Esteatose hepática em pacientes pediátricos com DC

Antecedentes A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten (um componente essencial do trigo), caracterizada por uma predisposição genética (Antígeno Leucocitário Humano DQ2/DQ8). É uma patologia generalizada, com prevalência mundial estimada em aproximadamente 1%, caracterizada por sintomas tanto gastrointestinais (diarreias, dores abdominais, meteorismo, etc.) como sistémicos (astenia, cefaleias, manifestações cutâneas, anemia, aumento das transaminases, etc.), sintomas, tanto em adultos como em crianças, que geralmente são resolvidos com a eliminação do glúten da dieta (Dieta Sem Glúten, GFD). No entanto, mesmo que na década em que os diagnósticos de DC estejam a aumentar, esta continua a ser uma doença subdiagnosticada (até à data, a prevalência global em Itália é de 0,37% e na Sicília de 0,35%).

Embora a DC esteja frequentemente associada a sintomas de má absorção (esteatorreia, perda de peso, déficits nutricionais, etc.), um número crescente de indivíduos afetados está com sobrepeso ou francamente obeso. Uma das condições mais frequentemente detectadas em indivíduos pauci/assintomáticos é o aumento das transaminases, que muitas vezes regride completamente após o início da DIG.

Mais recentemente, uma doença hepática específica tem demonstrado certa relevância em pacientes com DC, tanto que a Sociedade Europeia para o Estudo da Doença Celíaca (ESsCD) a citou entre as possíveis comorbidades que devem ser rastreadas em indivíduos com DC: Não -Doença hepática gordurosa alcoólica (DHGNA). Essa condição afeta aproximadamente 34% das crianças com sobrepeso ou francamente obesas e está intimamente relacionada, tanto em crianças quanto em adultos, aos traços típicos da síndrome metabólica, tanto que hoje é preferencialmente denominada doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica ( MASLD). Em adultos, foi demonstrada uma associação não aleatória entre DC e DHGNA, mostrando uma taxa de prevalência de DC de 2-14% entre pacientes com DHGNA. Poucos estudos focaram esse mesmo aspecto na idade pediátrica, porém relatando que a prevalência de DC entre crianças com DHGNA poderia ser comparável à prevalência de DC na população pediátrica geral. No entanto, um estudo realizado com 11.488 crianças (0-19 anos) afetadas pela DC em comparação com 57.029 crianças saudáveis ​​(da mesma idade e sexo) apoia a hipótese de uma estreita associação entre DC e DHGNA na infância. Os autores provaram 4,6 (intervalo de confiança de 95% = 2,3-9,1) valor de risco relativo de DHGNA em pacientes com DC.

Vários fatores têm sido apontados como supostos responsáveis ​​por esta associação: 1) desequilíbrios alimentares devido à adoção da DIG, rica em gorduras e açúcares e pobre em fibras; 2) alteração da permeabilidade intestinal típica dos pacientes com DC, com aumento da translocação de substâncias bacterianas da luz intestinal, que, ao entrarem na circulação portal, são transportadas diretamente para o fígado, onde são capazes de gerar processos inflamatórios mediados pelo fator nuclear potenciador da cadeia leve kappa de células B ativadas (NF-kB), ativado pelo complexo Tool-like receptor 4 (TLR4)-Lipopolissacarídeo (LPS)-Lipopolissacarídeo Binding Protein (LPB), com produção de pró-inflamatórios citocinas [Fator de Necrose Tumoral (TNF)-α, Interleucina (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) alterações da microbiota intestinal, que podem ser capazes não só de modificar a absorção de nutrientes, mas também de amplificar os danos à mucosa.

Objetivos

Os objetivos deste estudo são:

Objetivo primário: definir, retrospectivamente, a prevalência de DHGNA em uma população pediátrica acometida por DC e estudar sua possível associação com DIG:

Objetivo 1.1: identificar a prevalência da DHGNA antes da introdução da DIG (e portanto antes do diagnóstico de DC) numa população celíaca pediátrica já diagnosticada na Clínica Pediátrica do Hospital Infantil "G. Di Cristina"; Objetivo 1.2: identificar a prevalência de DHGNA após pelo menos 12 meses de DIG (e portanto após o diagnóstico de DC) em uma população celíaca pediátrica já diagnosticada na Clínica Pediátrica do Hospital Infantil "G. Di Cristina"; Objetivo 1.3: comparar a prevalência de DHGNA antes e depois (pelo menos 12 meses) da introdução da DIG em todos os pacientes celíacos pediátricos para os quais estão disponíveis dados pré e pós-DIG; Objetivo 1.4: estabelecer uma possível correlação entre a presença/ausência de DHGNA antes (população-alvo 1.1) e depois (população-alvo 1.2) da adoção da DIG e parâmetros clínicos, laboratoriais, imunológicos, genéticos e histológicos, a fim de identificar um subgrupo de crianças celíacas potencialmente predispostas ao desenvolvimento da DHGNA; Objetivo 1.5: estabelecer quaisquer alterações nos parâmetros clínicos, laboratoriais, imunológicos, genéticos e histológicos da população referida no objetivo 1.3 e estabelecer se existe correlação entre estas e o possível aparecimento/regressão da DHGNA.

