Śródoperacyjna operacja deksmedetomidyny i pomostowania tętnic wieńcowych

Badanie to obejmie pacjentów przyjętych do Kliniki Chirurgii Sercowo-Naczyniowej Instytutu Chorób Sercowo-Naczyniowych Wojwodiny, zaplanowanych na planową operację pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Rejestrowane będą podstawowe dane demograficzne i antropometryczne (płeć, wiek, wzrost, masa ciała, wskaźnik masy ciała) oraz dane dotyczące chorób współistniejących, terapii i alergii. Na dzień przed operacją wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu echokardiograficznemu przezklatkowemu, na podstawie którego zostanie określona i zarejestrowana frakcja wyrzutowa lewej komory. Po całym badaniu zostanie określona klasa New York Heart Association (NYHA), stan fizyczny Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (skala ASA) oraz ocena ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego po operacji kardiochirurgicznej (EuroSCORE II). Metoda i cel badania zostaną wyjaśnione wszystkim pacjentom, po czym uzyskana zostanie świadoma zgoda na udział w badaniu.

Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy (eksperymentalną i kontrolną) metodą randomizacji. Rano przed operacją wszystkim pacjentom zostanie pobrana krew do badań laboratoryjnych i biochemicznych: mocznik, kreatynina, cystatyna C, IL-6, hemoglobina, leukocyty, płytki krwi, glikemia, aminotransferaza asparaginianowa (AST), transaminaza alaninowa (ALT), dehydrogenaza mleczanowa ( LDH), bilirubina bezpośrednia i całkowita, fibrynogen, CRP, CK-MB, hS troponina I, elektrolity (Na+ i K+) oraz mleczany. Za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta zostanie określony szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) i klirens kreatyniny (CCr). Wartości wszystkich tych analiz zostaną zdefiniowane jako wartości podstawowe.

Ujednolicony zostanie protokół znieczulenia, zabiegu chirurgicznego i leczenia pooperacyjnego. Pół godziny przed przybyciem na salę operacyjną pacjenci otrzymają doustnie około 0,05 mg/kg midazolamu w ramach premedykacji. Po przybyciu na salę operacyjną do wszystkich pacjentów zostaną dołączone elektrody do ciągłego monitorowania elektrokardiogramu (EKG), elektrody do oceny głębokości znieczulenia oraz pulsoksymetr do monitorowania nasycenia tętna (SpO2). Pielęgniarki anestezjologiczne zakładają kaniulę do żył obwodowych, zwykle w jednej z żył prawego ramienia, przez którą będą podawane roztwory infuzyjne w okresie okołooperacyjnym oraz w razie potrzeby przetaczane krew autologiczna, zawieszone erytrocyty, płytki krwi i świeżo mrożone osocze. Anestezjolog umieści kaniulę tętniczą, głównie w lewej tętnicy promieniowej, w celu ciągłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego krwi. Po odpowiedniej preoksygenacji (8 l/min, 3 min) przez maskę wentylacyjną, znieczulenie dożylne zostanie podane w połączeniu z benzodiazepiną midazolamem (około 0,05 mg/kg), opioidowym lekiem przeciwbólowym sufentanylem (około 0,15 µg/kg), dożylny środek znieczulający propofol (około 1 mg/kg) i lek zwiotczający nerwowo-mięśniowy bromek rokuronium (około 0,8 mg/kg). Po intubacji dotchawiczej pacjenci będą poddani mechanicznej wentylacji płuc (MLV) – tryb wentylacji kontrolowanej objętością z objętością oddechową 6-8 ml/kg idealnej masy ciała, częstością oddechów 12/min, FiO2 0,5, dodatnim ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) wynoszące 5 cmH2O i stosunek wdechu do wydechu – I:E 1:2. Przepływ świeżych gazów przy MLV u wszystkich pacjentów będzie wynosić 3 l/min. Korekta parametrów MLV będzie dokonywana na podstawie ciśnień cząstkowych tlenu (PaO2) i dwutlenku węgla (PaCO2) we krwi tętniczej, w celu utrzymania PaO2 >100 mmHg i PaCO2 35-45 mmHg. Centralny cewnik żylny (CVC) o trzech światłach zostanie umieszczony głównie w prawej żyle szyjnej wewnętrznej. Wszystkim pacjentom zostanie założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy godzinnej oraz sonda nosowo-gardłowa w celu monitorowania temperatury w jamie nosowo-gardłowej.

