Stłuszczenie wątroby u dzieci i młodzieży z CD

Wstęp Celiakia (CD) to enteropatia autoimmunologiczna wywołana spożyciem glutenu (niezbędnego składnika pszenicy), charakteryzująca się predyspozycją genetyczną (ludzki antygen leukocytowy DQ2/DQ8). Jest to szeroko rozpowszechniona patologia, szacowana na całym świecie częstość występowania wynosi około 1%, charakteryzująca się zarówno zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi (biegunka, ból brzucha, wzdęcia itp.), jak i ogólnoustrojowymi (osłabienie, ból głowy, objawy skórne, anemia, zwiększona aktywność aminotransferaz itp.). objawy, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, które zwykle ustępują po wyeliminowaniu glutenu z diety (dieta bezglutenowa, GFD). Jednak nawet jeśli w ciągu dekady liczba rozpoznań CD będzie wzrastać, nadal pozostaje to schorzenie niedodiagnozowane (do chwili obecnej ogólna częstość występowania we Włoszech wynosi 0,37%, a na Sycylii 0,35%).

Chociaż CD często wiąże się z objawami złego wchłaniania (steatorrhea, utrata masy ciała, niedobory żywieniowe itp.), coraz większa liczba chorych ma nadwagę lub wręcz otyłość. Jednym z najczęściej wykrywanych schorzeń u pacjentów pauci/bezobjawowych jest wzrost aktywności aminotransferaz, który często ustępuje całkowicie po rozpoczęciu GFD.

Niedawno określone zaburzenie wątroby okazało się mieć pewne znaczenie u pacjentów cierpiących na CD, do tego stopnia, że ​​Europejskie Towarzystwo Badań nad Celiakią (ESsCD) wymieniło je wśród możliwych chorób współistniejących, które należy badać przesiewowo u pacjentów z CD: -Alkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD). Schorzenie to dotyka około 34% dzieci z nadwagą lub szczerze mówiąc otyłych i jest ściśle powiązane, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, z typowymi cechami zespołu metabolicznego, do tego stopnia, że ​​obecnie określa się je mianem stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z dysfunkcjami metabolicznymi. MASLD). U dorosłych wykazano nielosowy związek pomiędzy CD i NAFLD, wykazując częstość występowania CD wśród pacjentów z NAFLD na poziomie 2–14%. Niewiele badań skupiało się na tym samym aspekcie w wieku pediatrycznym, jednakże doniesiono, że częstość występowania CD wśród dzieci z NAFLD może być porównywalna z częstością występowania CD w ogólnej populacji pediatrycznej. Niemniej jednak badanie przeprowadzone na 11488 dzieciach (0-19 lat) dotkniętych CD w porównaniu z 57029 zdrowymi dziećmi (w tym samym wieku i tej samej płci) potwierdza hipotezę o ścisłym związku pomiędzy CD i NAFLD w dzieciństwie. Autorzy wykazali 4,6 (95% przedział ufności = 2,3–9,1) wartość względnego ryzyka NAFLD u pacjentów z CD.

Jako domniemaną przyczynę tego związku uznano kilka czynników: 1) brak równowagi w diecie wynikający z przyjęcia GFD, bogatej w tłuszcze i cukry oraz o niskiej zawartości błonnika; 2) typowa dla chorych na CD zmiana przepuszczalności jelit, ze wzrostem translokacji substancji bakteryjnych ze światła jelita, które po przedostaniu się do krążenia wrotnego transportowane są bezpośrednio do wątroby, gdzie są zdolne do wywoływania procesów zapalnych za pośrednictwem przez czynnik jądrowy kappa – wzmacniacz łańcucha lekkiego aktywowanych komórek B (NF-kB), aktywowany przez kompleks Tool-like receptor 4 (TLR4) – lipopolisacharyd (LPS) – lipopolisacharyd wiążący białko (LPB), z produkcją prozapalnych cytokiny [czynnik martwicy nowotworu (TNF)-α, interleukina (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) zmiany w mikroflorze jelitowej, które mogą nie tylko modyfikować wchłanianie składników odżywczych, ale także zwiększać uszkodzenie błony śluzowej.

