術中デクスメデトミジンおよび冠動脈バイパス移植手術

この研究には、待機的冠動脈バイパス移植手術（CABG）のためにヴォイボディナ心臓血管疾患研究所の心臓血管外科クリニックに入院する予定の患者が含まれる。 基本的な人口統計および人体測定データ (性別、年齢、身長、体重、BMI)、および併存疾患、治療法、アレルギーに関するデータが記録されます。 手術の前日に、すべての患者は経胸壁心エコー検査を受け、それに基づいて左心室の駆出率が測定および記録されます。 検査全体の後、ニューヨーク心臓協会 (NYHA) クラス、米国麻酔科医協会の身体状態 (ASA スコア)、心臓手術後の院内死亡リスクの推定スコア (EuroSCORE II) が決定されます。 全ての患者様に研究の方法と目的を説明し、研究への参加について同意を得ます。

患者は、ランダム化法を使用して 2 つのグループ (実験グループと対照グループ) に分けられます。 すべての患者は、手術の前の朝に検査および生化学的分析のために採血されます: 尿素、クレアチニン、シスタチン C、IL-6、ヘモグロビン、白血球、血小板、血糖、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST)、アラニン トランスアミナーゼ (ALT)、乳酸デヒドロゲナーゼ ( LDH)、直接および総ビリルビン、フィブリノーゲン、CRP、CK-MB、hS トロポニン I、電解質 (Na+ および K+)、および乳酸塩。 Cockcroft-Gault 式を利用して、推定糸球体濾過率 (eGFR) とクレアチニン クリアランス (CCr) が決定されます。 これらすべての分析の値は基礎値として定義されます。

麻酔や手術のプロトコール、術後の治療も標準化される。 手術室に到着する30分前に、患者は前投薬として約0.05 mg/kgのミダゾラムを経口投与される。 手術室に到着すると、心電図 (ECG) を継続的に監視するための電極、麻酔の深さを評価するための電極、および脈拍飽和度 (SpO2) を監視するためのパルスオキシメトリーがすべての患者に取り付けられます。 麻酔科医の看護師は、通常は右腕の静脈の 1 つに末梢静脈カニューレを配置します。周術期にはそこから輸液が適用され、必要に応じて自己血、再懸濁赤血球、血小板、新鮮凍結血漿が輸血されます。 麻酔科医は、動脈血圧値を継続的に監視するために、主に左橈骨動脈に動脈カニューレを挿入します。 換気マスクによる適切な事前酸素化（8 l/分、3 分）後、ベンゾジアゼピン ミダゾラム（約 0.05 mg/kg）、オピオイド鎮痛薬のスフェンタニル（約 0.15 μg/kg）、静脈麻酔薬のプロポフォール (約 1 mg/kg)、および神経筋弛緩薬の臭化ロクロニウム (約 0.8 mg/kg)。 気管内挿管後、患者は機械的肺換気 (MLV) - 一回換気量 6 ～ 8 ml/理想体重 kg、呼吸数 12/分、FiO2 0.5、陽性の従量式換気モードを使用します。呼気終末圧力 (PEEP) は 5 cmH2O、吸気と呼気の比は I:E 1:2 です。 すべての患者の MLV での新鮮ガスの流量は 3 リットル/分になります。 MLV パラメーターの補正は、PaO2 >100 mmHg および PaCO2 35 ～ 45 mmHg を維持することを目的として、動脈血中の酸素 (PaO2) および二酸化炭素 (PaCO2) の分圧に基づいて行われます。 3 ルーメンの中心静脈カテーテル (CVC) を主に右内頚静脈に配置します。 すべての患者には、時間ごとの利尿を監視するための尿道カテーテルと、鼻咽頭の温度を監視するための鼻咽頭プローブが装着されます。

デクスメデトミジン溶液は、デクスメデトミジン 1 アンプル (200 μg/2ml) を 48 ml の生理食塩水で希釈して 4μg/ml のデクスメデトミジン溶液を得ることで調製されます。 実験グループの患者には、手術が終了するまでデクスメデトミジンが 0.5 μg/kg/h の用量で持続注入されます。 対照群の患者には同量の生理食塩水を投与します。

麻酔は吸入麻酔薬セボフルランで維持され、エントロピーによって測定される目標麻酔深度値は 40 ～ 60 です。 術中の鎮痛には、スフェンタニルの持続静脈内注入 (0.5 ～ 1 μg/kg/h) が使用されます。 神経筋弛緩は、臭化ロクロニウムの断続的なボーラス投与（平均、約 0.4 mg/kg/h）によって維持されます。 すべての患者は、外科的切開の30分前に抗生物質（セフトリアキソン1g）の静脈内投与を受け、セファロスポリンに対するアレルギーの場合にはバンコマイシン500mgが投与される。 すべての患者には、プロトコールに従ってトラネキサム酸が処方されます。

