Intraoperatiivinen deksmedetomidiini- ja sepelvaltimon ohitusleikkaus

Tämä tutkimus sisältää potilaita, jotka on otettu Vojvodinan sydän- ja verisuonisairauksien instituutin sydän- ja verisuonikirurgian klinikalle, jolle on suunniteltu elektiivistä sepelvaltimon ohitusleikkausta (CABG). Demografiset ja antropometriset perustiedot (sukupuoli, ikä, pituus, paino ja painoindeksi) sekä tiedot liitännäissairauksista, hoidosta ja allergioista tallennetaan. Leikkausta edeltävänä päivänä kaikille potilaille tehdään transtorakaalinen kaikututkimus, jonka perusteella määritetään ja kirjataan vasemman kammion ejektiofraktio. Koko tutkimuksen jälkeen määritetään New York Heart Associationin (NYHA) luokka, American Society of Anesthesiologists fyysinen tila (ASA-pisteet) ja arvioitu sydänleikkauksen jälkeinen sairaalakuoleman riski (EuroSCORE II). Kaikille potilaille selvitetään tutkimuksen menetelmä ja tarkoitus, minkä jälkeen hankitaan tietoinen suostumus tutkimukseen osallistumiselle.

Potilaat jaetaan kahteen ryhmään (kokeellinen ja kontrolli) satunnaistusmenetelmällä. Kaikilta potilailta otetaan verinäyte laboratorio- ja biokemiallisia analyysejä varten leikkausta edeltävänä aamuna: urea, kreatiniini, kystatiini C, IL-6, hemoglobiini, leukosyytit, verihiutaleet, glykemia, aspartaattiaminotransferaasi (AST), alaniinitransaminaasi (ALT), laktaattidehydrogenaasi ( LDH), suora ja kokonaisbilirubiini, fibrinogeeni, CRP, CK-MB, hS troponiini I, elektrolyytit (Na+ ja K+) ja laktaatit. Cockcroft-Gault-kaavan avulla määritetään arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) ja kreatiniinipuhdistuma (CCr). Kaikkien näiden analyysien arvot määritellään perusarvoiksi.

Anestesia- ja kirurginen protokolla sekä postoperatiivinen hoito standardoidaan. Puoli tuntia ennen leikkaussaliin saapumista potilaat saavat esilääkityksenä suun kautta 0,05 mg/kg midatsolaamia. Leikkaussaliin saavuttuaan kaikkiin potilaisiin kiinnitetään elektrodit jatkuvaan EKG-seurantaan, anestesian syvyyden arviointiin ja pulssioksimetria pulssin saturaatioon (SpO2). Anestesialääkärit sijoittavat perifeerisen laskimokanyylin, yleensä johonkin oikean käsivarren suonista, jonka läpi perioperatiivisella jaksolla annostellaan infuusioliuoksia ja tarvittaessa siirretään autologista verta, resuspendoituja erytrosyyttejä, verihiutaleita ja tuoretta pakastettua plasmaa. Anestesiologi sijoittaa valtimokanyylin pääosin vasempaan säteittäiseen valtimoon valtimoverenpainearvojen jatkuvaa seurantaa varten. Kun riittävä esihapetus (8 l/min, 3 min) on suoritettu hengitysmaskin kautta, suonensisäinen anestesia annetaan yhdistelmällä bentsodiatsepiini-midatsolaamia (noin 0,05 mg/kg), opioidikipulääkettä sufentaniilia (noin 0,15 µg/kg), suonensisäinen anestesia propofoli (noin 1 mg/kg) ja hermolihasrelaksantti rokuronumbromidi (noin 0,8 mg/kg). Endotrakeaalisen intuboinnin jälkeen potilaat ovat mekaanisessa keuhkoventilaatiossa (MLV) - tilavuussäädelty ventilaatiotila, jonka hengityksen tilavuus on 6-8 ml/kg ihannepainosta, hengitystiheys 12/min, FiO2 0,5, positiivinen uloshengityksen loppupaine (PEEP) 5 cmH2O ja sisäänhengityksen suhde uloshengitykseen - I:E 1:2. Tuoreiden kaasujen virtaus MLV:ssä kaikilla potilailla on 3 l/min. MLV-parametrien korjaus tehdään valtimoveren hapen (PaO2) ja hiilidioksidin (PaCO2) osapaineiden perusteella tavoitteena pitää PaO2 >100 mmHg ja PaCO2 35-45 mmHg. Kolmen luumenin keskuslaskimokatetri (CVC) sijoitetaan pääasiassa oikeanpuoleiseen kaulalaskimoon. Kaikille potilaille asetetaan virtsakatetri tuntidiureesin seuraamiseksi sekä nenänielun anturi nenänielun lämpötilan seuraamiseksi.

