Intraoperatieve dexmedetomidine en coronaire bypassoperatie

Deze studie zal patiënten omvatten die zijn opgenomen in de Kliniek voor Cardiovasculaire Chirurgie van het Instituut voor Hart- en Vaatziekten van Vojvodina, gepland voor een electieve coronaire bypassoperatie (CABG). Basis demografische en antropometrische gegevens (geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en body mass index) en gegevens over comorbiditeiten, therapie en allergieën zullen worden geregistreerd. De dag vóór de operatie ondergaan alle patiënten een transthoracale echocardiografie, op basis waarvan de ejectiefractie van de linker hartkamer wordt bepaald en geregistreerd. Na het gehele onderzoek worden de score van de New York Heart Association (NYHA), de fysieke status van de American Society of Anesthesiologists (ASA-score) en de Estimate risk of in-hospital death after cardial Surgery-score (EuroSCORE II) bepaald. Aan alle patiënten wordt de werkwijze en het doel van het onderzoek uitgelegd, waarna geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek wordt verkregen.

De patiënten zullen via de randomisatiemethode in twee groepen worden verdeeld (experimenteel en controle). Bij alle patiënten wordt de ochtend vóór de operatie bloed afgenomen voor laboratorium- en biochemische analyses: ureum, creatinine, cystatine C, IL-6, hemoglobine, leukocyten, bloedplaatjes, glycemie, aspartaataminotransferase (AST), alaninetransaminase (ALT), lactaatdehydrogenase ( LDH), direct en totaal bilirubine, fibrinogeen, CRP, CK-MB, hS troponine I, elektrolyten (Na+ en K+) en lactaten. Met behulp van de Cockcroft-Gault-formule zullen de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en creatinineklaring (CCr) worden bepaald. De waarden van al deze analyses worden gedefinieerd als basale waarden.

Het anesthesie- en chirurgische protocol, evenals de postoperatieve behandeling, zullen worden gestandaardiseerd. Een half uur voor aankomst op de operatiekamer krijgen patiënten als premedicatie ongeveer 0,05 mg/kg midazolam per os. Bij aankomst in de operatiekamer worden bij alle patiënten elektroden aangebracht voor continue monitoring van het elektrocardiogram (ECG), elektroden voor het beoordelen van de diepte van de anesthesie en pulsoximetrie voor het monitoren van de pulsverzadiging (SpO2). Anesthesist-verpleegkundigen plaatsen een perifere veneuze canule, meestal in een van de aderen van de rechterarm, waardoor in de perioperatieve periode infusieoplossingen zullen worden toegediend en, indien nodig, transfusies van autoloog bloed, geresuspendeerde erytrocyten, bloedplaatjes en vers ingevroren plasma. De anesthesioloog plaatst de arteriële canule, meestal in de linker arterie radialis, voor continue monitoring van de arteriële bloeddrukwaarden. Na adequate preoxygenatie (8 l/min, 3 min) via een beademingsmasker zal de intraveneuze anesthesie worden toegediend met een combinatie van het benzodiazepine midazolam (ongeveer 0,05 mg/kg), het opioïde analgeticum sufentanil (ongeveer 0,15 µg/kg), intraveneus anestheticum propofol (ongeveer 1 mg/kg) en het neuromusculair relaxerende rocuroniumbromide (ongeveer 0,8 mg/kg). Na endotracheale intubatie krijgen patiënten mechanische longbeademing (MLV) - volumegecontroleerde beademingsmodus met een teugvolume van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht, een ademhalingsfrequentie van 12/min, FiO2 van 0,5, een positieve eind-expiratoire druk (PEEP) van 5 cmH2O, en een inspiratoire verhouding tot expirium - I:E 1:2. De stroom verse gassen bij de MLV zal bij alle patiënten 3 l/min bedragen. Correctie van MLV-parameters zal gebeuren op basis van de partiële druk van zuurstof (PaO2) en koolstofdioxide (PaCO2) in arterieel bloed, met als doel PaO2 >100 mmHg en PaCO2 35-45 mmHg te houden. Een centraal veneuze katheter (CVC) met drie lumen wordt hoofdzakelijk in de rechter halsader geplaatst. Alle patiënten zullen worden geplaatst met een urinekatheter om de diurese per uur te controleren, evenals een nasofaryngeale sonde om de nasofaryngeale temperatuur te controleren.