すべての手術は内側胸骨切開アプローチを通じて実行されます。 完全なヘパリン化を達成するには、ヘパリンが 300 ～ 400 IU/kg の用量で処方されます。 ヘパリンの投与から 5 分後、活性化凝固時間、つまり ACT を測定するために動脈血が採取されます。 ACT の値が 480 秒を超えると、心肺バイパス (CPB) が開始されます。 その間、吸入麻酔薬は止められ、プロポフォールの持続注入によって麻酔が維持されます。 CBP ポンプの適用中、MLV は 2 ～ 3 ml/理想体重 kg の一回換気量、10/分の呼吸数、0.5 の FiO2、および 5 cmH2O の PEEP で実行されます。 CPBには膜型人工肺が使用され、1500mlのハートマン液と2500IUのヘパリンで「プライミング」される。 CPB無脈動ポンプの流量は2～2.4となります。 l/分/m2。 CPB 中の平均動脈圧の値は 50 ～ 80 mmHg の間に維持されます。 ヘモグロビン値は 8 g/dl 以上に維持され、ヘマトクリット値は 0.22 以上になります。 値が低い場合は、再懸濁赤血球が処方されます。 クリスタロイド心筋保護液または血液心筋保護剤は、心筋を停止して保護するために使用されます。 すべての手術は軽度の低体温（33～34℃）条件下で行われます。 大動脈クランプを取り外した後に心臓が自発的に機能したかどうか、体内除細動器で除細動されたかどうか、または一時的なペースメーカーが適用されたかどうかが記録されます。 ヘパリンの効果を逆転させるために、CPB が完了し、CPB 用のカニューレを取り外した後、硫酸プロタミンがヘパリン 100 IU あたり 1 mg の用量で処方されます。

手術中、麻酔科医は、収縮期および拡張期の動脈血圧と心拍数の値を 5 分ごとに、中心静脈圧、SpO2、麻酔深度の値を 15 分ごとに、時間ごとの利尿を麻酔チャートに記録します。 。 少なくとも 5 分間続く重大な動脈性低血圧（CPB 中の平均動脈圧 < 65 mmHg または < 50 mmHg）の存在が記録され、それが 5 ～ 15 分、15 ～ 30 分または 30 分以上続いたかどうかが記録されます。 大動脈クランプの適用の長さ、CPB ポンプの適用の長さ、および手術の長さが記録されます。 手術中に投与されたプロポフォールの総量（mg）、スフェンタニル（μg）、セボフルランの量（ml）、およびハートマン液、心筋保護液、および最終的な自己血輸血の総量が記録されます。再懸濁した赤血球、血小板、新鮮な凍結血漿。 患者が降圧薬、交感神経興奮薬、副交感神経遮断薬、変力薬、昇圧薬サポートを処方されたかどうか、投与量、および持続注入が使用された場合はどの期間行われたかが記録されます。

手術後、患者はプロポフォールの持続点滴（約 2 mg/kg/h）と MLV で鎮静され、ICU に移送され、MLV からの分離に必要な基準を満たした後、抜管されます。 。 患者が集中治療室 (ICU) および準集中治療室に滞在している間、継続的なモニタリング (ECG、侵襲性動脈圧、中心静脈圧、SpO2、時間ごとの利尿、体温、動脈血ガス分析) が継続されます。 最初の 3 日間 (手術当日と術後最初の 2 日) に、平均動脈圧 < 65 mmHg の存在が記録され、それが 1 時間未満、1 ～ 3 時間未満、または 3 時間未満続いたかどうかが記録されます。 -6時間、または6時間を超えます。 晶質溶液、再懸濁赤血球、新鮮凍結血漿、血小板の摂取が監視され、記録されます。 毎日の利尿、毎日の失血、24 時間の処方利尿薬の量、および強心薬の使用が記録されます。 最初の 3 日間、乏尿 (<0.5 ml/kg) の存在が記録され、それが 6 ～ 12 時間持続したか、12 時間以上持続したかにかかわらず、重度の乏尿 (<0.3 ml/kg) の存在がより長く続いた場合に記録されます。 24 時間以上続く、または 12 時間以上続く無尿の存在。

術後最初の日に、術前に実施されたすべての臨床検査および生化学分析が繰り返されます（尿素、クレアチニン、シスタチンC、IL-6、ヘモグロビン、白血球、血小板、血糖、AST、ALT、LDH、直接総ビリルビン、フィブリノーゲン） 、CRP、CK-MB、hS トロポニン I、Na+、K+、乳酸塩）。 術後 2 日目に、血清シスタチン C、クレアチニン、Na+、K+、および乳酸塩の分析が繰り返されます。 クレアチニン値は術後 3 日目と 5 日目に測定されます。 それぞれの新しいクレアチニン値に基づいて、eGFR と CCr が決定されます。

すべての患者について、術後のMLV期間（時間単位）、ICU滞在期間（日数）、術後の入院期間（日数）、および死亡の可能性が記録されます。

この研究の主な目的は、グループ間で腎機能の指標（血清クレアチニン、シスタチンC、利尿、eGFR、CCr）をモニタリングし比較することです。 腎機能の指標の値に最大の変化がいつ起こるかを決定するために、基礎値に対するこれらすべての値の変化が監視されます。 特に重要なのは、血清シスタチン C とクレアチニン値の間の相関関係です。 最初の 3 日間は、毎日の利尿、処方された液体の量、利尿薬の投与量と投与量、Na+、K+、乳酸塩の値がモニタリングされ、比較されます。 急性腎障害（AKI）の発生頻度が監視されます。 AKI の診断は、KDIGO ガイドの基準に基づいて行われます。

基礎値に関連した炎症マーカー (IL-6、CRP、白血球、フィブリノーゲン) の変化も、この研究の主な目標の 1 つです。 炎症マーカーは、炎症反応が最も顕著である術後最初の日にチェックされます。 どの炎症マーカーが IL-6 と最もよく相関するかを決定するために、IL-6 と日常臨床で使用されている他の炎症マーカー (CRP、白血球、フィブリノーゲン) との間で相関関係が作成されます。 腎機能の障害が炎症反応の強度に関連しているかどうかを判断するために、IL-6 値と血清クレアチニンおよびシスタチン C 値との相関関係も測定されます。