Cirurgia intraoperatória de dexmedetomidina e enxerto de revascularização do miocárdio

Este estudo incluirá pacientes internados na Clínica de Cirurgia Cardiovascular do Instituto de Doenças Cardiovasculares da Voivodina, planejados para cirurgia eletiva de revascularização miocárdica (CRM). Serão registrados dados demográficos e antropométricos básicos (sexo, idade, altura, peso e índice de massa corporal) e dados sobre comorbidades, terapia e alergias. Na véspera da cirurgia, todos os pacientes serão submetidos à ecocardiografia transtorácica, com base na qual será determinada e registrada a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Após todo o exame, será determinada a classe da New York Heart Association (NYHA), o estado físico da American Society of Anesthesiologists (pontuação ASA) e a estimativa do risco de morte hospitalar após cirurgia cardíaca (EuroSCORE II). O método e o objetivo da pesquisa serão explicados a todos os pacientes, após o que será obtido o consentimento informado para participação na pesquisa.

Os pacientes serão divididos em dois grupos (experimental e controle) pelo método de randomização. Todos os pacientes farão coleta de sangue para análises laboratoriais e bioquímicas na manhã anterior à cirurgia: uréia, creatinina, cistatina C, IL-6, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, glicemia, aspartato aminotransferase (AST), alanina transaminase (ALT), lactato desidrogenase ( LDH), bilirrubina direta e total, fibrinogênio, PCR, CK-MB, hS troponina I, eletrólitos (Na+ e K+) e lactatos. Com a ajuda da fórmula de Cockcroft-Gault, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e a depuração de creatinina (CCr) serão determinadas. Os valores de todas essas análises serão definidos como valores basais.

O protocolo anestésico e cirúrgico, bem como o tratamento pós-operatório, serão padronizados. Meia hora antes de chegar à sala de cirurgia, os pacientes receberão cerca de 0,05 mg/kg de midazolam por via oral como pré-medicação. Na chegada à sala de cirurgia, eletrodos para monitoramento contínuo do eletrocardiograma (ECG), eletrodos para avaliação da profundidade da anestesia e oximetria de pulso para monitoramento da saturação de pulso (SpO2) serão anexados a todos os pacientes. O enfermeiro anestesista colocará uma cânula venosa periférica, geralmente em uma das veias do braço direito, por onde serão aplicadas soluções de infusão no período perioperatório e, se necessário, transfusões de sangue autólogo, eritrócitos ressuspensos, plaquetas e plasma fresco congelado. O anestesiologista colocará a cânula arterial, principalmente na artéria radial esquerda, para monitoramento contínuo dos valores da pressão arterial. Após pré-oxigenação adequada (8 l/min, 3 min) por meio de máscara de ventilação, a anestesia intravenosa será administrada com uma combinação do benzodiazepínico midazolam (cerca de 0,05 mg/kg), o analgésico opioide sufentanil (cerca de 0,15 µg/kg), o anestésico intravenoso propofol (cerca de 1 mg/kg) e o relaxante neuromuscular brometo de rocurônio (cerca de 0,8 mg/kg). Após a intubação endotraqueal, os pacientes estarão em ventilação pulmonar mecânica (VML) - modo de ventilação controlada por volume com volume corrente de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal, frequência respiratória de 12/min, FiO2 de 0,5, positivo pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O e relação inspiração/expiração - I:E 1:2. O fluxo de gases frescos na VVM em todos os pacientes será de 3 l/min. A correção dos parâmetros da VVM será feita com base nas pressões parciais de oxigênio (PaO2) e dióxido de carbono (PaCO2) no sangue arterial, com o objetivo de manter PaO2 >100 mmHg e PaCO2 35-45 mmHg. Um cateter venoso central (CVC) de três lúmens será colocado principalmente na veia jugular interna direita. Todos os pacientes serão colocados com um cateter urinário para monitorar a diurese de hora em hora, bem como uma sonda nasofaríngea para monitorar a temperatura nasofaríngea.

