Intraoperative Dexmedetomidin- und Koronararterien-Bypass-Chirurgie

Diese Studie umfasst Patienten, die in die Klinik für Herz-Kreislauf-Chirurgie des Instituts für Herz-Kreislauf-Erkrankungen der Vojvodina aufgenommen wurden und für die eine elektive Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) geplant ist. Es werden grundlegende demografische und anthropometrische Daten (Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht und Body-Mass-Index) sowie Daten zu Komorbiditäten, Therapie und Allergien erfasst. Am Tag vor der Operation wird bei allen Patienten eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, auf deren Grundlage die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels bestimmt und aufgezeichnet wird. Nach der gesamten Untersuchung werden die Klasse der New York Heart Association (NYHA), der physische Status der American Society of Anaesthesiologists (ASA-Score) und der geschätzte Wert für das Risiko eines Todes im Krankenhaus nach einer Herzoperation (EuroSCORE II) ermittelt. Die Methode und der Zweck der Forschung werden allen Patienten erklärt. Anschließend wird eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Forschung eingeholt.

Die Patienten werden mithilfe der Randomisierungsmethode in zwei Gruppen (experimentelle und Kontrollgruppe) eingeteilt. Allen Patienten wird am Morgen vor der Operation Blut für Labor- und biochemische Analysen entnommen: Harnstoff, Kreatinin, Cystatin C, IL-6, Hämoglobin, Leukozyten, Blutplättchen, Glykämie, Aspartataminotransferase (AST), Alanintransaminase (ALT), Laktatdehydrogenase ( LDH), direktes und Gesamtbilirubin, Fibrinogen, CRP, CK-MB, hS Troponin I, Elektrolyte (Na+ und K+) und Laktate. Mit Hilfe der Cockcroft-Gault-Formel werden die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und die Kreatinin-Clearance (CCr) ermittelt. Die Werte aller dieser Analysen werden als Basalwerte definiert.

Das Anästhesie- und Operationsprotokoll sowie die postoperative Behandlung werden standardisiert. Eine halbe Stunde vor Ankunft im Operationssaal erhalten die Patienten als Prämedikation per os etwa 0,05 mg/kg Midazolam. Bei der Ankunft im Operationssaal werden allen Patienten Elektroden zur kontinuierlichen Überwachung des Elektrokardiogramms (EKG), Elektroden zur Beurteilung der Narkosetiefe und Pulsoximetrie zur Überwachung der Pulssättigung (SpO2) angelegt. Anästhesisten-Schwestern platzieren eine periphere Venenkanüle, normalerweise in einer der Venen des rechten Arms, durch die in der perioperativen Phase Infusionslösungen und bei Bedarf Transfusionen von Eigenblut, resuspendierten Erythrozyten, Blutplättchen und frisch gefrorenem Plasma verabreicht werden. Zur kontinuierlichen Überwachung der arteriellen Blutdruckwerte wird der Anästhesist die Arterienkanüle, meist in der linken Arteria radialis, platzieren. Nach ausreichender Präoxygenierung (8 l/min, 3 min) über eine Beatmungsmaske wird die intravenöse Anästhesie mit einer Kombination aus dem Benzodiazepin Midazolam (ca. 0,05 mg/kg), dem Opioid-Analgetikum Sufentanil (ca. 0,15 µg/kg) verabreicht. intravenöses Anästhetikum Propofol (ca. 1 mg/kg) und das neuromuskuläre Entspannungsmittel Rocuroniumbromid (ca. 0,8 mg/kg). Nach der endotrachealen Intubation werden die Patienten einer mechanischen Lungenbeatmung (MLV) unterzogen – einem volumenkontrollierten Beatmungsmodus mit einem Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg Idealgewicht, einer Atemfrequenz von 12/min, FiO2 von 0,5, ein positives Ergebnis Der endexspiratorische Druck (PEEP) beträgt 5 cmH2O und das Verhältnis von Inspiration zu Exspiration beträgt I:E 1:2. Der Frischgasfluss am MLV beträgt bei allen Patienten 3 l/min. Die Korrektur der MLV-Parameter erfolgt auf der Grundlage der Partialdrücke von Sauerstoff (PaO2) und Kohlendioxid (PaCO2) im arteriellen Blut mit dem Ziel, PaO2 >100 mmHg und PaCO2 35–45 mmHg aufrechtzuerhalten. Ein dreilumiger zentraler Venenkatheter (ZVK) wird hauptsächlich in der rechten inneren Halsvene platziert. Allen Patienten wird ein Harnkatheter zur Überwachung der stündlichen Diurese sowie eine Nasopharynxsonde zur Überwachung der Nasopharynxtemperatur angelegt.