Objetivo secundário: definir o possível papel da alteração da permeabilidade intestinal e/ou do dano à mucosa intestinal e/ou do estado pró-inflamatório no desenvolvimento da DHGNA em crianças acometidas pela DC:

Objetivo 2.1: identificar a possível presença de marcadores sorológicos de permeabilidade intestinal alterada e/ou lesão da mucosa intestinal em uma população de crianças celíacas cadastradas prospectivamente na Clínica Pediátrica do Hospital Infantil "G. Di Cristina" antes do início do GFD (T0).

Objetivo 2.2: Identificar a possível presença de marcadores sanguíneos de inflamação na população referida no ponto 2.1 antes do início da DIG (T0).

Objetivo 2.3: definir a existência de associação entre os marcadores de permeabilidade intestinal alterada e/ou lesão e/ou inflamação da mucosa e a presença de DHGNA na população referida no ponto 2.1 antes do início da DIG (T0).

Objetivo 2.4: avaliar quaisquer alterações nos marcadores serológicos de permeabilidade intestinal alterada e/ou danos nas mucosas na população referida no ponto 2.1 após 6 meses de adesão estrita à DIG (T1).

Objetivo 2.5: avaliar quaisquer alterações nos marcadores sanguíneos de inflamação na população referida no ponto 2.1 após 6 meses de adesão estrita à DIG (T1).

Objetivo 2.6: definir a existência de associação entre os marcadores de permeabilidade intestinal alterada e/ou lesão e/ou inflamação da mucosa e a presença de DHGNA na população referida no ponto 2.1 após 6 meses de adesão rigorosa à DIG (T1) .

Materiais e métodos Objetivo principal Para atingir o objetivo principal do estudo, todos os prontuários de pacientes pediátricos portadores de DC já diagnosticados de acordo com os critérios da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) da Clínica Pediátrica do Hospital Infantil " G. Di Cristina" será analisado retrospectivamente.

Objetivos 1.1, 1.2 e 1.3 Para atingir os objetivos 1.1 e 1.2, a presença e o grau de esteatose diagnosticada por ultrassonografia abdominal serão avaliados antes do início da DIG (objetivo 1.1) ou após pelo menos doze meses da introdução da DIG (objetivo 1.2).

Para atingir o objetivo 1.3, uma subanálise da presença e grau de esteatose será realizada em todos os pacientes submetidos a ultrassonografia abdominal antes e depois da introdução da DIG.

A esteatose hepática será verificada por exame ultrassonográfico e classificada da seguinte forma: ausente (escore 0), quando a ecoestrutura do fígado é normal; leve (escore 1), quando há aumento discreto e difuso da ecogenicidade hepática, com visualização normal da parede da veia porta e do diafragma; moderado (escore 2), em caso de aumento moderado da ecogenicidade hepática, com aspecto levemente alterado da parede da veia porta e do diafragma; grave (escore 3), em caso de aumento acentuado da ecogenicidade hepática, com visualização deficiente ou ausente da parede da veia porta, do diafragma e da parte posterior do lobo hepático direito.

Objetivos 1.4 e 1.5 Para atingir o objetivo 1.4, iremos coletar dados clínicos (sexo, etnia, idade ao diagnóstico, IMC, sintomas, duração da DIG), laboratoriais (transaminasemia, albuminemia, colesterol total e subclasses, trigliceridemia, glicemia de jejum, insulinemia, homeostase Avaliação do modelo - Índice HOMA-IR de resistência à insulina), imunológico [anticorpos anti-gliadina (AGA), anticorpos anti-transglutaminase tecidual (tTG), anticorpos anti-endomísio (EMA)], genético (estrutura HLA) e histológico (histológico duodenal de Marsh classificação, presença de infiltração eosinofílica, etc.) de todos os pacientes incluídos, antes (população-alvo 1.1) e depois (população-alvo 1.2) da introdução da DIG.

