Интраоперационная хирургия дексмедетомидина и аортокоронарного шунтирования

В это исследование будут включены пациенты, поступившие в Клинику сердечно-сосудистой хирургии Института сердечно-сосудистых заболеваний Воеводины, которым планируется плановая операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Будут записываться основные демографические и антропометрические данные (пол, возраст, рост, вес и индекс массы тела), а также данные о сопутствующих заболеваниях, терапии и аллергии. За день до операции всем пациентам проводят трансторакальную эхокардиографию, на основании которой определяют и регистрируют фракцию выброса левого желудочка. После всего обследования будет определен класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), физический статус Американского общества анестезиологов (оценка ASA) и оценка риска внутрибольничной смерти после операции на сердце (EuroSCORE II). Всем пациентам будут разъяснены метод и цель исследования, после чего будет получено информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты будут разделены на две группы (экспериментальную и контрольную) методом рандомизации. Утром перед операцией у всех пациентов возьмут кровь на лабораторный и биохимический анализы: мочевина, креатинин, цистатин С, IL-6, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, гликемия, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), лактатдегидрогеназа ( ЛДГ), прямой и общий билирубин, фибриноген, СРБ, КК-МВ, hS тропонин I, электролиты (Na+ и K+) и лактаты. С помощью формулы Кокрофта-Голта будут определены расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и клиренс креатинина (CCr). Значения всех этих анализов будут определены как базальные значения.

Протокол анестезии и хирургического вмешательства, а также послеоперационное лечение будут стандартизированы. За полчаса до прибытия в операционную пациенты получают около 0,05 мг/кг мидазолама перорально в качестве премедикации. По прибытии в операционную всем пациентам будут прикреплены электроды для непрерывного мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ), электроды для оценки глубины наркоза и пульсоксиметрия для контроля сатурации пульса (SpO2). Медсестры-анестезиологи устанавливают периферическую венозную канюлю, обычно в одну из вен правой руки, через которую в периоперационном периоде будут применяться инфузионные растворы и, при необходимости, переливания аутологичной крови, ресуспендированных эритроцитов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. Анестезиолог поместит артериальную канюлю, чаще всего в левую лучевую артерию, для постоянного мониторинга показателей артериального давления. После адекватной преоксигенации (8 л/мин, 3 мин) через вентиляционную маску будет проводиться внутривенная анестезия комбинацией бензодиазепинового мидазолама (около 0,05 мг/кг), опиоидного анальгетика суфентанила (около 0,15 мкг/кг), внутривенный анестетик пропофол (около 1 мг/кг) и нервно-мышечный релаксант рокурония бромид (около 0,8 мг/кг). После эндотрахеальной интубации больные находятся на искусственной вентиляции легких (MLV) - режиме вентиляции с контролем объема с дыхательным объемом 6-8 мл/кг идеальной массы тела, частотой дыхания 12/мин, FiO2 0,5, положительным давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 смH2O, соотношение вдоха к выдоху - И:Э 1:2. Поток свежих газов при МЖВ у всех больных составит 3 л/мин. Коррекция параметров МЖВ будет осуществляться на основе парциальных давлений кислорода (PaO2) и углекислого газа (PaCO2) в артериальной крови с целью поддержания PaO2 >100 мм рт.ст. и PaCO2 35-45 мм рт.ст. Трехпросветный центральный венозный катетер (ЦВК) будет установлен преимущественно в правую внутреннюю яремную вену. Всем пациентам будет установлен мочевой катетер для контроля почасового диуреза, а также носоглоточный датчик для контроля температуры в носоглотке.

Раствор дексмедетомидина готовят путем разведения одной ампулы дексмедетомидина (200 мкг/2 мл) 48 мл физиологического раствора с получением раствора дексмедетомидина с концентрацией 4 мкг/мл. Больные экспериментальной группы будут получать постоянную инфузию дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг/ч до окончания операции. Пациенты контрольной группы получат такой же объем физиологического раствора.

Анестезия будет поддерживаться с помощью ингаляционного анестетика севофлюрана с целевыми значениями глубины анестезии от 40 до 60, измеренными по энтропии. Для интраоперационной анальгезии будет использоваться непрерывная внутривенная инфузия суфентанила (0,5–1 мкг/кг/ч). Нервно-мышечная релаксация поддерживается прерывистым болюсным введением рокурония бромида (в среднем около 0,4 мг/кг/ч). Всем пациентам за полчаса до хирургического разреза внутривенно вводят антибиотик (цефтриаксон 1 г), а в случае аллергии на цефалоспорины — ванкомицин 500 мг. Всем пациентам назначают транексамовую кислоту согласно протоколу.