Cele

Celem tego badania jest:

Cel główny: określenie, retrospektywnie, częstości występowania NAFLD w populacji pediatrycznej dotkniętej chorobą CD i zbadanie jej możliwego związku z GFD:

Cel 1.1: określenie częstości występowania NAFLD przed wprowadzeniem GFD (a zatem przed rozpoznaniem CD) w populacji pediatrycznej z celiakią zdiagnozowaną już w Klinice Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego „G. Di Cristina”; Cel 1.2: określenie częstości występowania NAFLD po co najmniej 12 miesiącach GFD (a zatem po rozpoznaniu CD) w populacji pediatrycznej z celiakią zdiagnozowaną już w Klinice Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego „G. Di Cristina”; Cel 1.3: porównanie częstości występowania NAFLD przed i po (co najmniej 12 miesięcy) wprowadzeniu GFD u wszystkich dzieci i młodzieży z celiakią, dla których dostępne są dane zarówno przed, jak i po GFD; Cel 1.4: ustalenie możliwego korelacja pomiędzy obecnością/nieobecnością NAFLD zarówno przed (populacja docelowa 1,1), jak i po (populacja docelowa 1,2) przyjęciem GFD a parametrami klinicznymi, laboratoryjnymi, immunologicznymi, genetycznymi i histologicznymi, w celu zidentyfikowania podgrupy dzieci z celiakią potencjalnie predysponowanych z rozwojem NAFLD Cel 1.5: ustalenie wszelkich zmian w parametrach klinicznych, laboratoryjnych, immunologicznych, genetycznych i histologicznych populacji, o których mowa w celu 1.3 oraz ustalenie, czy istnieje pomiędzy nimi korelacja z możliwym wystąpieniem/regresją NAFLD.

Cel dodatkowy: określenie możliwej roli zmiany przepuszczalności jelit i/lub uszkodzenia błony śluzowej jelit i/lub stanu prozapalnego w rozwoju NAFLD u dzieci chorych na CD:

Cel 2.1: identyfikacja możliwej obecności markerów serologicznych zmienionej przepuszczalności jelit i/lub uszkodzenia błony śluzowej jelit w populacji dzieci z celiakią, przyjętych prospektywnie do Poradni Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego „G. Di Cristina” przed startem GFD (T0).

Cel 2.2: Identyfikacja możliwej obecności we krwi markerów stanu zapalnego w populacji, o której mowa w pkt 2.1, przed rozpoczęciem GFD (T0).

Cel 2.3: określenie istnienia związku pomiędzy markerami zmienionej przepuszczalności jelit i/lub uszkodzenia i/lub zapalenia błony śluzowej a obecnością NAFLD w populacji, o której mowa w pkt 2.1, przed rozpoczęciem GFD (T0).

Cel 2.4: ocena zmian w markerach serologicznych zmienionej przepuszczalności jelit i/lub uszkodzenia błony śluzowej w populacji, o której mowa w punkcie 2.1, po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1).

Cel 2.5: ocena zmian we krwi we wskaźnikach stanu zapalnego w populacji, o której mowa w pkt. 2.1, po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1).

Cel 2.6: określenie istnienia związku pomiędzy markerami zmienionej przepuszczalności jelit i/lub uszkodzenia i/lub zapalenia błony śluzowej a występowaniem NAFLD w populacji, o której mowa w pkt. 2.1, po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1) .

Materiały i metody Cel główny Dla osiągnięcia głównego celu pracy wykorzystano całą dokumentację medyczną pacjentów pediatrycznych chorych na CD już zdiagnozowaną według kryteriów Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dziecięcej, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) w Klinice Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego” G. Di Cristina” zostanie przeanalizowana retrospektywnie.

