Intraoperační dexmedetomidin a operace bypassu koronární tepny

Tato studie bude zahrnovat pacienty přijaté na Kliniku kardiovaskulární chirurgie Ústavu kardiovaskulárních chorob Vojvodiny, u kterých je plánována elektivní operace bypassu koronárních tepen (CABG). Budou zaznamenávány základní demografické a antropometrické údaje (pohlaví, věk, výška, hmotnost a body mass index) a údaje o komorbiditách, terapii a alergiích. Den před operací všichni pacienti podstoupí transtorakální echokardiografii, na základě které bude stanovena a zaznamenána ejekční frakce levé komory. Po celém vyšetření bude stanovena třída New York Heart Association (NYHA), fyzický stav Americké společnosti anesteziologů (skóre ASA) a skóre odhadovaného rizika hospitalizačního úmrtí po kardiochirurgické operaci (EuroSCORE II). Všem pacientům bude vysvětlen způsob a účel výzkumu, poté bude získán informovaný souhlas s účastí ve výzkumu.

Pacienti budou rozděleni do dvou skupin (experimentální a kontrolní) metodou randomizace. Všem pacientům bude ráno před operací odebrána krev na laboratorní a biochemické analýzy: močovina, kreatinin, cystatin C, IL-6, hemoglobin, leukocyty, krevní destičky, glykémie, aspartátaminotransferáza (AST), alanintransamináza (ALT), laktátdehydrogenáza ( LDH), přímý a celkový bilirubin, fibrinogen, CRP, CK-MB, hS troponin I, elektrolyty (Na+ a K+) a laktáty. Pomocí Cockcroft-Gaultova vzorce bude stanovena odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) a clearance kreatininu (CCr). Hodnoty všech těchto analýz budou definovány jako bazální hodnoty.

Anesteziologický a chirurgický protokol, stejně jako pooperační léčba, bude standardizována. Půl hodiny před příchodem na operační sál dostanou pacienti asi 0,05 mg/kg midazolamu per os jako premedikaci. Po příjezdu na operační sál budou všem pacientům připojeny elektrody pro kontinuální monitorování elektrokardiogramu (EKG), elektrody pro posouzení hloubky anestezie a pulzní oxymetrie pro monitorování saturace pulzu (SpO2). Anesteziologické sestry zavedou periferní žilní kanylu obvykle do jedné z žil pravé paže, kterou budou v perioperačním období aplikovány infuzní roztoky a v případě potřeby transfuze autologní krve, resuspendovaných erytrocytů, krevních destiček a čerstvě zmrazené plazmy. Anesteziolog zavede arteriální kanylu převážně do a. radialis vlevo pro kontinuální sledování hodnot arteriálního krevního tlaku. Po adekvátní preoxygenaci (8 l/min, 3 min) přes ventilační masku bude intravenózní anestezie podána kombinací benzodiazepin midazolamu (asi 0,05 mg/kg), opioidního analgetika sufentanilu (asi 0,15 µg/kg), intravenózní anestetikum propofol (asi 1 mg/kg) a neuromuskulární relaxans rokuronium bromid (asi 0,8 mg/kg). Po endotracheální intubaci budou pacienti na mechanické plicní ventilaci (MLV) - objemově řízená ventilace s dechovým objemem 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti, dechovou frekvencí 12/min, FiO2 0,5, pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) 5 cmH2O a poměr inspirace k exspiriu - I:E 1:2. Průtok čerstvých plynů na MLV u všech pacientů bude 3 l/min. Korekce parametrů MLV bude provedena na základě parciálních tlaků kyslíku (PaO2) a oxidu uhličitého (PaCO2) v arteriální krvi s cílem udržet PaO2 >100 mmHg a PaCO2 35-45 mmHg. Třílumenový centrální žilní katétr (CVC) bude umístěn převážně do pravé vnitřní jugulární žíly. Všem pacientům bude zaveden močový katétr ke sledování hodinové diurézy a také nosohltanová sonda ke sledování nazofaryngeální teploty.

