Májsteatosis gyermekkori CD-betegeknél

Háttér A cöliákia (CD) egy autoimmun enteropátia, amelyet a glutén (a búza alapvető összetevője) bevitele vált ki, és amelyet genetikai hajlam jellemez (DQ2/DQ8 humán leukocita antigén). Széles körben elterjedt kórkép, világszerte körülbelül 1%-ra becsült prevalenciájú, gasztrointesztinális (hasmenés, hasi fájdalom, meteorizmus stb.) és szisztémás (aszténia, fejfájás, bőrmegnyilvánulások, vérszegénység, fokozott transzaminázszint stb.) is. tünetek, mind felnőtteknél, mind gyermekeknél, amelyek általában a glutén étrendből való kiiktatásával oldódnak meg (Gluten-Free Diet, GFD). Mindazonáltal, még ha az évtizedben a CD-diagnózisok száma emelkedik is, ez továbbra is aluldiagnosztizált állapot marad (a mai napig az általános prevalencia Olaszországban 0,37%, Szicíliában pedig 0,35%).

Bár a CD gyakran társul felszívódási zavarokkal (steatorrhoea, fogyás, táplálkozási hiányosságok stb.), egyre több érintett alany túlsúlyos vagy elhízott. Az egyik leggyakrabban észlelt állapot a pauci/tünetmentes alanyoknál a transzaminázok növekedése, amely gyakran teljesen visszafejlődik a GFD kezdete után.

A közelmúltban egy specifikus májbetegség bizonyos jelentőségűnek bizonyult a CD-ben szenvedő betegeknél, olyannyira, hogy az Európai Coeliakia Tanulmányozó Társaság (ESsCD) a lehetséges társbetegségek között említette, amelyeket CD-ben szenvedő betegeknél szűrni kell: Nem - Alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD). Ez az állapot a túlsúlyos vagy őszintén elhízott gyermekek körülbelül 34%-át érinti, és mind gyermekeknél, mind felnőtteknél szorosan összefügg a metabolikus szindróma jellemző vonásaival, olyannyira, hogy manapság inkább metabolikus diszfunkcióval összefüggő steatotikus májbetegségnek nevezik. MASLD). Felnőtteknél nem véletlenszerű összefüggést mutattak ki a CD és a NAFLD között, ami 2-14%-os CD prevalenciát mutat a NAFLD-ben szenvedő betegek körében. Kevés tanulmány foglalkozott ugyanerre a szempontra a gyermekkorban, de arról számoltak be, hogy a CD prevalenciája a NAFLD-ben szenvedő gyermekek körében összevethető a CD prevalenciájával az általános gyermekpopulációban. Mindazonáltal egy 11 488 (0-19 éves) CD-vel érintett gyermeken végzett vizsgálat, összehasonlítva 57 029 egészséges gyermekkel (azonos korú és nemű), alátámasztja azt a hipotézist, hogy szoros összefüggés van a CD és a NAFLD között gyermekkorban. A szerzők 4,6-ot bizonyítottak (95%-os konfidenciaintervallum=2,3-9,1) NAFLD relatív kockázati értéke CD-s betegekben.

Számos tényezőt javasoltak ennek az összefüggésnek a felelőseként: 1) a zsírokban és cukrokban gazdag és alacsony rosttartalmú GFD elfogadása miatti étrendi egyensúlyhiány; 2) a CD-s betegekre jellemző bélpermeabilitás megváltozása, a bél lumenéből a bakteriális anyagok transzlokációjának fokozódása, amelyek a portális keringésbe kerülve közvetlenül a májba kerülnek, ahol képesek gyulladásos folyamatokat generálni. az aktivált B-sejtek (NF-kB) kappa-könnyűlánc-erősítő nukleáris faktora által, amelyet a Tool-like receptor 4 (TLR4)-lipopoliszacharid (LPS)-lipopoliszacharid-kötő fehérje (LPB) komplex aktivál, gyulladáskeltő képződéssel citokinek [tumornekrózis faktor (TNF)-α, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) a bél mikrobiota megváltozása, amely nemcsak a tápanyagok felszívódását módosíthatja, hanem a nyálkahártya károsodását is felerősítheti.

