Cirugía intraoperatoria de dexmedetomidina y revascularización coronaria

Este estudio incluirá pacientes admitidos en la Clínica de Cirugía Cardiovascular del Instituto de Enfermedades Cardiovasculares de Vojvodina, planificados para cirugía electiva de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG). Se registrarán datos demográficos y antropométricos básicos (sexo, edad, altura, peso e índice de masa corporal) y datos sobre comorbilidades, terapia y alergias. El día antes de la cirugía, a todos los pacientes se les realizará una ecocardiografía transtorácica, a partir de la cual se determinará y registrará la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Después de todo el examen, se determinarán la clase de la New York Heart Association (NYHA), el estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (puntuación ASA) y la estimación del riesgo de muerte intrahospitalaria después de una cirugía cardíaca (EuroSCORE II). Se explicará el método y el propósito de la investigación a todos los pacientes, luego de lo cual se obtendrá el consentimiento informado para participar en la investigación.

Los pacientes se dividirán en dos grupos (experimental y de control) mediante el método de aleatorización. A todos los pacientes se les extraerá sangre para análisis de laboratorio y bioquímicos la mañana anterior a la cirugía: urea, creatinina, cistatina C, IL-6, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, glucemia, aspartato aminotransferasa (AST), alanina transaminasa (ALT), lactato deshidrogenasa ( LDH), bilirrubina directa y total, fibrinógeno, PCR, CK-MB, troponina hS I, electrolitos (Na+ y K+) y lactatos. Con la ayuda de la fórmula de Cockcroft-Gault, se determinará la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y el aclaramiento de creatinina (CCr). Los valores de todos estos análisis se definirán como valores basales.

Se estandarizará el protocolo anestésico y quirúrgico, así como el tratamiento postoperatorio. Media hora antes de llegar al quirófano, los pacientes recibirán aproximadamente 0,05 mg/kg de midazolam por vía oral como premedicación. Al llegar al quirófano, se colocarán a todos los pacientes electrodos para la monitorización continua del electrocardiograma (ECG), electrodos para evaluar la profundidad de la anestesia y oximetría de pulso para controlar la saturación del pulso (SpO2). Las enfermeras anestesistas colocarán una cánula venosa periférica, generalmente en una de las venas del brazo derecho, a través de la cual se aplicarán soluciones de infusión en el perioperatorio y si es necesario, transfusiones de sangre autóloga, eritrocitos resuspendidos, plaquetas y plasma fresco congelado. El anestesiólogo colocará la cánula arterial, principalmente en la arteria radial izquierda, para un seguimiento continuo de los valores de presión arterial. Después de una preoxigenación adecuada (8 l/min, 3 min) a través de una máscara de ventilación, la anestesia intravenosa se administrará con una combinación de la benzodiazepina midazolam (aproximadamente 0,05 mg/kg), el analgésico opioide sufentanilo (aproximadamente 0,15 µg/kg), el anestésico intravenoso propofol (aproximadamente 1 mg/kg) y el relajante neuromuscular bromuro de rocuronio (aproximadamente 0,8 mg/kg). Después de la intubación endotraqueal, los pacientes recibirán ventilación pulmonar mecánica (MLV): modo de ventilación controlada por volumen con un volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal, una frecuencia respiratoria de 12/min, FiO2 de 0,5, una presión al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O y una relación inspiratoria a espiración - I:E 1:2. El flujo de gases frescos en el MLV en todos los pacientes será de 3 l/min. La corrección de los parámetros MLV se realizará en función de las presiones parciales de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PaCO2) en sangre arterial, con el objetivo de mantener una PaO2 >100 mmHg y una PaCO2 35-45 mmHg. Se colocará un catéter venoso central (CVC) de tres luces principalmente en la vena yugular interior derecha. A todos los pacientes se les colocará un catéter urinario para controlar la diuresis horaria, así como una sonda nasofaríngea para controlar la temperatura nasofaríngea.

