Intraoperativ dexmedetomidin og koronar bypass-graftkirurgi

Denne studien vil inkludere pasienter innlagt på Clinic for Cardiovascular Surgery ved Institute of Cardiovascular Diseases of Vojvodina, planlagt for elektiv koronar bypass-operasjon (CABG). Grunnleggende demografiske og antropometriske data (kjønn, alder, høyde, vekt og kroppsmasseindeks) og data om komorbiditeter, terapi og allergier vil bli registrert. Dagen før operasjonen vil alle pasienter gjennomgå transthorax ekkokardiografi, på grunnlag av dette vil ejeksjonsfraksjonen av venstre ventrikkel bli bestemt og registrert. Etter hele undersøkelsen vil New York Heart Association (NYHA)-klassen, American Society of Anaesthesiologists fysiske status (ASA-score) og Estimat risiko for død på sykehus etter hjertekirurgiscore (EuroSCORE II) bli bestemt. Metoden og formålet med forskningen vil bli forklart for alle pasienter, hvoretter det vil innhentes informert samtykke for deltakelse i forskningen.

Pasientene vil bli delt inn i to grupper (eksperimentelle og kontroll) ved hjelp av randomiseringsmetoden. Alle pasienter vil få tatt blodprøver for laboratorie- og biokjemiske analyser morgenen før operasjonen: urea, kreatinin, cystatin C, IL-6, hemoglobin, leukocytter, blodplater, glykemi, aspartataminotransferase (AST), alanintransaminase (ALT), laktatdehydrogenase ( LDH), direkte og total bilirubin, fibrinogen, CRP, CK-MB, hS troponin I, elektrolytter (Na+ og K+) og laktater. Ved hjelp av Cockcroft-Gault-formelen vil estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og kreatininclearance (CCr) bli bestemt. Verdiene for alle disse analysene vil bli definert som basalverdier.

Anestesi- og operasjonsprotokollen, samt den postoperative behandlingen, vil bli standardisert. En halvtime før ankomst til operasjonsstuen vil pasientene få ca 0,05 mg/kg midazolam per os som premedisinering. Ved ankomst til operasjonsstuen vil det festes elektroder for kontinuerlig overvåking av elektrokardiogrammet (EKG), elektroder for vurdering av anestesidybden og pulsoksymetri for overvåking av pulsmetning (SpO2) til alle pasienter. Anestesisykepleiere vil plassere en perifer venekanyle, vanligvis i en av venene i høyre arm, gjennom hvilken infusjonsløsninger påføres i den perioperative perioden og om nødvendig transfusjoner av autologt blod, resuspenderte erytrocytter, blodplater og fersk frossen plasma. Anestesilegen vil plassere arteriekanylen, mest i venstre radialarterie, for kontinuerlig overvåking av arterielle blodtrykksverdier. Etter tilstrekkelig preoksygenering (8 l/min, 3 min) via en ventilasjonsmaske, vil den intravenøse anestesi gis med en kombinasjon av benzodiazepin midazolam (ca. 0,05 mg/kg), opioidanalgetikumet sufentanil (ca. 0,15 µg/kg), intravenøst ​​anestesimiddel propofol (ca. 1 mg/kg), og det nevromuskulære avslappende middelet rokuroniumbromid (ca. 0,8 mg/kg). Etter endotrakeal intubasjon vil pasientene være på mekanisk lungeventilasjon (MLV) - volumkontrollert ventilasjonsmodus med et tidalvolum på 6-8 ml/kg ideell kroppsvekt, en respirasjonsfrekvens på 12/min, FiO2 på 0,5, en positiv endeekspiratorisk trykk (PEEP) på 5 cmH2O, og et inspirasjonsforhold til ekspirium - I:E 1:2. Strømmen av friske gasser ved MLV hos alle pasienter vil være 3 l/min. Korrigering av MLV-parametre vil bli gjort basert på partialtrykk av oksygen (PaO2) og karbondioksid (PaCO2) i arterielt blod, med mål om å opprettholde PaO2 >100 mmHg og PaCO2 35-45 mmHg. Et tre-lumen sentralt venekateter (CVC) vil bli plassert hovedsakelig i høyre indre halsvene. Alle pasienter vil bli plassert med et urinkateter for å overvåke diurese hver time, samt en nasofaryngeal sonde for å overvåke nasofaryngeal temperatur.

