Leversteatose bij pediatrische CD-patiënten

Achtergrond Coeliakie (CD) is een auto-immuun-enteropathie die wordt veroorzaakt door de inname van gluten (een essentieel bestanddeel van tarwe), gekenmerkt door een genetische aanleg (humaan leukocytenantigeen DQ2/DQ8). Het is een wijdverspreide pathologie, met een geschatte wereldwijde prevalentie van ongeveer 1%, gekenmerkt door zowel gastro-intestinale (diarree, buikpijn, meteorisme, enz.) als systemische (asthenie, hoofdpijn, huidverschijnselen, bloedarmoede, verhoogde transaminasen, enz.), symptomen, zowel bij volwassenen als bij kinderen, die gewoonlijk worden opgelost door gluten uit het dieet te verwijderen (glutenvrij dieet, GFD). Maar zelfs als het aantal coeliakie-diagnoses de afgelopen tien jaar toeneemt, blijft het nog steeds een ondergediagnosticeerde aandoening (tot op heden bedraagt ​​de totale prevalentie in Italië 0,37% en in Sicilië 0,35%).

Hoewel CD vaak geassocieerd wordt met malabsorptiesymptomen (steatorroe, gewichtsverlies, voedingstekorten, enz.), heeft een groeiend aantal getroffen personen overgewicht of ronduit zwaarlijvig. Een van de aandoeningen die het vaakst wordt gedetecteerd bij pauci/asymptomatische proefpersonen is een stijging van de transaminasen, die na het begin van de GFD vaak volledig afneemt.

Meer recentelijk heeft een specifieke leveraandoening een zekere relevantie getoond bij patiënten die lijden aan coeliakie, zozeer zelfs dat de European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) deze heeft genoemd als een van de mogelijke comorbiditeiten die moeten worden gescreend bij patiënten met coeliakie: -Alcoholische leververvetting (NAFLD). Deze aandoening treft ongeveer 34% van de kinderen met overgewicht of ronduit zwaarlijvig en is, zowel bij kinderen als volwassenen, nauw verwant aan de typische kenmerken van het metabool syndroom, zozeer zelfs dat er tegenwoordig naar wordt verwezen als metabole dysfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte. MASLD). Bij volwassenen is een niet-willekeurig verband tussen CD en NAFLD aangetoond, waaruit een prevalentie van CD blijkt van 2-14% onder patiënten met NAFLD. Weinig studies hebben zich op ditzelfde aspect op de kinderleeftijd gericht, maar rapporteren wel dat de prevalentie van coeliakie bij kinderen met NAFLD vergelijkbaar zou kunnen zijn met de prevalentie van coeliakie in de algemene pediatrische populatie. Niettemin ondersteunt een studie uitgevoerd bij 11.488 kinderen (0-19 jaar) met coeliakie, vergeleken met 57.029 gezonde kinderen (van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht), de hypothese van een nauw verband tussen coeliakie en NAFLD in de kindertijd. Auteurs bleken een 4,6 (95% betrouwbaarheidsinterval = 2,3-9,1) relatieve risicowaarde van NAFLD bij CD-patiënten.

Er zijn verschillende factoren aangevoerd die vermoedelijk verantwoordelijk zijn voor dit verband: 1) onevenwichtigheden in de voeding als gevolg van de adoptie van GFD, dat rijk is aan vetten en suikers en weinig vezels bevat; 2) verandering van de darmpermeabiliteit die kenmerkend is voor patiënten met coeliakie, met een toename van de translocatie van bacteriële stoffen uit het darmlumen, die, bij binnenkomst in de poortcirculatie, rechtstreeks naar de lever worden getransporteerd, waar ze in staat zijn ontstekingsprocessen te genereren die worden gemedieerd door de nucleaire factor kappa-lichte ketenversterker van geactiveerde B-cellen (NF-kB), geactiveerd door het Tool-like receptor 4 (TLR4)-Lipopolysaccharide (LPS)-Lipopolysaccharide Binding Protein (LPB)-complex, met productie van pro-inflammatoire cytokinen [Tumornecrosefactor (TNF)-a, Interleukine (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) veranderingen van de darmmicrobiota, die mogelijk niet alleen de opname van voedingsstoffen kunnen wijzigen, maar ook de mucosale schade kunnen vergroten.