Roztwór deksmedetomidyny zostanie przygotowany poprzez rozcieńczenie jednej ampułki deksmedetomidyny (200 µg/2 ml) 48 ml roztworu soli fizjologicznej w celu uzyskania roztworu deksmedetomidyny o stężeniu 4 µg/ml. Pacjenci z grupy eksperymentalnej będą otrzymywać do końca operacji ciągły wlew deksmedetomidyny w dawce 0,5 µg/kg/h. Pacjenci w grupie kontrolnej otrzymają taką samą objętość roztworu soli fizjologicznej.

Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą wziewnego środka znieczulającego sewofluranu, przy docelowej wartości głębokości znieczulenia pomiędzy 40 a 60, mierzonej entropią. W celu znieczulenia śródoperacyjnego stosuje się ciągły wlew dożylny sufentanylu (0,5–1 µg/kg/h). Rozluźnienie nerwowo-mięśniowe będzie utrzymywane poprzez podawanie w postaci przerywanych bolusów bromku rokuronium (średnio około 0,4 mg/kg/h). Wszyscy pacjenci otrzymają dożylny antybiotyk (ceftriakson 1 g) na pół godziny przed nacięciem chirurgicznym, a w przypadku alergii na cefalosporyny – wankomycynę 500 mg. Wszystkim pacjentom przepisuje się kwas traneksamowy zgodnie z protokołem.

Wszystkie operacje będą wykonywane z dostępu przez sternotomię przyśrodkową. Aby osiągnąć całkowitą heparynizację, przepisana zostanie heparyna w dawce 300-400 IU/kg. Po 5 minutach od podania heparyny zostanie pobrana krew tętnicza w celu określenia czasu krzepnięcia aktywowanego, czyli ACT. Po osiągnięciu wartości ACT >480 s zostanie uruchomiony bajpas krążeniowo-oddechowy (CPB). W tym okresie znieczulenie wziewne zostanie wyłączone, a znieczulenie będzie podtrzymywane ciągłym wlewem propofolu. Podczas stosowania pompy CBP badanie MLV będzie wykonywane przy objętości oddechowej wynoszącej 2–3 ml/kg idealnej masy ciała, częstości oddechów 10/min, FiO2 wynoszącym 0,5 i PEEP wynoszącym 5 cmH2O. Do CPB zostaną użyte oksygenatory membranowe, które zostaną „zagruntowane” 1500 ml roztworu Hartmanna i 2500 IU heparyny. Natężenie przepływu niepulsującej pompy CPB będzie wynosić 2-2,4 l/min/m2. Wartość średniego ciśnienia tętniczego podczas CPB będzie utrzymywana w przedziale od 50 do 80 mmHg. Wartości hemoglobiny utrzymają się powyżej 8 g/dl, a wartości hematokrytu będą powyżej 0,22. W przypadku niższych wartości przepisane zostaną ponownie zawieszone erytrocyty. Do zatrzymania i ochrony mięśnia sercowego zostanie zastosowany krystaloidowy roztwór kardioplegiczny lub kardioplegia krwi. Wszystkie operacje będą wykonywane w warunkach łagodnej hipotermii (33-34°C). Rejestrowane będzie, czy serce po zdjęciu zacisku aortalnego pracowało samoistnie, czy zostało poddane defibrylacji za pomocą defibrylatora wewnętrznego, czy też zastosowano tymczasowy rozrusznik serca. Aby odwrócić działanie heparyny, po zakończeniu CPB i usunięciu kaniuli do CPB zostanie przepisany siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j.m. heparyny.

Podczas operacji anestezjolog będzie co 5 minut zapisywał w karcie znieczulenia wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz tętna, wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego, SpO2, głębokość znieczulenia oraz diurezę godzinową. . Odnotowuje się obecność znacznego niedociśnienia tętniczego (średnie ciśnienie tętnicze < 65 mmHg lub < 50 mmHg podczas CPB) trwającego co najmniej 5 minut oraz odnotowuje się, czy trwało ono 5-15, 15-30, czy dłużej niż 30 minut. Rejestrowana będzie długość stosowania zacisku aortalnego, długość stosowania pompy CPB i długość operacji. Rejestrowane będą całkowite dawki propofolu (mg), sufentanylu (µg) i objętość sewofluranu (ml) podane podczas operacji, a także całkowita objętość roztworu Hartmanna, roztworu do kardioplegii i ewentualnej transfuzji krwi autologicznej, ponownie zawieszone erytrocyty, płytki krwi i świeżo mrożone osocze. Zostanie odnotowane, czy pacjentowi przepisano leki przeciwnadciśnieniowe, sympatykomimetyki, leki parasympatykolityczne, leki inotropowe i leki wspomagające wazopresję, w jakich dawkach i przez jaki okres czasu, jeśli stosowano ciągły wlew.