Roztok dexmedetomidinu se připraví zředěním jedné ampule dexmedetomidinu (200 ug/2 ml) 48 ml fyziologického roztoku, aby se získal roztok dexmedetomidinu o koncentraci 4 ug/ml. Pacienti z experimentální skupiny budou dostávat kontinuální infuzi dexmedetomidinu v dávce 0,5 ug/kg/h až do konce operace. Pacienti v kontrolní skupině dostanou stejný objem fyziologického roztoku.

Anestezie bude udržována inhalačním anestetikem sevofluranem s cílovou hloubkou anestézie mezi 40 a 60, měřeno pomocí entropie. Pro intraoperační analgezii bude použita kontinuální intravenózní infuze sufentanilu (0,5-1 µg/kg/h). Neuromuskulární relaxace bude udržována přerušovanými bolusovými dávkami rokuronium bromidu (v průměru asi 0,4 mg/kg/h). Všichni pacienti dostanou půl hodiny před chirurgickým řezem intravenózně antibiotikum (Ceftriaxon 1g), v případě alergie na cefalosporiny Vancomycin 500 mg. Všem pacientům je předepsána kyselina tranexamová podle protokolu.

Všechny operace budou prováděny pomocí přístupu mediální sternotomie. K dosažení celkové heparinizace bude předepisován heparin v dávce 300-400 IU/kg. Po 5 minutách od podání heparinu bude odebrána arteriální krev ke stanovení aktivovaného koagulačního času, tj. ACT. Po dosažení hodnoty ACT >480 s bude spuštěn kardiopulmonální bypass (CPB). Během této doby bude inhalační anestetikum vypnuto a anestezie bude udržována kontinuální infuzí propofolu. Během aplikace CBP pumpy bude MLV prováděna s dechovým objemem 2-3 ml/kg ideální tělesné hmotnosti, dechovou frekvencí 10/min, FiO2 0,5 a PEEP 5 cmH2O. Pro CPB budou použity membránové oxygenátory, které budou „napuštěny“ 1500 ml Hartmannova roztoku a 2500 IU heparinu. Průtok nepulzujícího čerpadla CPB bude 2-2,4 l/min/m2. Hodnota středního arteriálního tlaku během CPB se bude udržovat mezi 50 a 80 mmHg. Hodnoty hemoglobinu budou udržovány nad 8 g/dl a hodnoty hematokritu budou nad 0,22. V případech nižších hodnot budou předepsány resuspendované erytrocyty. K zastavení a ochraně myokardu bude použit krystaloidní kardioplegický roztok nebo krevní kardioplegie. Všechny operace budou prováděny za podmínek mírné hypotermie (33-34°C). Zaznamená se, zda srdce po odstranění aortální svorky pracovalo spontánně, zda bylo defibrilováno interním defibrilátorem, nebo zda byl aplikován dočasný kardiostimulátor. Pro zvrácení účinku heparinu bude po dokončení CPB a odstranění kanyly pro CPB předepsán protaminsulfát v dávce 1 mg na 100 IU heparinu.

Během operace bude anesteziolog každých 5 minut zaznamenávat hodnoty systolického a diastolického arteriálního krevního tlaku a tepové frekvence, každých 15 minut hodnoty centrálního žilního tlaku, SpO2, hloubku anestezie a také hodinovou diurézu do anesteziologického diagramu. . Zaznamená se přítomnost významné arteriální hypotenze (průměrný arteriální tlak < 65 mmHg nebo < 50 mmHg během CPB) trvající alespoň 5 minut a zaznamená se, zda trvala 5-15, 15-30 nebo déle než 30 minut. Zaznamená se délka aplikace aortální svorky, délka aplikace CPB pumpy a délka operace. Zaznamenány budou celkové dávky propofolu (mg), sufentanilu (µg) a objem sevofluranu (ml) podaný během operace, dále celkový objem Hartmannova roztoku, kardioplegického roztoku a případná transfuze autologní krve, resuspendované erytrocyty, krevní destičky a čerstvě zmrazená plazma. Bude zaznamenáno, zda byla pacientovi předepsána antihypertenziva, sympatomimetika, parasympatolytika, inotropika a vazopresorická podpora, v jakých dávkách a po jakou dobu, pokud byla použita kontinuální infuze.