Célok

Ennek a tanulmánynak a céljai a következők:

Elsődleges cél: retrospektív módon meghatározni a NAFLD prevalenciáját a CD-vel érintett gyermekpopulációban, és tanulmányozni a lehetséges összefüggést a GFD-vel:

1.1. célkitűzés: a NAFLD prevalenciájának azonosítása a GFD bevezetése előtt (és így a CD diagnózisa előtt) a Gyermekkórház Gyermekklinikáján már diagnosztizált cöliákiás gyermekpopulációban "G. Di Cristina"; 1.2. célkitűzés: a NAFLD prevalenciájának azonosítása legalább 12 hónapos GFD után (és így a CD diagnosztizálása után) a gyermekkórház Gyermekklinikáján már diagnosztizált cöliákiás gyermekpopulációban "G. Di Cristina"; 1.3. Cél: hasonlítsa össze a NAFLD prevalenciáját a GFD bevezetése előtt és után (legalább 12 hónappal) minden olyan gyermek cöliákiás betegnél, akikről mind pre-, mind post-GFD adatok állnak rendelkezésre; 1.4. Cél: egy lehetséges korreláció a NAFLD jelenléte/hiánya között mind a GFD elfogadása előtt (1.1. célpopuláció), mind azt követően (1.2. célpopuláció), valamint klinikai, laboratóriumi, immunológiai, genetikai és szövettani paraméterek, a potenciálisan hajlamos cöliákiás gyermekek alcsoportjának azonosítása érdekében 1.5. cél: megállapítani az 1.3. célkitűzésben említett populáció klinikai, laboratóriumi, immunológiai, genetikai és szövettani paramétereiben bekövetkezett változásokat, és megállapítani, hogy van-e összefüggés ezek és a NAFLD lehetséges megjelenése/regressziója között.

Másodlagos cél: meghatározza a bélpermeabilitás változásának és/vagy a bélnyálkahártya károsodásának és/vagy a proinflammatorikus állapotnak a lehetséges szerepét a NAFLD kialakulásában CD-s gyermekeknél:

2.1. cél: a megváltozott bélpermeabilitás és/vagy bélnyálkahártya-károsodás szerológiai markereinek lehetséges jelenlétének azonosítása a „G. Gyermekkórház” Gyermekklinikájára leendő cöliákiás gyermekek populációjában. Di Cristina" a GFD (T0) rajtja előtt.

2.2. cél: A GFD (T0) megkezdése előtt azonosítsa a gyulladás vérmarkereinek lehetséges jelenlétét a 2.1. pontban említett populációban.

2.3. célkitűzés: a megváltozott bélpermeabilitás és/vagy nyálkahártya-károsodás és/vagy gyulladás markerei és a NAFLD jelenléte közötti összefüggés meghatározása a 2.1. pontban említett populációban a GFD (T0) kezdete előtt.

2.4. célkitűzés: értékelje a 2.1. pontban említett populációban a megváltozott bélpermeabilitás és/vagy nyálkahártya-károsodás szerológiai markereiben bekövetkezett bármilyen változást a GFD 6 hónapos szigorú betartása után (T1).

2.5. cél: értékelje ki a gyulladás vérmarkereiben bekövetkezett bármilyen változást a 2.1. pontban említett populációban a GFD (T1) 6 hónapos szigorú betartása után.

2.6. célkitűzés: a megváltozott bélpermeabilitás és/vagy nyálkahártya-károsodás és/vagy gyulladás markerei és a NAFLD jelenléte közötti összefüggés meghatározása a 2.1. pontban említett populációban a GFD 6 hónapos szigorú betartása után (T1) .