Cele 1.1, 1.2 i 1.3 Aby osiągnąć cele 1.1 i 1.2, obecność i stopień stłuszczenia zdiagnozowanego w badaniu USG jamy brzusznej będą oceniane przed rozpoczęciem GFD (cel 1.1) lub po co najmniej dwunastu miesiącach od wprowadzenia GFD (cel 1.2).

Aby osiągnąć cel 1.3, u wszystkich pacjentów, u których wykonano USG jamy brzusznej zarówno przed, jak i po wprowadzeniu GFD, zostanie przeprowadzona subanaliza obecności i stopnia stłuszczenia.

Stłuszczenie wątroby zostanie stwierdzone w badaniu ultrasonograficznym i sklasyfikowane w następujący sposób: nieobecne (0 punktów), gdy echostruktura wątroby jest prawidłowa; łagodny (ocena 1), gdy występuje łagodny i rozlany wzrost echogeniczności wątroby, przy prawidłowej widoczności ściany żyły wrotnej i przepony; umiarkowany (ocena 2), w przypadku umiarkowanego wzrostu echogeniczności wątroby, z nieznacznie zmienionym wyglądem ściany żyły wrotnej i przepony; ciężka (ocena 3), w przypadku wyraźnego wzrostu echogeniczności wątroby, ze słabą lub niewidoczną ścianą żyły wrotnej, przepony i tylnej części prawego płata wątroby.

Cele 1.4 i 1.5 Aby osiągnąć cel 1.4, będziemy zbierać dane kliniczne (płeć, pochodzenie etniczne, wiek w chwili rozpoznania, BMI, objawy, czas trwania GFD), laboratoryjne (transaminazemia, albuminemia, cholesterol całkowity i jego podklasy, triglicerydemia, glikemia na czczo, insulinemia, homeostaza Ocena modelu – indeks oporności na insulinę HOMA-IR), immunologiczny [przeciwciała przeciw gliadynie (AGA), przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG), przeciwciała przeciwko śródmięśniowemu (EMA)], genetyczny (struktura HLA) i histologiczny (badanie histologiczne dwunastnicy Marsha klasyfikacja, obecność nacieków eozynofilowych itp.) dane wszystkich włączonych pacjentów, zarówno przed (populacja docelowa 1,1), jak i po (populacja docelowa 1,2) wprowadzeniem GFD.

Aby osiągnąć cel 1.5, zostaną przeanalizowane te same parametry kliniczne, laboratoryjne, immunologiczne, genetyczne i histologiczne, które zostały przeanalizowane dla celu 1.4, jeśli są dostępne zarówno przed, jak i po wprowadzeniu GFD, w celu ustalenia, czy istnieje korelacja między nimi a możliwy początek/regresja NAFLD w populacji, o której mowa w celu 1.3.

Cel drugorzędny Aby osiągnąć cel drugorzędny badania, pacjenci pediatryczni z nowo rozpoznaną CD według kryteriów ESPGHAN będą rekrutowani prospektywnie do Kliniki Pediatrycznej Szpitala Dziecięcego „G. Di Cristiny”. Liczba włączonych pacjentów będzie równa 91, biorąc pod uwagę, że w prowincji Palermo na Sycylii we Włoszech populacja pediatryczna (od 0 do 14 lat) wynosi 170 468 pacjentów, częstość występowania CD wynosi 1%, pewność poziom 95% i przedział ufności 10%. Ponadto, ponieważ nie znamy dokładnej częstości występowania NAFLD u dzieci z CD, będziemy opierać się na wynikach badania retrospektywnego (cel 1.1), aby zachować proporcję pomiędzy pacjentami zapisanymi bez NAFLD i z NAFLD przed GFD („konkurencyjne zapisy").