Po operaci budou pacienti sedováni kontinuální infuzí propofolu (asi 2 mg/kg/h) a na MLV a budou převezeni na JIP, kde budou po splnění kritérií nutných pro separaci od MLV extubováni. . Kontinuální monitorování (EKG, invazivní arteriální tlak, centrální žilní tlak, SpO2, hodinová diuréza, tělesná teplota, rozbor arteriálních krevních plynů) pokračuje během pobytu pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) a na semiintenzivní péči. První tři dny (den operace a první dva pooperační dny) bude zaznamenána přítomnost středního arteriálního tlaku < 65 mmHg a bude zaznamenáno, zda trval méně než 1 hodinu, 1-3 hodiny, 3 -6 hodin nebo více než 6 hodin. Bude sledován a zaznamenáván příjem krystaloidních roztoků, resuspendovaných erytrocytů, čerstvě zmrazené plazmy a krevních destiček. Zaznamenává se denní diuréza, denní krevní ztráta, množství předepsaných diuretik během 24 hodin a také použití inotropů. Během prvních tří dnů bude zaznamenávána a zaznamenána přítomnost oligurie (<0,5 ml/kg), zda trvala 6-12 hodin nebo déle než 12 hodin, přítomnost těžké oligurie (<0,3 ml/kg) trvající déle než 24 hodin, nebo přítomnost anurie trvající déle než 12 hodin.

První pooperační den budou zopakovány všechny laboratorní a biochemické analýzy, které byly provedeny před operací (urea, kreatinin, cystatin C, IL-6, hemoglobin, leukocyty, krevní destičky, glykémie, AST, ALT, LDH, přímo na celkový bilirubin, fibrinogen , CRP, CK-MB, hS troponin I, Na+, K+ a laktáty). Druhý pooperační den budou zopakovány analýzy sérového cystatinu C, kreatininu, Na+, K+ a laktátu. Hodnoty kreatininu budou stanoveny třetí a pátý pooperační den. Na základě každé nové hodnoty kreatininu budou stanoveny eGFR a CCr.

U všech pacientů bude zaznamenána délka pooperační MLV (v hodinách), délka pobytu na JIP (ve dnech), délka hospitalizace po operaci (ve dnech), případně úmrtí.

Primárním cílem studie bude sledovat a porovnávat mezi skupinami ukazatele renálních funkcí (sérový kreatinin, cystatin C, diuréza, eGFR a CCr). Budou sledovány změny všech těchto hodnot ve vztahu k bazálním hodnotám, aby se zjistilo, kdy dochází k největším změnám hodnot ukazatelů funkce ledvin. Zvláště důležitá bude korelace mezi hodnotami sérového cystatinu C a kreatininu. V prvních třech dnech bude sledována a porovnávána denní diuréza, objem předepsaných tekutin, podávání a dávky diuretik a hodnoty Na+, K+ a laktátu. Bude sledována frekvence výskytu akutního poškození ledvin (AKI). Diagnóza AKI bude založena na kritériích průvodce KDIGO.

Jedním z primárních cílů výzkumu je také změna zánětlivých markerů (IL-6, CRP, leukocyty, fibrinogen) ve vztahu k bazálním hodnotám. Zánětlivé markery budou kontrolovány první pooperační den, kdy je zánětlivá odpověď nejvýraznější. Bude provedena korelace mezi IL-6 a dalšími zánětlivými markery, které se běžně klinicky používají (CRP, leukocyty a fibrinogen), aby se určilo, který zánětlivý marker nejlépe koreluje s IL-6. Bude také provedena korelace mezi hodnotami IL-6 a hodnotami sérového kreatininu a cystatinu C, aby se určilo, zda poškození funkce ledvin souvisí s intenzitou zánětlivé odpovědi.