Doelstellingen

De doelstellingen van deze studie zijn:

Primaire doelstelling: retrospectief de prevalentie van NAFLD definiëren in een pediatrische populatie die getroffen is door coeliakie en de mogelijke associatie ervan met GFD bestuderen:

Doelstelling 1.1: het identificeren van de prevalentie van NAFLD vóór de introductie van de GFD (en dus vóór de diagnose van coeliakie) bij een pediatrische coeliakiepopulatie die al werd gediagnosticeerd in de kinderkliniek van het kinderziekenhuis "G. Di Cristina"; Doelstelling 1.2: het identificeren van de prevalentie van NAFLD na ten minste 12 maanden GFD (en dus na de diagnose van CD) bij een pediatrische populatie met coeliakie die al is gediagnosticeerd in de kinderkliniek van het kinderziekenhuis "G. Di Cristina"; Doelstelling 1.3: vergelijk de prevalentie van NAFLD vóór en na (minstens 12 maanden) de introductie van de GFD bij alle pediatrische coeliakiepatiënten voor wie zowel pre- als post-GFD-gegevens beschikbaar zijn; Doelstelling 1.4: stel een mogelijke correlatie tussen de aan-/afwezigheid van NAFLD zowel vóór (doelpopulatie 1.1) als na (doelpopulatie 1.2) de adoptie van de GFD en klinische, laboratorium-, immunologische, genetische en histologische parameters, om een ​​subgroep van kinderen met coeliakie te identificeren die potentieel gepredisponeerd zijn bijdragen aan de ontwikkeling van NAFLD; Doelstelling 1.5: vaststellen van eventuele veranderingen in de klinische, laboratorium-, immunologische, genetische en histologische parameters van de populatie bedoeld in doelstelling 1.3 en vaststellen of er een verband bestaat tussen deze en het mogelijke ontstaan/regressie van NAFLD.

Secundaire doelstelling: de mogelijke rol definiëren van de verandering in de darmpermeabiliteit en/of de beschadiging van het darmslijmvlies en/of de pro-inflammatoire status in de ontwikkeling van NAFLD bij kinderen met coeliakie:

Doelstelling 2.1: de mogelijke aanwezigheid identificeren van serologische markers van veranderde darmpermeabiliteit en/of schade aan het darmslijmvlies in een populatie kinderen met coeliakie die prospectief zijn ingeschreven in de kinderkliniek van het kinderziekenhuis "G. Di Cristina" voor de start van de GFD (T0).

Doel 2.2: Identificeer de mogelijke aanwezigheid van bloedmarkers van ontsteking in de populatie bedoeld in punt 2.1 vóór de start van de GFD (T0).

Doelstelling 2.3: het bestaan ​​definiëren van een verband tussen de markers van veranderde darmpermeabiliteit en/of mucosale schade en/of ontsteking en de aanwezigheid van NAFLD in de populatie bedoeld in punt 2.1 vóór de start van de GFD (T0).

Doelstelling 2.4: eventuele veranderingen evalueren in serologische markers van veranderde darmpermeabiliteit en/of mucosale schade in de populatie bedoeld in punt 2.1 na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1).

Doelstelling 2.5: eventuele veranderingen in bloedmarkers van ontsteking evalueren in de populatie bedoeld in punt 2.1 na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1).

Doelstelling 2.6: het bestaan ​​definiëren van een verband tussen de markers van veranderde darmpermeabiliteit en/of mucosale schade en/of ontsteking en de aanwezigheid van NAFLD in de populatie bedoeld in punt 2.1 na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1) .