La solución de dexmedetomidina se preparará diluyendo una ampolla de dexmedetomidina (200 µg/2 ml) con 48 ml de solución salina para obtener una solución de dexmedetomidina de 4 µg/ml. Los pacientes del grupo experimental recibirán una infusión continua de dexmedetomidina a una dosis de 0,5 µg/kg/h, hasta el final de la operación. Los pacientes del grupo de control recibirán el mismo volumen de solución salina.

La anestesia se mantendrá con el anestésico inhalado sevoflurano, con valores objetivo de profundidad de la anestesia entre 40 y 60, medidos por la entropía. Se utilizará una infusión intravenosa continua de sufentanilo (0,5-1 µg/kg/h) para la analgesia intraoperatoria. La relajación neuromuscular se mantendrá mediante dosis en bolo intermitentes de bromuro de rocuronio (en promedio, aproximadamente 0,4 mg/kg/h). Todos los pacientes recibirán un antibiótico intravenoso (Ceftriaxona 1 g) media hora antes de la incisión quirúrgica, y en casos de alergia a las cefalosporinas, Vancomicina 500 mg. A todos los pacientes se les prescribe ácido tranexámico según el protocolo.

Todas las operaciones se realizarán mediante un abordaje de esternotomía medial. Para lograr una heparinización total, se prescribirá heparina a una dosis de 300-400 UI/kg. Después de 5 minutos desde la administración de heparina, se extraerá sangre arterial para determinar el tiempo de coagulación activado, es decir, ACT. Después de alcanzar el valor de ACT> 480 s, se iniciará la circulación extracorpórea (CPB). Durante ese período, se apagará el anestésico inhalado y se mantendrá la anestesia con una infusión continua de propofol. Durante la aplicación de la bomba CBP, la MLV se realizará con un volumen corriente de 2-3 ml/kg de peso corporal ideal, una frecuencia respiratoria de 10/min, una FiO2 de 0,5 y una PEEP de 5 cmH2O. Para la CEC se utilizarán oxigenadores de membrana, que se "cebarán" con 1500 ml de solución de Hartmann y 2500 UI de heparina. El caudal de la bomba no pulsante CPB será de 2-2,4 l/min/m2. El valor de la presión arterial media durante la CEC se mantendrá entre 50 y 80 mmHg. Los valores de hemoglobina se mantendrán por encima de 8 g/dl y los valores de hematocrito estarán por encima de 0,22. En casos de valores inferiores se prescribirán eritrocitos resuspendidos. Se utilizará una solución cardiopléjica cristaloide o cardioplejía sanguínea para detener y proteger el miocardio. Todas las operaciones se realizarán en condiciones de hipotermia leve (33-34°C). Se registrará si el corazón, tras retirar la pinza aórtica, funcionó de forma espontánea, si fue desfibrilado con un desfibrilador interno o si se aplicó un marcapasos temporal. Para revertir el efecto de la heparina, después de completar la CEC y retirar la cánula para CEC, se prescribirá sulfato de protamina en una dosis de 1 mg por 100 UI de heparina.

Durante la operación, el anestesiólogo registrará los valores de presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca cada 5 minutos, los valores de presión venosa central, SpO2 y profundidad de la anestesia cada 15 minutos, así como la diuresis horaria en el cuadro de anestesia. . Se registrará la presencia de hipotensión arterial significativa (presión arterial media <65 mmHg o <50 mmHg durante la CEC) que dure al menos 5 min, y si duró 5-15, 15-30 o más de 30 min. Se registrará la duración de la aplicación de la pinza aórtica, la duración de la aplicación de la bomba CPB y la duración de la operación. Se registrarán las dosis totales de propofol (mg), sufentanilo (μg) y el volumen de sevoflurano (ml) administrados durante la operación, así como el volumen total de solución de Hartmann, solución de cardioplejía y eventual transfusión de sangre autóloga. eritrocitos resuspendidos, plaquetas y plasma fresco congelado. Se registrará si al paciente se le recetaron antihipertensivos, simpaticomiméticos, parasimpaticolíticos, inotrópicos y soporte vasopresor, en qué dosis y por qué período de tiempo si se utilizó infusión continua.