De dexmedetomidine-oplossing wordt bereid door één ampul dexmedetomidine (200 µg/2 ml) te verdunnen met 48 ml zoutoplossing, waardoor een dexmedetomidine-oplossing van 4 µg/ml wordt verkregen. Patiënten uit de experimentele groep krijgen tot het einde van de operatie een continu infuus met dexmedetomidine in een dosis van 0,5 µg/kg/uur. Patiënten in de controlegroep krijgen hetzelfde volume zoutoplossing.

De anesthesie wordt gehandhaafd met het geïnhaleerde verdovingsmiddel sevofluraan, waarbij de beoogde diepte van de anesthesie tussen 40 en 60 ligt, gemeten aan de hand van entropie. Voor intraoperatieve analgesie zal een continu intraveneus infuus van sufentanil (0,5-1 µg/kg/uur) worden gebruikt. De neuromusculaire ontspanning zal worden gehandhaafd door intermitterende bolusdoses rocuroniumbromide (gemiddeld ongeveer 0,4 mg/kg/uur). Alle patiënten krijgen een half uur vóór de chirurgische incisie een intraveneus antibioticum (Ceftriaxon 1 g) en in geval van allergie voor cefalosporines Vancomycine 500 mg. Aan alle patiënten wordt tranexaminezuur voorgeschreven volgens het protocol.

Alle operaties zullen worden uitgevoerd via een mediale sternotomiebenadering. Om totale heparinisatie te bereiken, wordt heparine voorgeschreven in een dosis van 300-400 IE/kg. Vijf minuten na de toediening van heparine wordt arterieel bloed afgenomen om de geactiveerde stollingstijd, d.w.z. ACT, te bepalen. Na het bereiken van de waarde van ACT >480 s wordt de cardiopulmonale bypass (CPB) gestart. Gedurende die periode wordt de inhalatie-anesthesie uitgeschakeld en wordt de anesthesie gehandhaafd met een continu infuus van propofol. Tijdens de toepassing van de CBP-pomp wordt MLV uitgevoerd met een teugvolume van 2-3 ml/kg ideaal lichaamsgewicht, een ademfrequentie van 10/min, een FiO2 van 0,5 en een PEEP van 5 cmH2O. Voor CPB zullen membraanoxygenatoren worden gebruikt, die zullen worden "geprimed" met 1500 ml Hartmann's oplossing en 2500 IE heparine. Het debiet van de niet-pulserende CPB-pomp zal 2-2,4 zijn l/min/m2. De waarde van de gemiddelde arteriële druk tijdens CPB zal tussen 50 en 80 mmHg worden gehouden. De hemoglobinewaarden zullen boven de 8 g/dl worden gehouden en de hematocrietwaarden zullen boven de 0,22 blijven. Bij lagere waarden zullen geresuspendeerde erytrocyten worden voorgeschreven. Kristalloïde cardioplegische oplossing of bloedcardioplegie zal worden gebruikt om het myocardium te stoppen en te beschermen. Alle operaties zullen worden uitgevoerd onder omstandigheden van milde onderkoeling (33-34°C). Er wordt geregistreerd of het hart na het verwijderen van de aortaklem spontaan heeft gewerkt, of het is gedefibrilleerd met een interne defibrillator of dat er een tijdelijke pacemaker is aangebracht. Om het effect van heparine om te keren, zal na voltooiing van de CPB en verwijdering van de canule voor CPB protaminesulfaat worden voorgeschreven in een dosis van 1 mg per 100 IE heparine.

Tijdens de operatie registreert de anesthesioloog elke 5 minuten de waarden van de systolische en diastolische arteriële bloeddruk en hartslag, de waarden van centraal veneuze druk, SpO2 en diepte van de anesthesie elke 15 minuten, evenals de diurese per uur in de anesthesiekaart. . De aanwezigheid van significante arteriële hypotensie (gemiddelde arteriële druk < 65 mmHg of < 50 mmHg tijdens CPB) die ten minste 5 minuten aanhoudt, wordt geregistreerd, en of deze 5-15, 15-30 of langer dan 30 minuten duurt. De duur van het aanbrengen van de aortaklem, de duur van het aanbrengen van de CPB-pomp en de duur van de operatie worden geregistreerd. De totale doses propofol (mg), sufentanil (µg) en het volume sevofluraan (ml) dat tijdens de operatie is toegediend, worden geregistreerd, evenals het totale volume van de Hartmann-oplossing, de cardioplegie-oplossing en de eventuele transfusie van autoloog bloed. geresuspendeerde erytrocyten, bloedplaatjes en vers ingevroren plasma. Er zal worden geregistreerd of aan de patiënt antihypertensiva, sympathicomimetica, parasympatholytica, inotropica en vasopressorondersteuning zijn voorgeschreven, in welke doses en voor welke periode als een continu infuus werd gebruikt.