Materialen en methoden Primaire doelstelling Om de primaire doelstelling van het onderzoek te bereiken, zijn alle medische dossiers van pediatrische patiënten die lijden aan coeliakie al gediagnosticeerd volgens de criteria van de European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) in de kinderkliniek van het kinderziekenhuis. G. Di Cristina" zal met terugwerkende kracht worden geanalyseerd.

Doelstellingen 1.1, 1.2 en 1.3 Om de doelstellingen 1.1 en 1.2 te bereiken, zal de aanwezigheid en mate van steatosis gediagnosticeerd door middel van een echografie van de buik worden beoordeeld vóór aanvang van de GFD (doelstelling 1.1) of na minimaal twaalf maanden na de invoering van de GFD (doelstelling 1.2).

Om doelstelling 1.3 te bereiken zal bij al die patiënten die zowel voor als na de invoering van de GFD een subanalyse van de aanwezigheid en mate van steatose zijn uitgevoerd, een subanalyse worden uitgevoerd van de aanwezigheid en mate van steatose.

Leversteatose wordt vastgesteld door middel van echografisch onderzoek en als volgt geclassificeerd: afwezig (score 0), wanneer de echostructuur van de lever normaal is; mild (score 1), wanneer er een milde en diffuse toename is van de echogeniciteit van de lever, met normale visualisatie van de poortaderwand en het middenrif; matig (score 2), in geval van matige toename van de echogeniciteit van de lever, met licht veranderd uiterlijk van de poortaderwand en het middenrif; ernstig (score 3), in geval van duidelijke toename van de echogeniciteit van de lever, met slechte of afwezige visualisatie van de wand van de poortader, het middenrif en het achterste deel van de rechter leverkwab.

Doelstellingen 1.4 en 1.5 Om doelstelling 1.4 te bereiken, zullen we klinische (geslacht, etniciteit, leeftijd bij diagnose, BMI, symptomen, duur van GFD), laboratoriumgegevens (transaminasemie, albuminemie, totale cholesterolemie en subklassen, triglyceridemie, nuchtere glycemie, insulinemie, homeostase) verzamelen. Modelbeoordeling - HOMA-IR-index voor insulineresistentie), immunologisch [anti-gliadine-antilichamen (AGA), anti-weefseltransglutaminase-antilichamen (tTG), anti-endomysiale antilichamen (EMA)], genetisch (HLA-structuur) en histologisch (Marsh duodenale histologische classificatie, aanwezigheid van eosinofiele infiltratie, etc.) gegevens van alle geïncludeerde patiënten, zowel vóór (doelpopulatie 1.1) als na (doelpopulatie 1.2) de introductie van de GFD.

Om doelstelling 1.5 te bereiken zullen dezelfde klinische, laboratorium-, immunologische, genetische en histologische parameters geanalyseerd voor doelstelling 1.4 worden geanalyseerd, indien beschikbaar zowel vóór als na de introductie van de GFD, om vast te stellen of er een correlatie bestaat tussen deze en de mogelijk ontstaan/regressie van NAFLD in de populatie bedoeld in doelstelling 1.3.

Secundaire doelstelling Om de secundaire doelstelling van het onderzoek te bereiken, zullen pediatrische patiënten die getroffen zijn door nieuw gediagnosticeerde coeliakie volgens de ESPGHAN-criteria prospectief worden ingeschreven in de kinderkliniek van het kinderziekenhuis "G. Di Cristina". Het aantal in te schrijven proefpersonen zal gelijk zijn aan 91, rekening houdend met een pediatrische populatie (tussen 0 en 14 jaar) in de provincie Palermo, Sicilië, Italië, van 170.468 proefpersonen, een prevalentie van coeliakie gelijk aan 1%, een betrouwbaarheid niveau van 95% en een betrouwbaarheidsinterval van 10%. Bovendien zullen we, omdat we de exacte prevalentie van NAFLD bij kinderen met coeliakie niet kennen, vertrouwen op de resultaten van het retrospectieve onderzoek (doelstelling 1.1) om een ​​verhouding te behouden tussen proefpersonen die ingeschreven zijn zonder en met pre-GFD NAFLD ("competitieve inschrijving").

