Intraoperativ dexmedetomidin og koronararterie bypass transplantatkirurgi

Denne undersøgelse vil omfatte patienter, der er indlagt på Klinikken for Kardiovaskulær Kirurgi ved Institute of Cardiovascular Diseases i Vojvodina, planlagt til elektiv koronararterie-bypass-operation (CABG). Grundlæggende demografiske og antropometriske data (køn, alder, højde, vægt og kropsmasseindeks) og data om komorbiditeter, terapi og allergier vil blive registreret. Dagen før operationen vil alle patienter gennemgå transthorax ekkokardiografi, på grundlag af hvilken udstødningsfraktionen af ​​venstre ventrikel vil blive bestemt og registreret. Efter hele undersøgelsen vil New York Heart Association (NYHA)-klassen, American Society of Anaesthesiologists fysiske status (ASA-score) og estimeret risiko for død på hospitalet efter hjertekirurgiscore (EuroSCORE II) blive bestemt. Metoden og formålet med forskningen vil blive forklaret for alle patienter, hvorefter der indhentes informeret samtykke til deltagelse i forskningen.

Patienterne vil blive opdelt i to grupper (eksperimentel og kontrol) ved hjælp af randomiseringsmetoden. Alle patienter vil få udtaget blod til laboratorie- og biokemiske analyser morgenen før operationen: urinstof, kreatinin, cystatin C, IL-6, hæmoglobin, leukocytter, blodplader, glykæmi, aspartataminotransferase (AST), alanintransaminase (ALT), laktatdehydrogenase ( LDH), direkte og total bilirubin, fibrinogen, CRP, CK-MB, hS troponin I, elektrolytter (Na+ og K+) og laktater. Ved hjælp af Cockcroft-Gault-formlen vil den estimerede glomerulære filtrationshastighed (eGFR) og kreatininclearance (CCr) blive bestemt. Værdierne af alle disse analyser vil blive defineret som basale værdier.

Den anæstetiske og kirurgiske protokol samt den postoperative behandling vil blive standardiseret. En halv time før ankomst til operationsstuen vil patienter modtage omkring 0,05 mg/kg midazolam per os som præmedicinering. Ved ankomst til operationsstuen vil elektroder til kontinuerlig monitorering af elektrokardiogrammet (EKG), elektroder til vurdering af dybden af ​​anæstesi og pulsoximetri til monitorering af pulsmætning (SpO2) være påsat alle patienter. Anæstesilægesygeplejersker vil placere en perifer venekanyle, sædvanligvis i en af ​​venerne i højre arm, hvorigennem infusionsopløsninger vil blive påført i den perioperative periode og om nødvendigt transfusioner af autologt blod, resuspenderede erytrocytter, blodplader og frisk frosset plasma. Anæstesilægen vil placere arteriekanylen, for det meste i venstre radiale arterie, for kontinuerlig overvågning af arterielle blodtryksværdier. Efter tilstrækkelig præoxygenering (8 l/min, 3 min) via en ventilationsmaske, vil den intravenøse anæstesi blive administreret med en kombination af benzodiazepin midazolam (ca. 0,05 mg/kg), opioidanalgetikum sufentanil (ca. 0,15 µg/kg), intravenøst ​​bedøvelsesmiddel propofol (ca. 1 mg/kg), og det neuromuskulære afslappende middel rocuroniumbromid (ca. 0,8 mg/kg). Efter endotracheal intubation vil patienter være i mekanisk lungeventilation (MLV) - volumenkontrolleret ventilationstilstand med et tidalvolumen på 6-8 ml/kg ideel kropsvægt, en respirationshastighed på 12/min, FiO2 på 0,5, en positiv slutekspiratorisk tryk (PEEP) på 5 cmH2O, og et inspiratorisk forhold til ekspirium - I:E 1:2. Strømmen af ​​friske gasser ved MLV vil i alle patienter være 3 l/min. Korrektion af MLV-parametre vil blive udført baseret på partialtryk af oxygen (PaO2) og kuldioxid (PaCO2) i arterielt blod, med det formål at opretholde PaO2 >100 mmHg og PaCO2 35-45 mmHg. Et tre-lumen centralt venekateter (CVC) placeres hovedsageligt i den højre indre halsvene. Alle patienter vil blive placeret med et urinkateter for at overvåge diurese hver time samt en nasopharyngeal sonde til at overvåge nasopharyngeal temperatur.

