Maksan steatoosi CD-lasten potilailla

Tausta Keliakia (CD) on autoimmuuninen enteropatia, jonka laukaisee gluteenin (vehnän olennainen komponentti) saanti ja jolle on tunnusomaista geneettinen taipumus (ihmisen leukosyyttiantigeeni DQ2/DQ8). Se on laajalle levinnyt patologia, jonka maailmanlaajuiseksi arvioitu levinneisyys on noin 1 %, jolle on tunnusomaista sekä ruoansulatuskanavan (ripuli, vatsakipu, meteorismi jne.) että systeeminen (astenia, päänsärky, iho-oireet, anemia, kohonneet transaminaasit jne.) oireet sekä aikuisilla että lapsilla, jotka yleensä häviävät poistamalla gluteeni ruokavaliosta (gluteeniton ruokavalio, GFD). Vaikka CD-diagnoosit lisääntyvät vuosikymmenen aikana, se on edelleen alidiagnosoitu sairaus (toistaiseksi yleinen esiintyvyys Italiassa on 0,37 % ja Sisiliassa 0,35 %).

Vaikka CD-tautiin liittyy usein imeytymishäiriön oireita (steatorrea, painonpudotus, ravitsemusvaje, jne.), kasvava määrä sairastuneita henkilöitä on ylipainoisia tai suoraan sanottuna lihavia. Yksi taudeista/oireettomista koehenkilöistä useimmin havaituista tiloista on transaminaasien nousu, joka usein regressoituu kokonaan GFD:n alkamisen jälkeen.

Äskettäin spesifinen maksasairaus on osoittanut tiettyä merkitystä CD-potilailla, niin paljon, että Euroopan keliakian tutkimusyhdistys (ESsCD) on maininnut sen mahdollisten rinnakkaissairauksien joukossa, jotka tulisi seuloa CD-potilailla: Ei -Alkoholinen rasvamaksatauti (NAFLD). Tämä tila vaikuttaa noin 34 %:iin ylipainoisista tai suoraan sanottuna lihavista lapsista, ja se liittyy läheisesti sekä lapsilla että aikuisilla metabolisen oireyhtymän tyypillisiin piirteisiin, niin että sitä kutsutaan nykyään mieluiten aineenvaihduntahäiriöön liittyväksi steatoottiseksi maksasairaudeksi. MASLD). Aikuisilla on osoitettu ei-satunnainen yhteys CD:n ja NAFLD:n välillä, ja CD:n esiintyvyys NAFLD-potilailla on 2–14 %. Harvat tutkimukset ovat keskittyneet tähän samaan näkökohtaan lasten iässä, mutta ne ovat kuitenkin raportoineet, että CD:n esiintyvyys NAFLD-lapsilla voi olla verrattavissa CD-taudin esiintyvyyteen yleisessä lapsiväestössä. Siitä huolimatta tutkimus, joka tehtiin 11 488 lapsella (0–19-vuotiailla), joilla oli CD-sairaus, verrattuna 57 029:ään terveeseen lapseen (saman ikäisen ja sukupuolen mukaan), tukee hypoteesia, että CD:n ja NAFLD:n välillä on läheinen yhteys lapsuudessa. Kirjoittajat osoittautuivat arvoksi 4,6 (95 %:n luottamusväli = 2,3-9,1) NAFLD:n suhteellinen riskiarvo CD-potilailla.

Useita tekijöitä on väitetty olevan syynä tähän assosiaatioon: 1) ruokavalion epätasapaino, joka johtuu GFD:n käyttöönotosta, runsaasti rasvoja ja sokereita ja vähän kuitua; 2) CD-potilaille tyypillinen suolen läpäisevyyden muutos, jossa lisääntyy bakteeriaineiden siirtyminen suolen luumenista, jotka kulkeutuvat portaaliverenkiertoon tullessaan suoraan maksaan, missä ne pystyvät synnyttämään välitteisiä tulehdusprosesseja aktivoitujen B-solujen (NF-kB) ydintekijän kappa-kevytketjun tehostajalla, jonka aktivoi työkalun kaltainen reseptori 4 (TLR4)-lipopolysakkaridi (LPS)-lipopolysakkaridi sitova proteiini (LPB) -kompleksi, joka tuottaa tulehdusta edistävää sytokiinit [kasvainnekroositekijä (TNF)-a, interleukiini (IL)-1p, IL-6, IL-12, IL-18); 3) suoliston mikrobiotan muutokset, jotka voivat paitsi muuttaa ravinteiden imeytymistä, myös voimistaa limakalvovaurioita.