Anyagok és módszerek Elsõdleges cél A vizsgálat elsõdleges céljának elérése érdekében a Gyermekkórház Gyermekklinikáján az Európai Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) kritériumai szerint már diagnosztizált CD-s gyermekbetegek összes kórlapja. G. Di Cristina" visszamenőleges elemzésre kerül.

1.1., 1.2. és 1.3. célkitűzés Az 1.1. és 1.2. célkitűzés eléréséhez a hasi ultrahanggal diagnosztizált steatosis jelenlétét és mértékét a GFD megkezdése előtt (1.1. célkitűzés), vagy a GFD bevezetésétől számított legalább tizenkét hónap elteltével értékelik (célkitűzés). 1.2).

Az 1.3. cél elérése érdekében a steatosis meglétének és mértékének részanalízisét elvégzik mindazon betegeknél, akik a GFD bevezetése előtt és után is hasi ultrahangon estek át.

A májzsugorodást ultrahangvizsgálattal állapítják meg, és a következőképpen osztályozzák: hiányzik (0 pont), ha a máj echostruktúrája normális; enyhe (1. pont), amikor a máj echogenitása enyhe és diffúz növekedést mutat, a portális véna falának és a rekeszizomnak a normál megjelenítése mellett; mérsékelt (2-es pontszám), a máj echogenitásának mérsékelt növekedése esetén, a portális véna falának és a rekeszizomnak kissé megváltozott megjelenésével; súlyos (3-as pontszám), a máj echogenicitásának jelentős növekedése esetén, a portális véna falának, a rekeszizom és a jobb májlebeny hátsó részének rossz vagy hiányzó vizualizációjával.

1.4-es és 1.5-ös célkitűzések Az 1.4-es célkitűzés eléréséhez összegyűjtjük a klinikai adatokat (nem, etnikai hovatartozás, életkor a diagnózis idején, BMI, tünetek, GFD időtartama), laboratóriumi adatokat (transaminanémia, albuminémia, összkoleszterinszint és alosztályai, trigliceridémia, éhomi glikémia, inzulinnémia, homeosztázis Modellértékelés – inzulinrezisztencia HOMA-IR index), immunológiai [gliadin elleni antitestek (AGA), szöveti transzglutamináz elleni antitestek (tTG), endomysialis antitestek (EMA)], genetikai (HLA szerkezet) és szövettani (Marsh duodenális szövettani osztályozás, eozinofil infiltráció jelenléte, stb.) az összes érintett beteg adatait, mind a GFD bevezetése előtt (1.1. célpopuláció), mind azt követően (1.2. célpopuláció).

Az 1.5. cél eléréséhez ugyanazokat a klinikai, laboratóriumi, immunológiai, genetikai és szövettani paramétereket elemezzük, amelyeket az 1.4. célkitűzésre vizsgáltunk, ha rendelkezésre állnak a GFD bevezetése előtt és után is, annak megállapítása érdekében, hogy van-e összefüggés ezek és a a NAFLD lehetséges megjelenése/regressziója az 1.3. célkitűzésben említett populációban.

Másodlagos cél A vizsgálat másodlagos céljának elérése érdekében az ESPGHAN kritériumok szerint újonnan diagnosztizált CD-vel érintett gyermekbetegeket a Gyermekkórház Gyermekklinikáján a „G. Di Cristina". A beíratandó alanyok száma 91 lesz, figyelembe véve, hogy az olaszországi Palermo tartományban (Szicília, Olaszország) a gyermekpopuláció (0 és 14 év között) 170 468 alanyból áll, a CD prevalenciája 1%, a megbízhatóság 95%-os szint és 10%-os konfidenciaintervallum. Továbbá, mivel nem ismerjük a NAFLD pontos prevalenciáját CD-s gyermekeknél, a retrospektív vizsgálat eredményeire fogunk támaszkodni (1.1. célkitűzés) annak érdekében, hogy fenntartsuk a GFD előtti NAFLD-vel ("versenyképes") beiratkozott alanyok arányát. beiratkozás").