Po operacji pacjenci zostaną sedowani ciągłym wlewem propofolu (ok. 2 mg/kg/h) oraz MLV i zostaną przeniesieni na OIOM, gdzie po spełnieniu kryteriów niezbędnych do oddzielenia od MLV zostaną ekstubowani . Ciągłe monitorowanie (EKG, inwazyjne ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, SpO2, diureza godzinowa, temperatura ciała, analiza gazometryczna krwi tętniczej) trwa podczas pobytu pacjentów na oddziale intensywnej terapii (OIT) i półintensywnej terapii. Przez pierwsze trzy dni (dzień operacji i pierwsze dwa dni po operacji) będzie rejestrowana obecność średniego ciśnienia tętniczego < 65 mmHg i odnotowywane będzie, czy trwało ono krócej niż 1 godzina, 1-3 godziny, 3 -6 godzin lub więcej niż 6 godzin. Przyjmowanie roztworów krystaloidów, ponownie zawieszonych erytrocytów, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi będzie monitorowane i rejestrowane. Rejestrowana będzie dzienna diureza, dzienna utrata krwi, ilość przepisanych leków moczopędnych w ciągu 24 godzin, a także użycie leków inotropowych. W ciągu pierwszych trzech dni będzie rejestrowana i odnotowywana obecność skąpomoczu (<0,5 ml/kg), niezależnie od tego, czy trwała ona 6-12 godzin, czy dłużej niż 12 godzin, obecność ciężkiej skąpomoczu (<0,3 ml/kg) trwającej dłużej niż 24 godziny lub obecność bezmoczu trwającego dłużej niż 12 godzin.

W pierwszej dobie pooperacyjnej zostaną powtórzone wszystkie badania laboratoryjne i biochemiczne wykonane przed operacją (mocznik, kreatynina, cystatyna C, IL-6, hemoglobina, leukocyty, płytki krwi, glikemia, AST, ALT, LDH, bilirubina bezpośrednia do całkowitej, fibrynogen , CRP, CK-MB, hS troponina I, Na+, K+ i mleczany). W drugiej dobie pooperacyjnej powtórzone zostaną w surowicy badania poziomu cystatyny C, kreatyniny, Na+, K+ i mleczanów. Stężenie kreatyniny zostanie oznaczone w trzeciej i piątej dobie pooperacyjnej. Na podstawie każdej nowej wartości kreatyniny zostanie określony eGFR i CCr.

W przypadku wszystkich pacjentów rejestrowana będzie długość pooperacyjnego MLV (w godzinach), długość pobytu na OIT (w dniach), długość hospitalizacji po operacji (w dniach) i ewentualnie zgon.

Podstawowym celem badania będzie monitorowanie i porównywanie między grupami wskaźników czynności nerek (kreatynina w surowicy, cystatyna C, diureza, eGFR i CCr). Zmiany wszystkich tych wartości w stosunku do wartości podstawowych będą monitorowane w celu ustalenia, kiedy występują największe zmiany wartości wskaźników funkcji nerek. Szczególne znaczenie będzie miała korelacja pomiędzy wartościami cystatyny C i kreatyniny w surowicy. Przez pierwsze trzy dni monitorowana i porównywana będzie codzienna diureza, objętość przepisanych płynów, podawanie i dawki leków moczopędnych, a także zawartość Na+, K+ i mleczanów. Monitorowana będzie częstotliwość występowania ostrego uszkodzenia nerek (AKI). Rozpoznanie AKI będzie oparte na kryteriach poradnika KDIGO.

Jednym z głównych celów badań jest także zmiana wskaźników stanu zapalnego (IL-6, CRP, leukocytów, fibrynogenu) w stosunku do wartości podstawowych. Markery stanu zapalnego zostaną sprawdzone w pierwszej dobie pooperacyjnej, kiedy odpowiedź zapalna jest najbardziej wyraźna. Zostanie dokonana korelacja pomiędzy IL-6 i innymi markerami stanu zapalnego, które są w rutynowym zastosowaniu klinicznym (CRP, leukocyty i fibrynogen), w celu określenia, który marker stanu zapalnego najlepiej koreluje z IL-6. Przeprowadzona zostanie również korelacja wartości IL-6 z wartościami kreatyniny i cystatyny C w surowicy w celu ustalenia, czy upośledzenie funkcji nerek ma związek z intensywnością odpowiedzi zapalnej.