Tavoitteet

Tämän tutkimuksen tavoitteet ovat:

Ensisijainen tavoite: määritellä takautuvasti NAFLD:n esiintyvyys CD:tä sairastavassa lapsiväestössä ja tutkia sen mahdollista yhteyttä GFD:hen:

Tavoite 1.1: tunnistaa NAFLD:n esiintyvyys ennen GFD:n käyttöönottoa (ja siten ennen CD:n diagnoosia) lasten keliakiapopulaatiossa, joka on jo diagnosoitu Lastensairaalan lastenklinikalla "G. Di Cristina"; Tavoite 1.2: tunnistaa NAFLD:n esiintyvyys vähintään 12 kuukauden GFD:n jälkeen (ja siten CD-diagnoosin jälkeen) lasten keliakiapopulaatiossa, joka on jo diagnosoitu Lastensairaalan lastenklinikalla "G. Di Cristina"; Tavoite 1.3: vertailla NAFLD:n esiintyvyyttä ennen ja jälkeen (vähintään 12 kuukautta) GFD:n käyttöönottoa kaikilla keliakialapsipotilailla, joista on saatavilla sekä ennen GFD:tä että sen jälkeen; Tavoite 1.4: määrittää mahdollinen korrelaatio NAFLD:n läsnäolon/poissaolon välillä sekä ennen (kohdepopulaatio 1.1) että sen jälkeen (kohdepopulaatio 1.2) GFD:n käyttöönottoa ja kliinisiä, laboratorio-, immunologisia, geneettisiä ja histologisia parametreja, jotta voidaan tunnistaa alaryhmä keliakiasta mahdollisesti alttiita lapsia NAFLD:n kehittämiseen Tavoite 1.5: määrittää muutokset tavoitteessa 1.3 tarkoitetun populaation kliinisissä, laboratorio-, immunologisissa, geneettisissä ja histologisissa parametreissa ja selvittää, onko näiden ja NAFLD:n mahdollisen puhkeamisen/regression välillä korrelaatiota.

Toissijainen tavoite: määritellä suolen läpäisevyyden muutoksen ja/tai suoliston limakalvovaurion ja/tai tulehdusta edeltävän tilan mahdollinen rooli NAFLD:n kehittymisessä CD:tä sairastavilla lapsilla:

Tavoite 2.1: tunnistaa suoliston muuttuneen läpäisevyyden ja/tai suolen limakalvovaurion serologisten merkkiaineiden mahdollinen esiintyminen keliaakian lasten populaatiossa, joka on mahdollisesti ilmoittautunut Lastensairaalan lastenklinikalle "G. Di Cristina" ennen GFD:n (T0) alkua.

Tavoite 2.2: Tunnista mahdolliset veren tulehduksen merkkiaineet kohdassa 2.1 tarkoitetussa populaatiossa ennen GFD:n (T0) alkamista.

Tavoite 2.3: määritetään yhteys muuttuneen suoliston läpäisevyyden ja/tai limakalvovaurion ja/tai tulehduksen merkkiaineiden ja NAFLD:n esiintymisen välillä kohdassa 2.1 tarkoitetussa populaatiossa ennen GFD:n (T0) alkamista.

Tavoite 2.4: arvioida kaikki muutokset serologisissa markkereissa, jotka osoittavat muuttuneen suoliston läpäisevyyden ja/tai limakalvovaurion kohdassa 2.1 tarkoitetussa populaatiossa sen jälkeen, kun GFD:tä on noudatettu tiukasti kuuden kuukauden ajan (T1).

Tavoite 2.5: Arvioi kaikki muutokset veren tulehduksen merkkiaineissa kohdassa 2.1 tarkoitetussa populaatiossa kuuden kuukauden tiukan GFD:n (T1) noudattamisen jälkeen.

Tavoite 2.6: määritetään yhteys muuttuneen suolen läpäisevyyden ja/tai limakalvovaurion ja/tai tulehduksen merkkiaineiden ja NAFLD:n esiintymisen välillä kohdassa 2.1 tarkoitetussa populaatiossa sen jälkeen, kun GFD:tä on noudatettu tiukasti kuuden kuukauden ajan (T1) .