Dexmedetomidinopløsning vil blive fremstillet ved at fortynde en ampul dexmedetomidin (200 µg/2 ml) med 48 ml saltvandsopløsning for at opnå en dexmedetomidinopløsning på 4 µg/ml. Patienter fra forsøgsgruppen vil modtage en kontinuerlig infusion af dexmedetomidin i en dosis på 0,5 µg/kg/time indtil operationens afslutning. Patienter i kontrolgruppen vil modtage den samme mængde saltopløsning.

Anæstesien vil blive opretholdt med det inhalerede anæstesimiddel sevofluran, med måldybden af ​​anæstesiværdier mellem 40 og 60, målt ved entropi. En kontinuerlig intravenøs infusion af sufentanil (0,5-1 µg/kg/time) vil blive brugt til intraoperativ analgesi. Neuromuskulær afslapning vil blive opretholdt af intermitterende bolusdoser af rocuroniumbromid (i gennemsnit ca. 0,4 mg/kg/time). Alle patienter får et intravenøst ​​antibiotikum (Ceftriaxone 1g) en halv time før det kirurgiske snit, og i tilfælde af allergi over for cephalosporiner Vancomycin 500 mg. Alle patienter får ordineret tranexamsyre i henhold til protokollen.

Alle operationer vil blive udført gennem en medial sternotomi tilgang. For at opnå total heparinisering vil heparin blive ordineret i en dosis på 300-400 IE/kg. Efter 5 minutter fra administrationen af ​​heparin vil der blive udtaget arterielt blod for at bestemme den aktiverede koagulationstid, dvs. ACT. Efter at have nået værdien af ​​ACT >480 s, vil kardiopulmonal bypass (CPB) blive startet. I den periode vil inhalationsbedøvelsen være slukket, og anæstesien vil blive opretholdt med en kontinuerlig infusion af propofol. Under påføringen af ​​CBP-pumpen udføres MLV med et tidalvolumen på 2-3 ml/kg ideel kropsvægt, en respirationsfrekvens på 10/min, en FiO2 på 0,5 og en PEEP på 5 cmH2O. Membranoxygenatorer vil blive brugt til CPB, som vil blive "primet" med 1500 ml Hartmanns opløsning og 2500 IE heparin. Strømningshastigheden for den ikke-pulserende CPB-pumpe vil være 2-2,4 l/min/m2. Værdien af ​​det gennemsnitlige arterielle tryk under CPB vil blive holdt mellem 50 og 80 mmHg. Hæmoglobinværdier vil blive holdt over 8 g/dl, og hæmatokritværdier vil være over 0,22. I tilfælde af lavere værdier vil resuspenderede erytrocytter blive ordineret. Krystalloid kardioplegiopløsning eller blodkardioplegi vil blive brugt til at stoppe og beskytte myokardiet. Alle operationer vil blive udført under forhold med mild hypotermi (33-34°C). Det vil blive registreret, om hjertet, efter fjernelse af aortaklemmen, virkede spontant, om det blev defibrilleret med en intern defibrillator, eller om der blev lagt en midlertidig pacemaker. For at vende virkningen af ​​heparin, efter færdiggørelsen af ​​CPB og fjernelse af kanylen for CPB, vil protaminsulfat blive ordineret i en dosis på 1 mg pr. 100 IE heparin.

Under operationen registrerer anæstesilægen værdierne af systolisk og diastolisk arterielt blodtryk og hjertefrekvens hvert 5. minut, værdierne af centralt venetryk, SpO2 og anæstesidybde hvert 15. minut samt timediurese i anæstesiskemaet . Tilstedeværelsen af ​​signifikant arteriel hypotension (gennemsnitligt arterielt tryk < 65 mmHg eller < 50 mmHg under CPB), der varer mindst 5 minutter, vil blive registreret, og om det varede 5-15, 15-30 eller længere end 30 minutter vil blive registreret. Længden af ​​påføringen af ​​aortaklemmen, længden af ​​påføringen af ​​CPB-pumpen og længden af ​​operationen vil blive registreret. De samlede doser af propofol (mg), sufentanil (µg) og volumen af ​​sevofluran (ml) administreret under operationen vil blive registreret, såvel som det samlede volumen af ​​Hartmanns opløsning, kardioplegiopløsning og eventuel transfusion af autologt blod. resuspenderede erytrocytter, blodplader og frisk frosset plasma. Det vil blive registreret, om patienten fik ordineret antihypertensiva, sympatomimetika, parasympatholytika, inotropika og vasopressorstøtte, i hvilke doser og i hvilket tidsrum, hvis en kontinuerlig infusion blev anvendt.