Para atingir o objetivo 1.5, serão analisados ​​os mesmos parâmetros clínicos, laboratoriais, imunológicos, genéticos e histológicos analisados ​​para o objetivo 1.4, se disponíveis antes e depois da introdução da DIG, a fim de estabelecer se existe uma correlação entre estes e o possível início/regressão da DHGNA na população referida no objetivo 1.3.

Objetivo secundário Para atingir o objetivo secundário do estudo, os pacientes pediátricos afetados por DC recém-diagnosticada de acordo com os critérios ESPGHAN serão inscritos prospectivamente na Clínica Pediátrica do Hospital Infantil "G. Di Cristina”. O número de sujeitos a serem inscritos será igual a 91, considerando, na Província de Palermo, Sicília, Itália, uma população pediátrica (entre 0 e 14 anos) de 170.468 sujeitos, uma prevalência de DC igual a 1%, uma confiança nível de 95% e intervalo de confiança de 10%. Além disso, como não sabemos a prevalência exata de DHGNA em crianças com DC, nos basearemos nos resultados do estudo retrospectivo (objetivo 1.1) para manter uma proporção entre indivíduos inscritos sem e com DHGNA pré-GFD (“competitive inscrição").

Objetivos 2.1, 2.2, 2.3 Para atingir o objetivo 2.1, todos os indivíduos inscritos, para os quais os mesmos parâmetros clínicos, laboratoriais, imunológicos, genéticos e histológicos analisados ​​para o objetivo 1.4 devem estar disponíveis (este último apenas se necessário para o diagnóstico), a fim de fazer possível comparação, serão submetidos a coleta de sangue para identificação de marcadores sorológicos de permeabilidade intestinal alterada [zonulina (Zo), ocludina (OCLN), anticorpos anti-OCLN, claudina 1 (CLDN1) e anticorpos anti-CLDN1] e danos à mucosa [Proteína de ligação a ácidos graxos intestinais 2 (iFABP2)], lipopolissacarídeo (LPS), proteína de ligação a lipopolissacarídeo (LPB)] antes de iniciar a GFD (T0). A coleta de sangue coincidirá com a necessária para a definição diagnóstica do quadro clínico do paciente.

Para atingir o objetivo 2.2, todos os inscritos serão submetidos a uma amostra de sangue antes de iniciar a DIG (T0), para identificação dos seguintes marcadores inflamatórios: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. A coleta de sangue coincidirá com a necessária para a definição diagnóstica do quadro clínico do paciente.

Para atingir o objetivo 2.3, todos os sujeitos inscritos, antes de iniciar a DIG (T0), serão submetidos a uma ultrassonografia abdominal para estudo da esteatose hepática conforme métodos descritos anteriormente e será realizada uma análise de correlação estatística entre a presença/ausência de DHGNA e o marcadores testados para o objetivo 2.1 e 2.2.

A dosagem dos marcadores de permeabilidade intestinal e de danos à mucosa será realizada pelo método ELISA, com kits disponíveis comercialmente, seguindo as instruções dos fabricantes.

A mensuração dos marcadores de inflamação será realizada por coloração intracelular com método de citometria de fluxo em células mononucleares do sangue periférico (PBMC) extraídas de amostras de sangue dos pacientes.

Objetivos 2.4, 2.5, 2.6 Para atingir o objetivo 2.4, todos os sujeitos inscritos, para os quais devem estar disponíveis os mesmos parâmetros clínicos, laboratoriais e imunológicos analisados ​​em T0, para que seja possível a comparação, serão submetidos a uma amostra de sangue para identificação de marcadores sorológicos de permeabilidade intestinal alterada e dano à mucosa já medidos em T0 (ver objetivo 2.1), após 6 meses de adesão estrita à DIG (T1). A coleta de sangue coincidirá com a necessária para reavaliar o quadro clínico do paciente após 6 meses de adesão à DIG.

Para atingir o objetivo 2.5, todos os inscritos serão submetidos a uma amostra de sangue para identificar os marcadores de inflamação já dosados ​​em T0 (ver objetivo 2.2), após 6 meses de adesão estrita à DIG (T1). A coleta de sangue coincidirá com a necessária para reavaliar o quadro clínico do paciente após 6 meses de adesão à DIG.

Para atingir o objetivo 2.6, todos os sujeitos inscritos, após 6 meses de adesão estrita à DIG (T1), serão submetidos à ultrassonografia abdominal para estudo da esteatose hepática conforme métodos previamente descritos e será realizada análise de correlação estatística entre a presença/ausência de NAFLD e os marcadores testados para o objetivo 2.4 e 2.5.

A avaliação da adesão à DIG será realizada através da compilação mensal, pelas crianças e/ou seus pais, de um questionário especificamente criado e validado.