Dexmedetomidin-løsning vil bli tilberedt ved å fortynne en ampulle med dexmedetomidin (200 µg/2 ml) med 48 ml saltvannsløsning for å oppnå en dexmedetomidin-løsning på 4 µg/ml. Pasienter fra forsøksgruppen vil motta en kontinuerlig infusjon av dexmedetomidin i en dose på 0,5 µg/kg/t, frem til slutten av operasjonen. Pasienter i kontrollgruppen vil få samme volum saltvann.

Anestesi vil opprettholdes med det inhalerte anestesimiddelet sevofluran, med måldybde på anestesiverdier mellom 40 og 60, målt ved entropi. En kontinuerlig intravenøs infusjon av sufentanil (0,5-1 µg/kg/t) vil bli brukt for intraoperativ analgesi. Nevromuskulær avslapning vil opprettholdes av intermitterende bolusdoser av rokuroniumbromid (i gjennomsnitt ca. 0,4 mg/kg/t). Alle pasienter vil få intravenøst ​​antibiotika (Ceftriaxone 1g) en halvtime før det kirurgiske snittet, og ved allergi mot cefalosporiner, Vancomycin 500 mg. Alle pasienter får foreskrevet tranexamsyre i henhold til protokollen.

Alle operasjoner vil bli utført gjennom en medial sternotomitilnærming. For å oppnå total heparinisering vil heparin bli foreskrevet i en dose på 300-400 IE/kg. Etter 5 minutter etter administrering av heparin, vil arterielt blod bli tappet for å bestemme den aktiverte koagulasjonstiden, dvs. ACT. Etter å ha nådd verdien på ACT >480 s, vil kardiopulmonal bypass (CPB) startes. I løpet av den perioden vil inhalasjonsbedøvelsen bli slått av, og bedøvelsen opprettholdes med en kontinuerlig infusjon av propofol. Under påføring av CBP-pumpen vil MLV bli utført med et tidalvolum på 2-3 ml/kg ideell kroppsvekt, en respirasjonsfrekvens på 10/min, en FiO2 på 0,5 og en PEEP på 5 cmH2O. Membranoksygenatorer vil bli brukt til CPB, som skal "primes" med 1500 ml Hartmanns løsning og 2500 IE heparin. Strømningshastigheten til den ikke-pulserende CPB-pumpen vil være 2-2,4 l/min/m2. Verdien av gjennomsnittlig arterielt trykk under CPB vil opprettholdes mellom 50 og 80 mmHg. Hemoglobinverdier vil holdes over 8 g/dl, og hematokritverdier vil være over 0,22. I tilfeller med lavere verdier vil resuspenderte erytrocytter bli foreskrevet. Krystalloid kardioplegi eller blodkardioplegi vil bli brukt for å stoppe og beskytte myokard. Alle operasjoner vil bli utført under forhold med mild hypotermi (33-34°C). Det vil bli registrert om hjertet, etter fjerning av aortaklemmen, fungerte spontant, om det ble defibrillert med intern defibrillator, eller om det ble satt på en midlertidig pacemaker. For å reversere effekten av heparin, etter fullføring av CPB og fjerning av kanylen for CPB, vil protaminsulfat bli foreskrevet i en dose på 1 mg per 100 IE heparin.

Under operasjonen vil anestesilegen registrere verdiene av systolisk og diastolisk arterielt blodtrykk og hjertefrekvens hvert 5. minutt, verdiene for sentralvenetrykk, SpO2 og anestesidybde hvert 15. minutt, samt timediurese i anestesidiagrammet . Tilstedeværelsen av signifikant arteriell hypotensjon (gjennomsnittlig arterielt trykk < 65 mmHg eller < 50 mmHg under CPB) som varer i minst 5 minutter vil bli registrert, og om det varte 5-15, 15-30 eller lenger enn 30 minutter vil bli registrert. Lengden på påføring av aortaklemmen, lengden på påføring av CPB-pumpen og lengden på operasjonen vil bli registrert. De totale dosene av propofol (mg), sufentanil (µg) og volumet av sevofluran (ml) administrert under operasjonen vil bli registrert, så vel som det totale volumet av Hartmanns oppløsning, kardioplegioppløsning og eventuell transfusjon av autologt blod, resuspenderte erytrocytter, blodplater og fersk frossen plasma. Det vil bli registrert om pasienten ble foreskrevet antihypertensiva, sympatomimetika, parasympatholytika, inotropika og vasopressorstøtte, i hvilke doser og i hvilken tidsperiode dersom en kontinuerlig infusjon ble brukt.

