceux-ci et le apparition/régression possible de la NAFLD dans la population visée à l'objectif 1.3.

Objectif secondaire Pour atteindre l'objectif secondaire de l'étude, les patients pédiatriques atteints de MC nouvellement diagnostiquée selon les critères ESPGHAN seront inscrits de manière prospective à la clinique pédiatrique de l'hôpital pour enfants "G. De Cristina". Le nombre de sujets à inscrire sera égal à 91, en considérant, dans la province de Palerme, Sicile, Italie, une population pédiatrique (entre 0 et 14 ans) de 170 468 sujets, une prévalence de MC égale à 1%, une confiance niveau de 95 % et un intervalle de confiance de 10 %. De plus, comme nous ne connaissons pas la prévalence exacte de la NAFLD chez les enfants atteints de MC, nous nous appuierons sur les résultats de l'étude rétrospective (objectif 1.1) afin de maintenir une proportion entre les sujets inscrits sans et avec la NAFLD pré-GFD ("compétitive inscription").

Objectifs 2.1, 2.2, 2.3 Pour atteindre l'objectif 2.1, tous les sujets inscrits, pour lesquels les mêmes paramètres cliniques, de laboratoire, immunologiques, génétiques et histologiques analysés pour l'objectif 1.4 doivent être disponibles (ces derniers uniquement si nécessaire au diagnostic), afin de faire une comparaison possible, sera soumis à un prélèvement sanguin pour l'identification des marqueurs sérologiques d'altération de la perméabilité intestinale [zonuline (Zo), occludine (OCLN), anticorps anti-OCLN, claudine 1 (CLDN1) et anticorps anti-CLDN1] et des lésions muqueuses [Intestinal Fatty Acid Binding Protein 2 (iFABP2)], lipopolysaccharide (LPS), lipopolysaccharide Binding Protein (LPB)] avant de démarrer le GFD (T0). Le prélèvement sanguin coïncidera avec celui nécessaire à la définition diagnostique du tableau clinique du patient.

Pour atteindre l'objectif 2.2, tous les sujets inscrits subiront une prise de sang avant de commencer le GFD (T0), pour l'identification des marqueurs inflammatoires suivants : TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Le prélèvement sanguin coïncidera avec celui nécessaire à la définition diagnostique du tableau clinique du patient.

Pour atteindre l'objectif 2.3, tous les sujets inscrits, avant de commencer le GFD (T0), subiront une échographie abdominale pour étudier la stéatose hépatique selon les méthodes décrites précédemment et une analyse de corrélation statistique sera réalisée entre la présence/absence de NAFLD et le marqueurs testés pour les objectifs 2.1 et 2.2.

Le dosage des marqueurs de perméabilité intestinale et d'atteinte muqueuse sera réalisé selon la méthode ELISA, avec des kits disponibles dans le commerce, en suivant les instructions des fabricants.

La mesure des marqueurs d'inflammation sera réalisée par coloration intracellulaire avec méthode cytométrique en flux sur cellules mononucléées du sang périphérique (PBMC) extraites des échantillons de sang des patients.

Objectifs 2.4, 2.5, 2.6 Pour atteindre l'objectif 2.4, tous les sujets inscrits, pour lesquels les mêmes paramètres cliniques, de laboratoire et immunologiques analysés à T0 doivent être disponibles, afin de rendre une comparaison possible, seront soumis à un prélèvement sanguin pour l'identification de marqueurs sérologiques d'altération de la perméabilité intestinale et d'atteinte muqueuse déjà mesurés à T0 (voir objectif 2.1), après 6 mois de stricte adhésion au GFD (T1). Le prélèvement sanguin coïncidera avec celui nécessaire pour réévaluer le tableau clinique du patient après 6 mois d'adhésion au GFD.

Pour atteindre l'objectif 2.5, tous les sujets inscrits subiront une prise de sang pour identifier les marqueurs d'inflammation déjà dosés à T0 (voir objectif 2.2), après 6 mois de strict respect du GFD (T1). Le prélèvement sanguin coïncidera avec celui nécessaire pour réévaluer le tableau clinique du patient après 6 mois d'adhésion au GFD.

Pour atteindre l'objectif 2.6, tous les sujets inscrits, après 6 mois de stricte adhésion au GFD (T1), subiront une échographie abdominale pour étudier la stéatose hépatique selon les méthodes décrites précédemment et une analyse de corrélation statistique sera réalisée entre la présence/absence de la NAFLD et des marqueurs dosés pour les objectifs 2.4 et 2.5.

L'évaluation de l'adhésion au GFD sera réalisée à travers la compilation mensuelle, par les enfants et/ou leurs parents, d'un questionnaire spécifiquement créé et validé.