A solução de dexmedetomidina será preparada diluindo uma ampola de dexmedetomidina (200µg/2ml) com 48 ml de solução salina para obter uma solução de dexmedetomidina de 4µg/ml. Os pacientes do grupo experimental receberão infusão contínua de dexmedetomidina na dose de 0,5 µg/kg/h, até o final da operação. Os pacientes do grupo controle receberão o mesmo volume de solução salina.

A anestesia será mantida com o anestésico inalatório sevoflurano, com profundidade alvo de valores anestésicos entre 40 e 60, medidos por entropia. Uma infusão intravenosa contínua de sufentanil (0,5-1 µg/kg/h) será usada para analgesia intraoperatória. O relaxamento neuromuscular será mantido por doses intermitentes em bolus de brometo de rocurônio (em média, cerca de 0,4 mg/kg/h). Todos os pacientes receberão antibiótico intravenoso (Ceftriaxona 1g) meia hora antes da incisão cirúrgica e, nos casos de alergia às cefalosporinas, Vancomicina 500 mg. Todos os pacientes recebem ácido tranexâmico de acordo com o protocolo.

Todas as operações serão realizadas por meio de uma abordagem de esternotomia medial. Para atingir a heparinização total, será prescrita heparina na dose de 300-400 UI/kg. Após 5 minutos da administração de heparina, será coletado sangue arterial para determinar o tempo de coagulação ativado, ou seja, ACT. Após atingir o valor de ACT >480 s, será iniciada a circulação extracorpórea (CEC). Durante esse período, o anestésico inalatório será desligado e a anestesia será mantida com infusão contínua de propofol. Durante a aplicação da bomba de CEC, a VVM será realizada com volume corrente de 2-3 ml/kg de peso corporal ideal, frequência respiratória de 10/min, FiO2 de 0,5 e PEEP de 5 cmH2O. Serão utilizados oxigenadores de membrana para CEC, que serão “preparados” com 1.500 ml de solução de Hartmann e 2.500 UI de heparina. A vazão da bomba não pulsante de CEC será de 2-2,4 l/min/m2. O valor da pressão arterial média durante a CEC será mantido entre 50 e 80 mmHg. Os valores de hemoglobina serão mantidos acima de 8 g/dl e os valores de hematócrito acima de 0,22. Nos casos de valores inferiores serão prescritos eritrócitos ressuspensos. Solução cardioplégica cristalóide ou cardioplegia sanguínea será usada para parar e proteger o miocárdio. Todas as operações serão realizadas sob condições de hipotermia leve (33-34°C). Será registrado se o coração, após a retirada da pinça aórtica, funcionou espontaneamente, se foi desfibrilado com desfibrilador interno ou se foi colocado marcapasso temporário. Para reverter o efeito da heparina, após a realização da CEC e retirada da cânula para CEC, será prescrito sulfato de protamina na dose de 1 mg para cada 100 UI de heparina.

Durante a operação, o anestesiologista registrará os valores da pressão arterial sistólica e diastólica e da frequência cardíaca a cada 5 minutos, os valores da pressão venosa central, SpO2 e profundidade da anestesia a cada 15 minutos, bem como a diurese horária no gráfico de anestesia . Será registrada a presença de hipotensão arterial significativa (pressão arterial média <65 mmHg ou <50 mmHg durante a CEC) com duração de pelo menos 5 min, e será registrado se durou 5-15, 15-30 ou mais de 30 min. A duração da aplicação da pinça aórtica, a duração da aplicação da bomba de CEC e a duração da operação serão registrados. Serão registradas as doses totais de propofol (mg), sufentanil (µg) e o volume de sevoflurano (ml) administrado durante a operação, bem como o volume total de solução de Hartmann, solução de cardioplegia e eventual transfusão de sangue autólogo, eritrócitos ressuspensos, plaquetas e plasma fresco congelado. Será registrado se o paciente recebeu prescrição de anti-hipertensivos, simpaticomiméticos, parassimpatolíticos, inotrópicos e suporte vasopressor, em quais doses e por qual período de tempo se foi utilizada infusão contínua.