Materiaalit ja menetelmät Ensisijainen tavoite Tutkimuksen ensisijaisen tavoitteen saavuttamiseksi kaikki lastensairaalan lastenklinikalla Euroopan pediatrisen gastroenterologian hepatologian ja ravitsemusyhdistyksen (ESPGHAN) kriteerien mukaan diagnosoitujen CD-tautia sairastavien lapsipotilaiden potilastiedot. G. Di Cristina" analysoidaan takautuvasti.

Tavoitteet 1.1, 1.2 ja 1.3 Tavoitteiden 1.1 ja 1.2 saavuttamiseksi vatsan ultraäänellä diagnosoidun steatoosin esiintyminen ja aste arvioidaan ennen GFD:n aloittamista (tavoite 1.1) tai vähintään 12 kuukauden kuluttua GFD:n käyttöönotosta (tavoite). 1.2).

Tavoitteen 1.3 saavuttamiseksi tehdään osa-analyysi steatoosin esiintymisestä ja asteesta kaikille niille potilaille, joille on tehty vatsan ultraääni sekä ennen GFD:n käyttöönottoa että sen jälkeen.

Maksan steatoosi varmistetaan ultraäänitutkimuksella ja luokitellaan seuraavasti: poissa (pistemäärä 0), kun maksan kaikurakenne on normaali; lievä (pistemäärä 1), kun maksan kaikukyky lisääntyy lievästi ja hajanaisesti porttilaskimon seinämän ja pallean normaalilla visualisoinnilla; kohtalainen (pistemäärä 2), jos maksan kaikukyky lisääntyy kohtalaisesti, porttilaskimon seinämän ja pallean ulkonäkö on hieman muuttunut; vaikea (pistemäärä 3), jos maksan kaikukyky lisääntyy huomattavasti, ja porttilaskimon seinämän, pallean ja oikean maksan lohkon takaosan visualisointi on heikko tai puuttuu.

Tavoitteet 1.4 ja 1.5 Tavoitteen 1.4 saavuttamiseksi keräämme kliiniset tiedot (sukupuoli, etnisyys, ikä diagnoosissa, BMI, oireet, GFD:n kesto), laboratoriotiedot (transaminasemia, albuminemia, kokonaiskolesterolikemia ja alaluokat, triglyseridemia, paastoglykemia, insulinemia, homeostaasi Mallin arviointi – insuliiniresistenssi HOMA-IR-indeksi), immunologinen [gliadiinivasta-aineet (AGA), kudosten transglutaminaasivasta-aineet (tTG), endomysiaaliset vasta-aineet (EMA)], geneettinen (HLA-rakenne) ja histologinen (Marsh pohjukaissuolen histologinen luokitus, eosinofiilisen infiltraation esiintyminen jne.) kaikkien mukana olevien potilaiden tiedot sekä ennen (kohdepopulaatio 1.1) että sen jälkeen (kohdepopulaatio 1.2) GFD:n käyttöönottoa.

Tavoitteen 1.5 saavuttamiseksi analysoidaan samat kliiniset, laboratorio-, immunologiset, geneettiset ja histologiset parametrit, jotka on analysoitu tavoitteen 1.4 osalta, mikäli ne ovat saatavilla sekä ennen GFD:n käyttöönottoa että sen jälkeen, jotta voidaan selvittää, onko näiden ja GFD:n välillä korrelaatiota. NAFLD:n mahdollinen puhkeaminen/regressio tavoitteessa 1.3 tarkoitetussa populaatiossa.

Toissijainen tavoite Tutkimuksen toissijaisen tavoitteen saavuttamiseksi lapsipotilaat, joilla on äskettäin diagnosoitu CD ESPGHAN-kriteerien mukaan, otetaan tulevaisuuteen Lastensairaalan lastenklinikan "G. Di Cristina". Rekisteröityjen koehenkilöiden määrä on 91, kun otetaan huomioon Palermon maakunnassa, Sisiliassa, Italiassa, 170 468 koehenkilön lapsipopulaatio (0–14-vuotiaat) ja CD-taudin esiintyvyys on 1 %, luottamus. taso 95 % ja luottamusväli 10 %. Lisäksi, koska emme tiedä tarkkaa NAFLD:n esiintyvyyttä CD:tä sairastavilla lapsilla, luotamme retrospektiivisen tutkimuksen tuloksiin (tavoite 1.1) säilyttääksemme osuuden sellaisten koehenkilöiden välillä, jotka on ilmoittautunut ilman GFD:tä ja joilla on pre-GFD NAFLD ("kilpailukykyinen"). ilmoittautuminen").