Все операции будут выполняться из медиального стернотомического доступа. Для достижения тотальной гепаринизации назначают гепарин в дозе 300-400 МЕ/кг. Через 5 минут после введения гепарина возьмут артериальную кровь для определения активированного времени свертывания, т. е. АСТ. При достижении значения АВТ >480 с будет запущено искусственное кровообращение (ИК). В течение этого периода ингаляционный анестетик будет отключен, а анестезия будет поддерживаться непрерывной инфузией пропофола. Во время применения насоса CBP MLV будет выполняться с дыхательным объемом 2–3 мл/кг идеальной массы тела, частотой дыхания 10/мин, FiO2 0,5 и ПДКВ 5 смH2O. Для искусственного кровообращения будут использоваться мембранные оксигенаторы, которые будут «заправлены» 1500 мл раствора Хартмана и 2500 МЕ гепарина. Расход непульсирующего насоса CPB составит 2-2,4. л/мин/м2. Значение среднего артериального давления во время искусственного кровообращения будет поддерживаться в пределах от 50 до 80 мм рт. ст. Значения гемоглобина будут поддерживаться выше 8 г/дл, а значения гематокрита будут выше 0,22. При более низких значениях назначают ресуспендированные эритроциты. Кристаллоидный кардиоплегический раствор или кровяная кардиоплегия будут использоваться для остановки и защиты миокарда. Все операции будут проводиться в условиях легкой гипотермии (33-34°С). Будет зафиксировано, работало ли сердце после снятия аортального зажима самопроизвольно, проводилась ли его дефибрилляция внутренним дефибриллятором или применялся временный кардиостимулятор. Для купирования эффекта гепарина после завершения искусственного кровообращения и удаления канюли для искусственного кровообращения назначают протамина сульфат в дозе 1 мг на 100 МЕ гепарина.

Во время операции анестезиолог фиксирует в наркозной карте значения систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений каждые 5 минут, значения центрального венозного давления, SpO2 и глубины наркоза каждые 15 минут, а также почасовой диурез. . Будет зафиксировано наличие значительной артериальной гипотензии (среднее артериальное давление <65 мм рт. ст. или < 50 мм рт. ст. во время искусственного кровообращения), продолжающейся не менее 5 мин, а также будет зафиксировано, длилась ли она 5–15, 15–30 или более 30 мин. Будет записана продолжительность применения аортального зажима, продолжительность применения насоса искусственного кровообращения и продолжительность операции. Будут записываться общие дозы пропофола (мг), суфентанила (мкг) и объем севофлурана (мл), введенные во время операции, а также общий объем раствора Хартмана, раствора для кардиоплегии и возможного переливания аутологичной крови. ресуспендированные эритроциты, тромбоциты и свежезамороженная плазма. Регистрируют, назначались ли больному антигипертензивные, симпатомиметики, парасимпатолитики, инотропы, вазопрессорная поддержка, в каких дозах и на какой период времени, если применялась непрерывная инфузия.

После операции пациентам будет введена седация продолжительной инфузией пропофола (около 2 мг/кг/ч) и МЖВ, и они будут переведены в отделение интенсивной терапии, где после соответствия критериям, необходимым для отделения от МЖВ, они будут экстубированы. . Непрерывный мониторинг (ЭКГ, инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление, SpO2, почасовой диурез, температура тела, анализ газов артериальной крови) продолжается во время пребывания больных в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) и в отделении полуреанимации. В первые три дня (день операции и первые два послеоперационных дня) фиксируют наличие среднего артериального давления < 65 мм рт.ст. и отмечают, длилось ли оно менее 1 часа, 1-3 часов, 3 -6 часов или более 6 часов. Поступление кристаллоидных растворов, ресуспендированных эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов будет контролироваться и регистрироваться. Будут регистрироваться суточный диурез, суточная кровопотеря, количество назначенных диуретиков в течение 24 часов, а также применение инотропов. В течение первых трех дней фиксируют и отмечают наличие олигурии (<0,5 мл/кг), длилась ли она 6–12 часов или более 12 часов, наличие тяжелой олигурии (<0,3 мл/кг), продолжающейся дольше. более 24 часов или наличие анурии продолжительностью более 12 часов.

В первый послеоперационный день повторяются все лабораторные и биохимические анализы, которые проводились до операции (мочевина, креатинин, цистатин С, IL-6, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, гликемия, АСТ, АЛТ, ЛДГ, прямой билирубин, фибриноген). , СРБ, КК-МВ, hS тропонин I, Na+, K+ и лактаты). На вторые послеоперационные сутки повторяют анализы сыворотки на цистатин С, креатинин, Na+, K+ и лактат. Показатели креатинина будут определяться на третий и пятый послеоперационные дни. На основании каждого нового значения креатинина будут определяться рСКФ и CCr.

Для всех пациентов будут регистрироваться продолжительность послеоперационного MLV (в часах), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (в днях), продолжительность госпитализации после операции (в днях) и, возможно, смерть.

Основной целью исследования будет мониторинг и сравнение между группами показателей функции почек (креатинин сыворотки, цистатин С, диурез, рСКФ и CCr). За изменениями всех этих величин по отношению к базальным значениям будут следить, чтобы определить, когда происходят наибольшие изменения значений показателей функции почек. Особое значение будет иметь корреляция между значениями цистатина С и креатинина в сыворотке. В течение первых трех дней будут контролироваться и сравниваться суточный диурез, объем назначенной жидкости, прием и дозы диуретиков, значения Na+, K+ и лактата. Будет контролироваться частота возникновения острого повреждения почек (ОПП). Диагностика ОПП будет основываться на критериях руководства KDIGO.

Изменение маркеров воспаления (ИЛ-6, СРБ, лейкоцитов, фибриногена) по отношению к базальным значениям также является одной из основных задач исследования. Маркеры воспаления будут проверяться в первый послеоперационный день, когда воспалительная реакция наиболее выражена. Будет проведена корреляция между IL-6 и другими маркерами воспаления, которые используются в рутинной клинической практике (СРБ, лейкоциты и фибриноген), чтобы определить, какой маркер воспаления лучше всего коррелирует с IL-6. Также будет проведена корреляция между значениями IL-6 и значениями сывороточного креатинина и цистатина C, чтобы определить, связано ли нарушение функции почек с интенсивностью воспалительной реакции.