Após a cirurgia, os pacientes serão sedados com infusão contínua de propofol (cerca de 2 mg/kg/h) e em VVM e serão transferidos para a UTI, onde, após atenderem aos critérios necessários para separação da VVM, serão extubados . A monitorização contínua (ECG, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, SpO2, diurese horária, temperatura corporal, gasometria arterial) continua durante a permanência dos pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) e na unidade de terapia semi-intensiva. Nos primeiros três dias (dia da cirurgia e dois primeiros dias de pós-operatório), será registrada a presença de pressão arterial média < 65 mmHg, e será anotado se durou menos de 1 hora, 1-3 horas, 3 -6 horas ou mais de 6 horas. A ingestão de soluções cristalóides, eritrócitos ressuspensos, plasma fresco congelado e plaquetas serão monitorados e registrados. Serão registrados a diurese diária, a perda sanguínea diária, a quantidade de diuréticos prescritos durante 24 horas, bem como o uso de inotrópicos. Durante os primeiros três dias, a presença de oligúria (<0,5 ml/kg) será registrada e anotada, se durou 6-12 horas ou mais de 12 horas, a presença de oligúria grave (<0,3 ml/kg) com duração mais longa superior a 24 horas ou presença de anúria com duração superior a 12 horas.

No primeiro dia de pós-operatório serão repetidas todas as análises laboratoriais e bioquímicas realizadas no pré-operatório (ureia, creatinina, cistatina C, IL-6, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, glicemia, AST, ALT, LDH, bilirrubina direta sobre total, fibrinogênio , PCR, CK-MB, hS troponina I, Na+, K+ e lactatos). No segundo dia de pós-operatório serão repetidas as análises séricas de cistatina C, creatinina, Na+, K+ e lactato. Os valores de creatinina serão determinados no terceiro e quinto dia de pós-operatório. Com base em cada novo valor de creatinina, a TFGe e o CCr serão determinados.

Para todos os pacientes, serão registrados o tempo de VVM pós-operatória (em horas), o tempo de permanência na UTI (em dias), o tempo de internação após a cirurgia (em dias) e possivelmente o óbito.

O objetivo principal do estudo será monitorar e comparar, entre grupos, indicadores de função renal (creatinina sérica, cistatina C, diurese, TFGe e CCr). Serão monitoradas as alterações de todos esses valores em relação aos valores basais, a fim de determinar quando ocorrem as maiores alterações nos valores dos indicadores de função renal. De particular importância será a correlação entre os valores séricos de cistatina C e creatinina. Durante os primeiros três dias, serão monitorados e comparados a diurese diária, o volume de líquidos prescritos, a administração e doses de diuréticos e os valores de Na+, K+ e lactato. A frequência de ocorrência de lesão renal aguda (LRA) será monitorada. O diagnóstico de LRA será baseado nos critérios do guia KDIGO.

A alteração dos marcadores inflamatórios (IL-6, PCR, leucócitos, fibrinogênio) em relação aos valores basais também é um dos objetivos principais da pesquisa. Os marcadores inflamatórios serão verificados no primeiro dia de pós-operatório, quando a resposta inflamatória é mais pronunciada. Será feita uma correlação entre IL-6 e outros marcadores inflamatórios que estão em uso clínico de rotina (PCR, leucócitos e fibrinogênio) para determinar qual marcador inflamatório se correlaciona melhor com IL-6. Também será realizada uma correlação entre os valores de IL-6 e os valores séricos de creatinina e cistatina C, a fim de determinar se o comprometimento da função renal está relacionado à intensidade da resposta inflamatória.