Deksmedetomidiiniliuos valmistetaan laimentamalla yksi deksmedetomidiiniampulli (200 µg/2 ml) 48 ml:lla suolaliuosta, jotta saadaan 4 µg/ml deksmedetomidiiniliuos. Koeryhmän potilaat saavat jatkuvan deksmedetomidiini-infuusion annoksella 0,5 µg/kg/h leikkauksen loppuun asti. Kontrolliryhmän potilaat saavat saman määrän suolaliuosta.

Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla anestesia-aineella, sevofluraanilla, ja anestesian tavoitesyvyys on välillä 40–60 entropialla mitattuna. Intraoperatiiviseen kivunlievitykseen käytetään jatkuvaa sufentaniili-infuusiota (0,5-1 µg/kg/h). Neuromuskulaarista rentoutumista ylläpidetään jaksottaisilla rokuronumbromidin bolusannoksilla (keskimäärin noin 0,4 mg/kg/h). Kaikki potilaat saavat suonensisäisen antibiootin (keftriaksoni 1 g) puoli tuntia ennen leikkausta ja kefalosporiiniallergiatapauksissa vankomysiiniä 500 mg. Kaikille potilaille määrätään traneksaamihappoa protokollan mukaisesti.

Kaikki leikkaukset tehdään mediaalisen sterotomialla. Täydellisen heparinisoitumisen saavuttamiseksi hepariinia määrätään annoksella 300-400 IU/kg. 5 minuutin kuluttua hepariinin antamisesta otetaan valtimoveri aktivoidun hyytymisajan, eli ACT:n, määrittämiseksi. Kun ACT > 480 s on saavutettu, kardiopulmonaalinen ohitus (CPB) käynnistetään. Tänä aikana inhalaatioanestesia poistetaan käytöstä ja anestesiaa ylläpidetään jatkuvalla propofoli-infuusiolla. CBP-pumpun käytön aikana MLV suoritetaan hengityksen tilavuudella 2-3 ml/kg ihannepainosta, hengitystiheydellä 10/min, FiO2:lla 0,5 ja PEEP:llä 5 cmH2O. CPB:lle käytetään kalvohapettimia, jotka "esikäsitellään" 1500 ml:lla Hartmannin liuosta ja 2500 IU:lla hepariinia. Pulsoimattoman CPB-pumpun virtausnopeus on 2-2,4 l/min/m2. Keskimääräisen valtimopaineen arvo CPB:n aikana pidetään välillä 50-80 mmHg. Hemoglobiiniarvot pidetään yli 8 g/dl ja hematokriittiarvot yli 0,22. Jos arvot ovat alhaisemmat, määrätään uudelleen suspendoituja punasoluja. Sydänlihaksen pysäyttämiseen ja suojaamiseen käytetään kristalloidista kardioplegialiuosta tai veren kardioplegiaa. Kaikki leikkaukset suoritetaan lievän hypotermian olosuhteissa (33-34 °C). Tallennetaan, toimiko sydän aorttapuristimen poistamisen jälkeen spontaanisti, onko se defibrilloitu sisäisellä defibrillaattorilla vai käytettiinkö väliaikaista tahdistinta. Hepariinin vaikutuksen kumoamiseksi CPB:n suorittamisen ja CPB:n kanyylin poistamisen jälkeen määrätään protamiinisulfaattia annoksella 1 mg per 100 IU hepariinia.

Leikkauksen aikana anestesiologi kirjaa anestesiataulukkoon systolisen ja diastolisen valtimoverenpaineen ja sykkeen arvot 5 minuutin välein, keskuslaskimopaineen, SpO2:n ja anestesian syvyyden arvot 15 minuutin välein sekä tuntidiureesin. . Merkittävä valtimohypotensio (keskimääräinen valtimopaine < 65 mmHg tai < 50 mmHg CPB:n aikana), joka kestää vähintään 5 minuuttia, kirjataan ja kirjataan, kestikö se 5-15, 15-30 vai yli 30 minuuttia. Aorttapuristimen käyttöpituus, CPB-pumpun käyttöpituus ja leikkauksen pituus tallennetaan. Leikkauksen aikana annetut propofolin (mg), sufentaniilin (µg) ja sevofluraanin tilavuus (ml) kokonaisannokset sekä Hartmannin liuoksen, kardioplegialiuoksen ja mahdollisen autologisen verensiirron kokonaistilavuus kirjataan. uudelleen suspendoidut erytrosyytit, verihiutaleet ja tuore pakastettu plasma. Kirjataan, määrättiinkö potilaalle verenpainelääkkeitä, sympatomimeetteja, parasympatolyyttejä, inotrooppisia lääkkeitä ja vasopressoritukea, millä annoksilla ja kuinka kauan, jos potilaalle on annettu jatkuvaa infuusiota.