Etter operasjonen vil pasientene bli bedøvet med en kontinuerlig infusjon av propofol (ca. 2 mg/kg/t) og på MLV og vil bli overført til intensivavdelingen, hvor de, etter å ha møtt kriteriene som er nødvendige for separasjon fra MLV, vil bli ekstubert. . Kontinuerlig overvåking (EKG, invasivt arterielt trykk, sentralt venetrykk, SpO2, timediurese, kroppstemperatur, arteriell blodgassanalyse) fortsetter under oppholdet til pasienter på intensivavdelingen (ICU) og på semi-intensivavdelingen. På de første tre dagene (operasjonsdagen og de to første postoperative dagene) vil tilstedeværelsen av gjennomsnittlig arterielt trykk < 65 mmHg bli registrert, og det vil bli registrert om det varte mindre enn 1 time, 1-3 timer, 3 -6 timer, eller mer enn 6 timer. Inntaket av krystalloide løsninger, resuspenderte erytrocytter, fersk frossen plasma og blodplater vil bli overvåket og registrert. Daglig diurese, daglig blodtap, mengden av foreskrevne diuretika i løpet av 24 timer, samt bruk av inotroper, vil bli registrert. I løpet av de første tre dagene vil tilstedeværelsen av oliguri (<0,5 ml/kg) bli registrert og notert, enten den varte 6-12 timer eller lenger enn 12 timer, tilstedeværelsen av alvorlig oliguri (<0,3 ml/kg) som varte lenger enn 24 timer, eller tilstedeværelsen av anuri som varer lenger enn 12 timer.

Den første postoperative dagen vil alle laboratorie- og biokjemiske analyser som ble utført preoperativt bli gjentatt (urea, kreatinin, cystatin C, IL-6, hemoglobin, leukocytter, blodplater, glykemi, AST, ALT, LDH, direkte til total bilirubin, fibrinogen , CRP, CK-MB, hS troponin I, Na+, K+ og laktater). Andre postoperative dag vil serum cystatin C, kreatinin, Na+, K+ og laktat analyser gjentas. Kreatininverdier vil bli bestemt på den tredje og femte postoperative dagen. Basert på hver ny kreatininverdi, vil eGFR og CCr bli bestemt.

For alle pasienter vil lengden på postoperativ MLV (i timer), lengden på liggetiden på intensivavdelingen (i dager), lengden på sykehusinnleggelsen etter operasjonen (i dager) og muligens dødsfall bli registrert.

Hovedmålet med studien vil være å overvåke og sammenligne, mellom grupper, indikatorer for nyrefunksjon (serumkreatinin, cystatin C, diurese, eGFR og CCr). Endringene av alle disse verdiene i forhold til de basale verdiene vil bli overvåket for å bestemme når de største endringene i verdiene til indikatorene for nyrefunksjon oppstår. Av spesiell betydning vil korrelasjonen mellom serumcystatin C og kreatininverdier være. I løpet av de første tre dagene vil daglig diurese, volumet av foreskrevne væsker, administrering og doser av diuretika, og verdiene av Na+, K+ og laktat overvåkes og sammenlignes. Hyppigheten av forekomsten av akutt nyreskade (AKI) vil bli overvåket. Diagnosen AKI vil være basert på kriteriene i KDIGO-veiledningen.

Endring av inflammatoriske markører (IL-6, CRP, leukocytter, fibrinogen) i forhold til basalverdier er også et av hovedmålene for forskningen. Inflammatoriske markører vil bli kontrollert den første postoperative dagen, når den inflammatoriske responsen er mest uttalt. Det vil bli laget en korrelasjon mellom IL-6 og andre inflammatoriske markører som er i rutinemessig klinisk bruk (CRP, leukocytter og fibrinogen) for å bestemme hvilken inflammatorisk markør som korrelerer best med IL-6. Det vil også bli utført en korrelasjon mellom IL-6-verdier og serumkreatinin- og cystatin C-verdier, for å avgjøre om nedsatt nyrefunksjon er relatert til intensiteten av den inflammatoriske responsen.