Die Dexmedetomidin-Lösung wird durch Verdünnen einer Ampulle Dexmedetomidin (200 µg/2 ml) mit 48 ml Kochsalzlösung hergestellt, um eine Dexmedetomidin-Lösung mit 4 µg/ml zu erhalten. Patienten aus der Versuchsgruppe erhalten bis zum Ende der Operation eine kontinuierliche Infusion von Dexmedetomidin in einer Dosis von 0,5 µg/kg/h. Patienten in der Kontrollgruppe erhalten die gleiche Menge Kochsalzlösung.

Die Anästhesie wird mit dem Inhalationsanästhetikum Sevofluran aufrechterhalten, wobei die angestrebte Anästhesietiefe zwischen 40 und 60 liegt, gemessen anhand der Entropie. Zur intraoperativen Analgesie wird eine kontinuierliche intravenöse Infusion von Sufentanil (0,5-1 µg/kg/h) verwendet. Die neuromuskuläre Entspannung wird durch intermittierende Bolusdosen von Rocuroniumbromid (durchschnittlich etwa 0,4 mg/kg/h) aufrechterhalten. Alle Patienten erhalten eine halbe Stunde vor dem chirurgischen Schnitt ein intravenöses Antibiotikum (Ceftriaxon 1 g) und bei einer Allergie gegen Cephalosporine 500 mg Vancomycin. Allen Patienten wird Tranexamsäure gemäß dem Protokoll verschrieben.

Alle Operationen werden über einen medialen Sternotomie-Ansatz durchgeführt. Um eine vollständige Heparinisierung zu erreichen, wird Heparin in einer Dosis von 300–400 IE/kg verschrieben. Fünf Minuten nach der Verabreichung von Heparin wird arterielles Blut entnommen, um die aktivierte Gerinnungszeit, d. h. ACT, zu bestimmen. Nach Erreichen des ACT-Wertes >480 s wird der kardiopulmonale Bypass (CPB) gestartet. Während dieser Zeit wird die Inhalationsanästhesie abgeschaltet und die Anästhesie durch eine kontinuierliche Propofol-Infusion aufrechterhalten. Während der Anwendung der CBP-Pumpe wird MLV mit einem Atemzugvolumen von 2–3 ml/kg Idealgewicht, einer Atemfrequenz von 10/min, einem FiO2 von 0,5 und einem PEEP von 5 cmH2O durchgeführt. Für CPB werden Membranoxygenatoren verwendet, die mit 1500 ml Hartmann-Lösung und 2500 IE Heparin „vorbereitet“ werden. Die Durchflussrate der nicht pulsierenden CPB-Pumpe beträgt 2–2,4 l/min/m2. Der Wert des mittleren arteriellen Drucks während der CPB wird zwischen 50 und 80 mmHg gehalten. Die Hämoglobinwerte werden über 8 g/dl gehalten und die Hämatokritwerte liegen über 0,22. Bei niedrigeren Werten werden resuspendierte Erythrozyten verordnet. Um das Myokard zu stoppen und zu schützen, wird eine kristalloide kardioplegische Lösung oder eine Blutkardioplegie verwendet. Alle Operationen werden unter Bedingungen leichter Unterkühlung (33–34 °C) durchgeführt. Es wird erfasst, ob das Herz nach Entfernung der Aortenklemme spontan arbeitete, ob es mit einem internen Defibrillator defibrilliert wurde oder ob ein temporärer Herzschrittmacher angelegt wurde. Um die Wirkung von Heparin umzukehren, wird nach Abschluss der CPB und Entfernung der CPB-Kanüle Protaminsulfat in einer Dosis von 1 mg pro 100 IE Heparin verschrieben.

Während der Operation erfasst der Anästhesist alle 5 Minuten die Werte des systolischen und diastolischen arteriellen Blutdrucks und der Herzfrequenz, alle 15 Minuten die Werte des zentralen Venendrucks, SpO2 und der Narkosetiefe sowie die stündliche Diurese in der Anästhesietabelle . Das Vorhandensein einer signifikanten arteriellen Hypotonie (mittlerer arterieller Druck < 65 mmHg oder < 50 mmHg während CPB), die mindestens 5 Minuten anhält, wird aufgezeichnet, und es wird aufgezeichnet, ob sie 5–15, 15–30 oder länger als 30 Minuten anhielt. Die Anwendungsdauer der Aortenklemme, die Anwendungsdauer der CPB-Pumpe und die Dauer der Operation werden aufgezeichnet. Die Gesamtdosen von Propofol (mg), Sufentanil (µg) und das Volumen von Sevofluran (ml), die während der Operation verabreicht wurden, werden aufgezeichnet, ebenso wie das Gesamtvolumen von Hartmann-Lösung, Kardioplegielösung und eventueller Transfusion von Eigenblut. resuspendierte Erythrozyten, Blutplättchen und frisch gefrorenes Plasma. Es wird erfasst, ob dem Patienten Antihypertensiva, Sympathomimetika, Parasympatholytika, Inotropika und vasopressorische Unterstützung verschrieben wurden, in welchen Dosen und für welchen Zeitraum, wenn eine kontinuierliche Infusion verwendet wurde.