2.1., 2.2., 2.3. célkitűzések A 2.1. cél eléréséhez minden beiratkozott alany, akik számára az 1.4. célkitűzéshez elemzett klinikai, laboratóriumi, immunológiai, genetikai és szövettani paramétereknek kell rendelkezésre állniuk (ez utóbbi csak akkor, ha a diagnózishoz szükséges). összehasonlítás lehetséges, vérmintát vesznek a megváltozott bélpermeabilitás szerológiai markereinek [zonulin (Zo), occludin (OCLN), anti-OCLN antitestek, claudin 1 (CLDN1) és anti-CLDN1 antitestek] és nyálkahártya-károsodások azonosítására. [Intestinal Fatty Acid Binding Protein 2 (iFABP2)], lipopoliszacharid (LPS), lipopoliszacharidkötő fehérje (LPB)] a GFD (T0) megkezdése előtt. A vérvétel egybeesik a beteg klinikai képének diagnosztikus meghatározásához szükséges vérvétellel.

A 2.2-es cél elérése érdekében minden beiratkozott alanynak vérmintát kell vennie a GFD (T0) megkezdése előtt a következő gyulladásos markerek azonosítására: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. A vérvétel egybeesik a beteg klinikai képének diagnosztikus meghatározásához szükséges vérvétellel.

A 2.3. cél elérése érdekében minden beiratkozott alanynak a GFD (T0) megkezdése előtt hasi ultrahangon kell átesnie a máj steatosisának vizsgálatát a korábban leírt módszerek szerint, valamint statisztikai korrelációs elemzést kell végezni a NAFLD jelenléte/hiánya és a a 2.1-es és 2.2-es objektívre vizsgált markerek.

A bélpermeabilitás és a nyálkahártya károsodás markereinek vizsgálatát ELISA módszerrel, a kereskedelemben kapható készletekkel, a gyártó utasításait követve végezzük.

A gyulladásmarkerek mérése intracelluláris festéssel történik áramlási citometriás módszerrel a betegek vérmintáiból kinyert perifériás vér mononukleáris sejtjein (PBMC).

2.4., 2.5., 2.6. célkitűzés A 2.4. célkitűzés elérése érdekében minden olyan beiratkozott alanyt, akiknél ugyanazoknak a klinikai, laboratóriumi és immunológiai paramétereknek kell rendelkezésre állniuk, amelyeket a T0-ban elemeztek, az összehasonlítás lehetővé tétele érdekében vérmintát vesznek az azonosítás céljából. A megváltozott bélpermeabilitás és a nyálkahártya-károsodás szerológiai markerei már T0-nál mérve (lásd 2.1. célkitűzés), 6 hónapig a GFD szigorú betartása után (T1). A vérvétel egybeesik a beteg klinikai képének újraértékeléséhez szükséges vérvétellel a GFD 6 hónapos betartása után.

A 2.5-ös cél elérése érdekében minden beiratkozott alanynak vérmintát kell vennie a T0-ban már adagolt gyulladásmarkerek azonosítására (lásd a 2.2-es célkitűzést), miután 6 hónapig szigorúan betartották a GFD-t (T1). A vérvétel egybeesik a beteg klinikai képének újraértékeléséhez szükséges vérvétellel a GFD 6 hónapos betartása után.

A 2.6. cél elérése érdekében minden beiratkozott alany a GFD (T1) 6 hónapos szigorú betartása után hasi ultrahangon esik át a máj steatosisának tanulmányozására a korábban leírt módszerek szerint, és statisztikai korrelációs elemzést végeznek a jelenlét/hiány között. a NAFLD és a 2.4 és 2.5 objektívre vizsgált markerek.

A GFD betartásának értékelése a gyermekek és/vagy szüleik havi összeállításával, egy speciálisan elkészített és validált kérdőívvel történik.