Leikkauksen jälkeen potilaat rauhoitetaan jatkuvalla propofoli-infuusiolla (noin 2 mg/kg/h) ja MLV:llä ja siirretään teho-osastolle, jossa heidät ekstuboidaan MLV:stä erottamisen edellyttämien kriteerien täyttyessä. . Jatkuva seuranta (EKG, invasiivinen valtimopaine, keskuslaskimopaine, SpO2, tuntidiureesi, ruumiinlämpö, ​​valtimoverikaasuanalyysi) jatkuu potilaiden teho-osastolla (ICU) ja puolitehohoidossa olonsa ajan. Kolmena ensimmäisenä päivänä (leikkauspäivä ja kaksi ensimmäistä leikkauksen jälkeistä päivää) mitataan keskimääräisen valtimopaineen esiintyminen < 65 mmHg ja huomioidaan, kestikö se alle 1 tunnin, 1-3 tuntia, 3 -6 tuntia tai yli 6 tuntia. Kristalloidiliuosten, uudelleensuspendoitujen punasolujen, tuoreen pakastetun plasman ja verihiutaleiden saantia seurataan ja kirjataan. Päivittäinen diureesi, päivittäinen verenhukka, määrättyjen diureettien määrä 24 tunnin aikana sekä inotrooppien käyttö kirjataan. Kolmen ensimmäisen päivän aikana oligurian esiintyminen (<0,5 ml/kg) kirjataan ja kirjataan, kestikö se 6–12 tuntia vai yli 12 tuntia, vaikeiden oligurian (<0,3 ml/kg) esiintyminen pidempään yli 24 tuntia tai anuria, joka kestää yli 12 tuntia.

Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä toistetaan kaikki ennen leikkausta tehdyt laboratorio- ja biokemialliset analyysit (urea, kreatiniini, kystatiini C, IL-6, hemoglobiini, leukosyytit, verihiutaleet, glykemia, AST, ALT, LDH, suoraan kokonaisbilirubiiniin, fibrinogeeni , CRP, CK-MB, hS troponiini I, Na+, K+ ja laktaatit). Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä seerumin kystatiini C-, kreatiniini-, Na+-, K+- ja laktaattianalyysit toistetaan. Kreatiniiniarvot määritetään kolmantena ja viidentenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jokaisen uuden kreatiniiniarvon perusteella määritetään eGFR ja CCr.

Kaikille potilaille kirjataan leikkauksen jälkeisen MLV:n pituus (tunteina), teho-osastolla oleskelun pituus (päivinä), sairaalahoidon kesto leikkauksen jälkeen (päivinä) ja mahdollisesti kuolema.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on seurata ja vertailla ryhmien välillä munuaistoiminnan indikaattoreita (seerumin kreatiniini, kystatiini C, diureesi, eGFR ja CCr). Kaikkien näiden arvojen muutoksia suhteessa perusarvoihin seurataan, jotta voidaan määrittää, milloin tapahtuu suurimmat muutokset munuaisten toiminnan indikaattoreiden arvoissa. Erityisen tärkeää on seerumin kystatiini C:n ja kreatiniiniarvojen välinen korrelaatio. Kolmen ensimmäisen päivän aikana seurataan ja verrataan päivittäistä diureesia, määrättyjen nesteiden määrää, diureettien antoa ja annoksia sekä Na+-, K+- ja laktaatin arvoja. Akuutin munuaisvaurion (AKI) esiintymistiheyttä seurataan. AKI:n diagnoosi perustuu KDIGO-oppaan kriteereihin.

Tulehdusmarkkerien (IL-6, CRP, leukosyytit, fibrinogeeni) muutos suhteessa perusarvoihin on myös yksi tutkimuksen päätavoitteista. Tulehdusmarkkerit tarkistetaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, jolloin tulehdusvaste on voimakkain. IL-6:n ja muiden rutiininomaisessa kliinisessä käytössä olevien tulehdusmerkkiaineiden (CRP, leukosyytit ja fibrinogeeni) välillä tehdään korrelaatio sen määrittämiseksi, mikä tulehdusmerkkiaine korreloi parhaiten IL-6:n kanssa. IL-6-arvojen ja seerumin kreatiniini- ja kystatiini C -arvojen välinen korrelaatio suoritetaan myös sen määrittämiseksi, liittyykö munuaisten toiminnan heikkeneminen tulehdusvasteen voimakkuuteen.