Nach der Operation werden die Patienten mit einer Dauerinfusion von Propofol (ca. 2 mg/kg/h) und MLV sediert und auf die Intensivstation verlegt, wo sie nach Erfüllung der für die Trennung von MLV erforderlichen Kriterien extubiert werden . Die kontinuierliche Überwachung (EKG, invasiver arterieller Druck, zentralvenöser Druck, SpO2, stündliche Diurese, Körpertemperatur, arterielle Blutgasanalyse) wird während des Aufenthalts der Patienten auf der Intensivstation (ICU) und auf der Halbintensivstation fortgesetzt. An den ersten drei Tagen (dem Tag der Operation und den ersten beiden postoperativen Tagen) wird das Vorhandensein eines mittleren arteriellen Drucks < 65 mmHg aufgezeichnet und es wird vermerkt, ob dieser weniger als 1 Stunde, 1-3 Stunden, 3 anhielt -6 Stunden oder mehr als 6 Stunden. Die Aufnahme von kristalloiden Lösungen, resuspendierten Erythrozyten, frisch gefrorenem Plasma und Blutplättchen wird überwacht und aufgezeichnet. Die tägliche Diurese, der tägliche Blutverlust, die Menge der verschriebenen Diuretika während 24 Stunden sowie die Einnahme von Inotropika werden aufgezeichnet. Während der ersten drei Tage wird das Vorliegen einer Oligurie (<0,5 ml/kg) erfasst und notiert, unabhängig davon, ob diese 6–12 Stunden oder länger als 12 Stunden anhielt, wobei das Vorliegen einer schweren Oligurie (<0,3 ml/kg) länger anhält als 24 Stunden oder das Vorliegen einer Anurie, die länger als 12 Stunden anhält.

Am ersten postoperativen Tag werden alle präoperativ durchgeführten Labor- und biochemischen Analysen wiederholt (Harnstoff, Kreatinin, Cystatin C, IL-6, Hämoglobin, Leukozyten, Blutplättchen, Glykämie, AST, ALT, LDH, direkt zum Gesamtbilirubin, Fibrinogen). , CRP, CK-MB, hS Troponin I, Na+, K+ und Laktate). Am zweiten postoperativen Tag werden die Serum-Cystatin-C-, Kreatinin-, Na+-, K+- und Laktatanalysen wiederholt. Die Kreatininwerte werden am dritten und fünften postoperativen Tag bestimmt. Basierend auf jedem neuen Kreatininwert werden eGFR und CCr bestimmt.

Für alle Patienten werden die Dauer der postoperativen MLV (in Stunden), die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (in Tagen), die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation (in Tagen) und möglicherweise der Tod erfasst.

Das Hauptziel der Studie besteht darin, Indikatoren der Nierenfunktion (Serumkreatinin, Cystatin C, Diurese, eGFR und CCr) zwischen Gruppen zu überwachen und zu vergleichen. Die Veränderungen all dieser Werte im Verhältnis zu den Basalwerten werden überwacht, um festzustellen, wann die größten Veränderungen in den Werten der Indikatoren der Nierenfunktion auftreten. Von besonderer Bedeutung wird die Korrelation zwischen Serum-Cystatin-C- und Kreatinin-Werten sein. Während der ersten drei Tage werden die tägliche Diurese, die Menge der verschriebenen Flüssigkeiten, die Verabreichung und Dosierung von Diuretika sowie die Werte von Na+, K+ und Laktat überwacht und verglichen. Die Häufigkeit des Auftretens einer akuten Nierenschädigung (AKI) wird überwacht. Die Diagnose von AKI basiert auf den Kriterien des KDIGO-Leitfadens.

Auch die Veränderung von Entzündungsmarkern (IL-6, CRP, Leukozyten, Fibrinogen) im Verhältnis zu den Basalwerten ist eines der vorrangigen Ziele der Forschung. Entzündungsmarker werden am ersten postoperativen Tag überprüft, wenn die Entzündungsreaktion am stärksten ausgeprägt ist. Es wird eine Korrelation zwischen IL-6 und anderen Entzündungsmarkern hergestellt, die routinemäßig in der klinischen Anwendung eingesetzt werden (CRP, Leukozyten und Fibrinogen), um zu bestimmen, welcher Entzündungsmarker am besten mit IL-6 korreliert. Außerdem wird eine Korrelation zwischen den IL-6-Werten und den Serumkreatinin- und Cystatin-C-Werten durchgeführt, um festzustellen, ob eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion mit der Intensität der Entzündungsreaktion zusammenhängt.