Tavoitteet 2.1, 2.2, 2.3 Tavoitteen 2.1 saavuttamiseksi kaikki ilmoittautuneet, joilla on oltava samat tavoitteen 1.4 osalta analysoidut kliiniset, laboratorio-, immunologiset, geneettiset ja histologiset parametrit (jälkimmäinen vain, jos se on tarpeen diagnoosin tekemiseksi), jotta Vertailu on mahdollista, otetaan verinäyte muuttuneen suolen läpäisevyyden [zonuliini (Zo), okludiini (OCLN), anti-OCLN-vasta-aineet, claudin 1 (CLDN1) ja anti-CLDN1-vasta-aineet] ja limakalvovaurioiden tunnistamiseksi. [Suoliston rasvahappoja sitova proteiini 2 (iFABP2)], lipopolysakkaridi (LPS), lipopolysakkaridia sitova proteiini (LPB)] ennen GFD:n (T0) aloittamista. Verinäytteenotto on sama kuin se, joka on tarpeen potilaan kliinisen kuvan diagnosoimiseksi.

Tavoitteen 2.2 saavuttamiseksi kaikille osallistuneille koehenkilöille otetaan verinäyte ennen GFD:n (T0) aloittamista seuraavien tulehdusmerkkiaineiden tunnistamiseksi: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Verinäytteenotto on sama kuin se, joka on tarpeen potilaan kliinisen kuvan diagnosoimiseksi.

Tavoitteen 2.3 saavuttamiseksi kaikille tutkimukseen osallistuneille koehenkilöille tehdään ennen GFD:n (T0) aloittamista vatsan ultraääni maksan steatoosin tutkimiseksi aiemmin kuvattujen menetelmien mukaisesti ja tilastollinen korrelaatioanalyysi suoritetaan NAFLD:n esiintymisen/poissaolon ja markkerit, jotka määritettiin tavoitteen 2.1 ja 2.2 suhteen.

Suolen läpäisevyyden ja limakalvovaurioiden merkkiaineiden määritys suoritetaan ELISA-menetelmällä, kaupallisesti saatavilla olevilla sarjoilla valmistajan ohjeita noudattaen.

Tulehdusmarkkerien mittaus suoritetaan solunsisäisellä värjäyksellä virtaussytometrisellä menetelmällä potilaiden verinäytteistä erotetuille perifeerisen veren mononukleaarisoluille (PBMC).

Tavoitteet 2.4, 2.5, 2.6 Tavoitteen 2.4 saavuttamiseksi kaikille tutkimukseen osallistuneille koehenkilöille, joille on oltava saatavilla samat kliiniset, laboratorio- ja immunologiset parametrit, jotka on analysoitu T0:ssa, otetaan vertailun mahdollistamiseksi verinäyte tunnistamista varten. muuttuneen suolen läpäisevyyden ja limakalvovaurion serologisista markkereista mitattuna jo T0:ssa (katso tavoite 2.1) kuuden kuukauden tiukan GFD:n (T1) noudattamisen jälkeen. Verinäytteenotto on sama kuin näytteenotto, joka on tarpeen potilaan kliinisen kuvan arvioimiseksi uudelleen kuuden kuukauden GFD:n noudattamisen jälkeen.

Tavoitteen 2.5 saavuttamiseksi kaikilta tutkimukseen osallistuneilta koehenkilöiltä otetaan verinäyte tulehdusmarkkerien tunnistamiseksi, jotka on jo annosteltu T0:ssa (katso tavoite 2.2), kun GFD:tä (T1) on noudatettu tiukasti kuuden kuukauden ajan. Verinäytteenotto on sama kuin näytteenotto, joka on tarpeen potilaan kliinisen kuvan arvioimiseksi uudelleen kuuden kuukauden GFD:n noudattamisen jälkeen.

Tavoitteen 2.6 saavuttamiseksi kaikille tutkimukseen osallistuneille koehenkilöille suoritetaan 6 kuukauden tiukan GFD:n (T1) noudattamisen jälkeen vatsan ultraääni maksan rasvakudoksen tutkimiseksi aiemmin kuvattujen menetelmien mukaisesti ja tilastollinen korrelaatioanalyysi suoritetaan esiintymisen/poissaolon välillä. NAFLD:n ja tavoitteen 2.4 ja 2.5 suhteen määritetyt markkerit.

GFD:n noudattamisen arviointi suoritetaan laatimalla kuukausittain lapset ja/tai heidän vanhempansa erityisesti luodun ja validoidun kyselylomakkeen.