Después de la cirugía, los pacientes serán sedados con una infusión continua de propofol (aproximadamente 2 mg/kg/h) y con MLV y serán trasladados a la UCI, donde, tras cumplir los criterios necesarios para la separación de MLV, serán extubados. . La monitorización continua (ECG, presión arterial invasiva, presión venosa central, SpO2, diuresis horaria, temperatura corporal, análisis de gases en sangre arterial) continúa durante la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en la unidad de cuidados semiintensivos. En los primeros tres días (el día de la cirugía y los dos primeros días del postoperatorio) se registrará la presencia de presión arterial media < 65 mmHg y se anotará si tuvo una duración inferior a 1 hora, 1-3 horas, 3 -6 horas, o más de 6 horas. Se controlará y registrará la ingesta de soluciones cristaloides, eritrocitos resuspendidos, plasma fresco congelado y plaquetas. Se registrará la diuresis diaria, la pérdida sanguínea diaria, la cantidad de diuréticos prescritos durante 24 horas, así como el uso de inotrópicos. Durante los tres primeros días se registrará y anotará la presencia de oliguria (<0,5 ml/kg), ya sea que haya durado entre 6 y 12 horas o más de 12 horas, la presencia de oliguria severa (<0,3 ml/kg) que dure más de 24 horas, o la presencia de anuria que dura más de 12 horas.

El primer día del postoperatorio se repetirán todos los análisis de laboratorio y bioquímicos que se realizaron preoperatoriamente (urea, creatinina, cistatina C, IL-6, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, glucemia, AST, ALT, LDH, bilirrubina directa a total, fibrinógeno). , PCR, CK-MB, hS troponina I, Na+, K+ y lactatos). En el segundo día postoperatorio se repetirán los análisis de cistatina C sérica, creatinina, Na+, K+ y lactato. Los valores de creatinina se determinarán al tercer y quinto día postoperatorio. En función de cada nuevo valor de creatinina, se determinarán eGFR y CCr.

Para todos los pacientes, se registrará la duración de la MLV posoperatoria (en horas), la duración de la estancia en la UCI (en días), la duración de la hospitalización después de la cirugía (en días) y posiblemente la muerte.

El objetivo principal del estudio será monitorear y comparar, entre grupos, indicadores de función renal (creatinina sérica, cistatina C, diuresis, eGFR y CCr). Se monitorizarán los cambios de todos estos valores en relación a los valores basales, con el fin de determinar cuándo se producen los mayores cambios en los valores de los indicadores de la función renal. De particular importancia será la correlación entre los valores de cistatina C sérica y creatinina. Durante los tres primeros días se controlará y comparará la diuresis diaria, el volumen de líquidos prescritos, la administración y dosis de diuréticos y los valores de Na+, K+ y lactato. Se controlará la frecuencia de aparición de lesión renal aguda (IRA). El diagnóstico de IRA se basará en los criterios de la guía KDIGO.

La modificación de los marcadores inflamatorios (IL-6, PCR, leucocitos, fibrinógeno) con respecto a los valores basales es también uno de los principales objetivos de la investigación. Los marcadores inflamatorios se comprobarán el primer día postoperatorio, cuando la respuesta inflamatoria es más pronunciada. Se realizará una correlación entre la IL-6 y otros marcadores inflamatorios de uso clínico habitual (PCR, leucocitos y fibrinógeno) para determinar qué marcador inflamatorio se correlaciona mejor con la IL-6. También se realizará una correlación entre los valores de IL-6 y los valores de creatinina sérica y cistatina C, para determinar si el deterioro de la función renal está relacionado con la intensidad de la respuesta inflamatoria.