Na de operatie worden de patiënten verdoofd met een continu infuus van propofol (ongeveer 2 mg/kg/uur) en met MLV en worden ze overgebracht naar de ICU, waar ze, nadat ze hebben voldaan aan de criteria die nodig zijn voor scheiding van MLV, worden geëxtubeerd. . Continue monitoring (ECG, invasieve arteriële druk, centraal veneuze druk, SpO2, diurese per uur, lichaamstemperatuur, arteriële bloedgasanalyse) gaat door tijdens het verblijf van patiënten op de intensive care (ICU) en op de semi-intensive care. Op de eerste drie dagen (de dag van de operatie en de eerste twee postoperatieve dagen) wordt de aanwezigheid van een gemiddelde arteriële druk < 65 mmHg geregistreerd en wordt genoteerd of deze minder dan 1 uur, 1-3 uur, 3 heeft geduurd. -6 uur, of meer dan 6 uur. De inname van kristalloïde oplossingen, geresuspendeerde erytrocyten, vers bevroren plasma en bloedplaatjes zal worden gecontroleerd en geregistreerd. Dagelijkse diurese, dagelijks bloedverlies, de hoeveelheid voorgeschreven diuretica gedurende 24 uur, evenals het gebruik van inotropen, worden geregistreerd. Gedurende de eerste drie dagen wordt de aanwezigheid van oligurie (<0,5 ml/kg) geregistreerd en genoteerd, ongeacht of deze 6-12 uur of langer dan 12 uur heeft geduurd, terwijl de aanwezigheid van ernstige oligurie (<0,3 ml/kg) langer aanhoudt. dan 24 uur, of de aanwezigheid van anurie die langer dan 12 uur aanhoudt.

Op de eerste postoperatieve dag worden alle laboratorium- en biochemische analyses die preoperatief zijn uitgevoerd herhaald (ureum, creatinine, cystatine C, IL-6, hemoglobine, leukocyten, bloedplaatjes, glycemie, AST, ALT, LDH, direct naar totaal bilirubine, fibrinogeen , CRP, CK-MB, hS troponine I, Na+, K+ en lactaten). Op de tweede postoperatieve dag worden serumcystatine C-, creatinine-, Na+-, K+- en lactaatanalyses herhaald. De creatininewaarden worden op de derde en vijfde postoperatieve dag bepaald. Op basis van elke nieuwe creatininewaarde worden eGFR en CCr bepaald.

Voor alle patiënten wordt de duur van de postoperatieve MLV (in uren), de duur van het verblijf op de ICU (in dagen), de duur van de ziekenhuisopname na de operatie (in dagen) en mogelijk het overlijden geregistreerd.

Het primaire doel van het onderzoek zal zijn het monitoren en vergelijken, tussen groepen, van indicatoren van de nierfunctie (serumcreatinine, cystatine C, diurese, eGFR en CCr). De veranderingen van al deze waarden ten opzichte van de basale waarden zullen worden gevolgd, om te bepalen wanneer de grootste veranderingen in de waarden van de indicatoren van de nierfunctie optreden. Van bijzonder belang zal de correlatie zijn tussen serumcystatine C en creatininewaarden. Gedurende de eerste drie dagen worden de dagelijkse diurese, het volume van de voorgeschreven vloeistoffen, de toediening en dosering van diuretica en de waarden van Na+, K+ en lactaat gecontroleerd en vergeleken. De frequentie van het optreden van acuut nierletsel (AKI) zal worden gecontroleerd. De diagnose AKI zal gebaseerd zijn op de criteria van de KDIGO-gids.

De verandering van ontstekingsmarkers (IL-6, CRP, leukocyten, fibrinogeen) in relatie tot basale waarden is ook een van de primaire doelstellingen van het onderzoek. Ontstekingsmarkers zullen worden gecontroleerd op de eerste postoperatieve dag, wanneer de ontstekingsreactie het meest uitgesproken is. Er zal een correlatie worden gemaakt tussen IL-6 en andere ontstekingsmarkers die routinematig klinisch worden gebruikt (CRP, leukocyten en fibrinogeen) om te bepalen welke ontstekingsmarker het beste correleert met IL-6. Ook zal een correlatie tussen IL-6-waarden en serumcreatinine- en cystatine C-waarden worden uitgevoerd, om te bepalen of verslechtering van de nierfunctie verband houdt met de intensiteit van de ontstekingsreactie.