Doelstellingen 2.1, 2.2, 2.3 Om doelstelling 2.1 te bereiken moeten alle ingeschreven proefpersonen, voor wie dezelfde klinische, laboratorium-, immunologische, genetische en histologische parameters, geanalyseerd voor doelstelling 1.4, beschikbaar zijn (de laatste alleen indien noodzakelijk voor de diagnose), om een vergelijking mogelijk, zal worden onderworpen aan bloedafname voor de identificatie van serologische markers van veranderde darmpermeabiliteit [zonuline (Zo), occludine (OCLN), anti-OCLN-antilichamen, claudine 1 (CLDN1) en anti-CLDN1-antilichamen] en slijmvliesschade [Intestinaal vetzuurbindend eiwit 2 (iFABP2)], lipopolysacharide (LPS), lipopolysacharide bindend eiwit (LPB)] voordat de GFD wordt gestart (T0). De bloedafname zal samenvallen met de bloedafname die nodig is voor de diagnostische definitie van het ziektebeeld van de patiënt.

Om doelstelling 2.2 te bereiken, zullen alle ingeschreven proefpersonen een bloedmonster ondergaan voordat ze met de GFD beginnen (T0), voor de identificatie van de volgende ontstekingsmarkers: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. De bloedafname zal samenvallen met de bloedafname die nodig is voor de diagnostische definitie van het ziektebeeld van de patiënt.

Om doelstelling 2.3 te bereiken, zullen alle ingeschreven proefpersonen, voordat ze met de GFD (T0) beginnen, een abdominale echografie ondergaan om hepatische steatosis te bestuderen volgens de eerder beschreven methoden en zal een statistische correlatieanalyse worden uitgevoerd tussen de aan-/afwezigheid van NAFLD en de markers getest voor doelstelling 2.1 en 2.2.

De bepaling van markers voor darmpermeabiliteit en mucosale schade zal worden uitgevoerd met behulp van de ELISA-methode, met in de handel verkrijgbare kits, volgens de instructies van de fabrikant.

De meting van ontstekingsmarkers zal worden uitgevoerd door middel van intracellulaire kleuring met een flowcytometrische methode op mononucleaire cellen uit perifeer bloed (PBMC) geëxtraheerd uit bloedmonsters van patiënten.

Doelstellingen 2.4, 2.5, 2.6 Om doelstelling 2.4 te bereiken, zullen alle ingeschreven proefpersonen, voor wie dezelfde klinische, laboratorium- en immunologische parameters geanalyseerd op T0 beschikbaar moeten zijn, om een ​​vergelijking mogelijk te maken, worden onderworpen aan een bloedmonster voor de identificatie van serologische markers van veranderde darmpermeabiliteit en mucosale schade al gemeten op T0 (zie doelstelling 2.1), na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1). De bloedafname zal samenvallen met de bloedafname die nodig is om het klinische beeld van de patiënt opnieuw te beoordelen na zes maanden therapietrouw.

Om doelstelling 2.5 te bereiken, zullen alle ingeschreven proefpersonen een bloedmonster ondergaan om de ontstekingsmarkers te identificeren die al op T0 zijn gedoseerd (zie doelstelling 2.2), na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1). De bloedafname zal samenvallen met de bloedafname die nodig is om het klinische beeld van de patiënt opnieuw te beoordelen na zes maanden therapietrouw.

Om doelstelling 2.6 te bereiken, zullen alle ingeschreven proefpersonen, na 6 maanden strikte naleving van de GFD (T1), een abdominale echografie ondergaan om hepatische steatose te onderzoeken volgens de eerder beschreven methoden en zal een statistische correlatieanalyse worden uitgevoerd tussen de aan-/afwezigheid. van NAFLD en de markers getest voor doelstelling 2.4 en 2.5.

De beoordeling van de naleving van de GFD zal worden uitgevoerd door middel van het maandelijks samenstellen, door de kinderen en/of hun ouders, van een speciaal opgestelde en gevalideerde vragenlijst.