Cele 2.1, 2.2, 2.3 Aby osiągnąć cel 2.1, wszyscy włączeni pacjenci, dla których muszą być dostępne te same parametry kliniczne, laboratoryjne, immunologiczne, genetyczne i histologiczne analizowane dla celu 1.4 (ten ostatni tylko jeśli jest to konieczne do diagnozy), w celu możliwe porównanie, zostanie poddany pobraniu krwi w celu identyfikacji markerów serologicznych zmienionej przepuszczalności jelit [zonulina (Zo), okludyna (OCLN), przeciwciała anty-OCLN, klaudyna 1 (CLDN1) i przeciwciała anty-CLDN1] oraz uszkodzenia błony śluzowej [Jelitowe białko wiążące kwasy tłuszczowe 2 (iFABP2)], lipopolisacharyd (LPS), białko wiążące lipopolisacharydy (LPB)] przed rozpoczęciem GFD (T0). Pobranie krwi będzie pokrywać się z pobraniem niezbędnym do diagnostycznego określenia obrazu klinicznego pacjenta.

Aby osiągnąć cel 2.2, od wszystkich włączonych pacjentów przed rozpoczęciem GFD (T0) zostanie pobrana próbka krwi w celu identyfikacji następujących markerów stanu zapalnego: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Pobranie krwi będzie pokrywać się z pobraniem niezbędnym do diagnostycznego określenia obrazu klinicznego pacjenta.

Aby osiągnąć cel 2.3, wszyscy włączeni pacjenci przed rozpoczęciem GFD (T0) zostaną poddani badaniu ultrasonograficznemu jamy brzusznej w celu zbadania stłuszczenia wątroby zgodnie z wcześniej opisanymi metodami oraz zostanie przeprowadzona statystyczna analiza korelacji pomiędzy obecnością/nieobecnością NAFLD a markery oznaczane dla celów 2.1 i 2.2.

Oznaczenie przepuszczalności jelit i markerów uszkodzeń błony śluzowej zostanie wykonane metodą ELISA, przy użyciu dostępnych na rynku zestawów, zgodnie z zaleceniami producentów.

Pomiar markerów stanu zapalnego będzie wykonywany metodą wewnątrzkomórkowego barwienia metodą cytometrii przepływowej na komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej (PBMC) pobranych z próbek krwi pacjentów.

Cele 2.4, 2.5, 2.6 Aby osiągnąć cel 2.4, od wszystkich włączonych pacjentów, dla których muszą być dostępne te same parametry kliniczne, laboratoryjne i immunologiczne analizowane w T0, aby umożliwić porównanie, zostanie pobrana próbka krwi w celu identyfikacji markerów serologicznych zmienionej przepuszczalności jelit i uszkodzenia błony śluzowej zmierzonych już w T0 (patrz cel 2.1), po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1). Pobranie krwi zbiegnie się z pobraniem krwi niezbędnym do ponownej oceny obrazu klinicznego pacjenta po 6 miesiącach stosowania GFD.

Aby osiągnąć cel 2.5, od wszystkich włączonych pacjentów zostanie pobrana próbka krwi w celu zidentyfikowania markerów zapalenia podanych już w T0 (patrz cel 2.2), po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1). Pobranie krwi zbiegnie się z pobraniem krwi niezbędnym do ponownej oceny obrazu klinicznego pacjenta po 6 miesiącach stosowania GFD.

Aby osiągnąć cel 2.6, wszyscy włączeni pacjenci, po 6 miesiącach ścisłego przestrzegania GFD (T1), zostaną poddani USG jamy brzusznej w celu zbadania stłuszczenia wątroby zgodnie z wcześniej opisanymi metodami i zostanie przeprowadzona statystyczna analiza korelacji pomiędzy obecnością/nieobecnością NAFLD i markerami oznaczanymi dla celów 2.4 i 2.5.

Ocena przestrzegania GFD będzie przeprowadzana poprzez comiesięczne sporządzanie przez dzieci i/lub ich rodziców specjalnie stworzonego i zatwierdzonego kwestionariusza.