Efter operationen vil patienterne blive bedøvet med en kontinuerlig infusion af propofol (ca. 2 mg/kg/time) og på MLV og vil blive overført til ICU, hvor de efter opfyldelse af de nødvendige kriterier for adskillelse fra MLV vil blive ekstuberet . Kontinuerlig monitorering (EKG, invasivt arterielt tryk, centralt venetryk, SpO2, timediurese, kropstemperatur, arteriel blodgasanalyse) fortsætter under opholdet af patienter på intensivafdelingen (ICU) og på semi-intensiv afdeling. På de første tre dage (operationsdagen og de første to postoperative dage) vil tilstedeværelsen af ​​middelarterietryk < 65 mmHg blive registreret, og det vil blive noteret, om det varede mindre end 1 time, 1-3 timer, 3 -6 timer eller mere end 6 timer. Indtagelsen af ​​krystalloide opløsninger, resuspenderede erytrocytter, frisk frosset plasma og blodplader vil blive overvåget og registreret. Daglig diurese, dagligt blodtab, mængden af ​​ordineret diuretika i løbet af 24 timer samt brugen af ​​inotrope vil blive registreret. I løbet af de første tre dage vil tilstedeværelsen af ​​oliguri (<0,5 ml/kg) blive registreret og noteret, uanset om den varede 6-12 timer eller længere end 12 timer, tilstedeværelsen af ​​svær oliguri (<0,3 ml/kg) varede længere end 24 timer, eller tilstedeværelsen af ​​anuri, der varer længere end 12 timer.

På den første postoperative dag vil alle laboratorie- og biokemiske analyser, der er udført præoperativt blive gentaget (urea, kreatinin, cystatin C, IL-6, hæmoglobin, leukocytter, blodplader, glykæmi, AST, ALT, LDH, direkte til total bilirubin, fibrinogen , CRP, CK-MB, hS troponin I, Na+, K+ og laktater). På den anden postoperative dag vil serumcystatin C, kreatinin, Na+, K+ og laktat analyser blive gentaget. Kreatininværdierne vil blive bestemt på den tredje og femte postoperative dag. Baseret på hver ny kreatininværdi vil eGFR og CCr blive bestemt.

For alle patienter vil længden af ​​postoperativ MLV (i timer), længden af ​​liggetiden på intensivafdelingen (i dage), længden af ​​hospitalsindlæggelse efter operationen (i dage) og muligvis dødsfald blive registreret.

Det primære formål med undersøgelsen vil være at overvåge og sammenligne, mellem grupper, indikatorer for nyrefunktion (serumkreatinin, cystatin C, diurese, eGFR og CCr). Ændringerne af alle disse værdier i forhold til de basale værdier vil blive overvåget for at bestemme, hvornår de største ændringer i værdierne af indikatorerne for nyrefunktion forekommer. Af særlig betydning vil være korrelationen mellem serum cystatin C og kreatinin værdier. I løbet af de første tre dage vil daglig diurese, mængden af ​​ordineret væske, administration og doser af diuretika samt værdierne af Na+, K+ og laktat blive overvåget og sammenlignet. Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​akut nyreskade (AKI) vil blive overvåget. Diagnosen af ​​AKI vil være baseret på kriterierne i KDIGO guiden.

Ændringen af ​​inflammatoriske markører (IL-6, CRP, leukocytter, fibrinogen) i forhold til basale værdier er også et af de primære mål for forskningen. Inflammatoriske markører vil blive tjekket den første postoperative dag, hvor den inflammatoriske respons er mest udtalt. Der vil blive lavet en korrelation mellem IL-6 og andre inflammatoriske markører, der er i rutinemæssig klinisk brug (CRP, leukocytter og fibrinogen) for at bestemme, hvilken inflammatorisk markør der korrelerer bedst med IL-6. En korrelation mellem IL-6-værdier og serum-kreatinin- og cystatin C-værdier vil også blive udført for at bestemme, om svækkelse af nyrefunktionen er relateret til intensiteten af ​​det inflammatoriske respons.