Chirurgie peropératoire de pontage aorto-coronarien et dexmédétomidine

Cette étude inclura des patients admis à la clinique de chirurgie cardiovasculaire de l'Institut des maladies cardiovasculaires de Voïvodine, prévu pour un pontage aorto-coronarien électif (PAC). Des données démographiques et anthropométriques de base (sexe, âge, taille, poids et indice de masse corporelle) et des données sur les comorbidités, le traitement et les allergies seront enregistrées. La veille de l'intervention chirurgicale, tous les patients subiront une échocardiographie transthoracique, sur la base de laquelle la fraction d'éjection du ventricule gauche sera déterminée et enregistrée. Après l'intégralité de l'examen, la classe de la New York Heart Association (NYHA), l'état physique de l'American Society of Anaesthesiologists (score ASA) et l'estimation du risque de décès à l'hôpital après un score de chirurgie cardiaque (EuroSCORE II) seront déterminés. La méthode et le but de la recherche seront expliqués à tous les patients, après quoi un consentement éclairé pour participer à la recherche sera obtenu.

Les patients seront divisés en deux groupes (expérimental et témoin) en utilisant la méthode de randomisation. Tous les patients subiront une prise de sang pour des analyses de laboratoire et biochimiques le matin avant l'intervention chirurgicale : urée, créatinine, cystatine C, IL-6, hémoglobine, leucocytes, plaquettes, glycémie, aspartate aminotransférase (AST), alanine transaminase (ALT), lactate déshydrogénase ( LDH), bilirubine directe et totale, fibrinogène, CRP, CK-MB, hS troponine I, électrolytes (Na+ et K+) et lactates. À l'aide de la formule Cockcroft-Gault, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et la clairance de la créatinine (CCr) seront déterminés. Les valeurs de toutes ces analyses seront définies comme valeurs basales.

Le protocole anesthésique et chirurgical, ainsi que le traitement postopératoire, seront standardisés. Une demi-heure avant leur arrivée au bloc opératoire, les patients recevront environ 0,05 mg/kg de midazolam per os en prémédication. À l'arrivée en salle d'opération, des électrodes pour la surveillance continue de l'électrocardiogramme (ECG), des électrodes pour évaluer la profondeur de l'anesthésie et une oxymétrie de pouls pour surveiller la saturation du pouls (SpO2) seront fixées à tous les patients. Les infirmières anesthésistes placeront une canule veineuse périphérique, généralement dans l'une des veines du bras droit, à travers laquelle des solutions de perfusion seront appliquées en période périopératoire et, si nécessaire, des transfusions de sang autologue, d'érythrocytes remis en suspension, de plaquettes et de plasma frais congelé. L'anesthésiste placera la canule artérielle, principalement dans l'artère radiale gauche, pour une surveillance continue des valeurs de la pression artérielle. Après une préoxygénation adéquate (8 l/min, 3 min) via un masque de ventilation, l'anesthésie intraveineuse sera administrée avec une association de benzodiazépine midazolam (environ 0,05 mg/kg), d'analgésique opioïde sufentanil (environ 0,15 µg/kg), du propofol, un anesthésique intraveineux (environ 1 mg/kg) et du bromure de rocuronium, un relaxant neuromusculaire (environ 0,8 mg/kg). Après l'intubation endotrachéale, les patients seront sous ventilation pulmonaire mécanique (MLV) - mode de ventilation à volume contrôlé avec un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids corporel idéal, une fréquence respiratoire de 12/min, une FiO2 de 0,5, un positif pression télé-expiratoire (PEP) de 5 cmH2O et un rapport inspiratoire/expiration - I:E 1:2. Le débit de gaz frais au MLV chez tous les patients sera de 3 l/min. La correction des paramètres MLV sera effectuée sur la base des pressions partielles d'oxygène (PaO2) et de dioxyde de carbone (PaCO2) dans le sang artériel, dans le but de maintenir PaO2 > 100 mmHg et PaCO2 35-45 mmHg. Un cathéter veineux central (CVC) à trois lumières sera placé principalement dans la veine jugulaire intérieure droite. Tous les patients seront placés avec un cathéter urinaire pour surveiller la diurèse horaire ainsi qu'une sonde nasopharyngée pour surveiller la température nasopharyngée.

La solution de dexmédétomidine sera préparée en diluant une ampoule de dexmédétomidine (200 µg/2 ml) avec 48 ml de solution saline pour obtenir une solution de dexmédétomidine à 4 µg/ml. Les patients du groupe expérimental recevront une perfusion continue de dexmédétomidine à la dose de 0,5 µg/kg/h, jusqu'à la fin de l'opération. Les patients du groupe témoin recevront le même volume de solution saline.

L'anesthésie sera maintenue avec le sévoflurane anesthésique inhalé, avec des valeurs de profondeur cible d'anesthésie comprises entre 40 et 60, telles que mesurées par entropie. Une perfusion intraveineuse continue de sufentanil (0,5-1 µg/kg/h) sera utilisée pour l'analgésie peropératoire. La relaxation neuromusculaire sera maintenue par des bolus intermittents de bromure de rocuronium (en moyenne environ 0,4 mg/kg/h). Tous les patients recevront un antibiotique intraveineux (Ceftriaxone 1 g) une demi-heure avant l'incision chirurgicale, et en cas d'allergie aux céphalosporines, Vancomycine 500 mg. Tous les patients se voient prescrire de l'acide tranexamique selon le protocole.

Toutes les opérations seront réalisées par une approche de sternotomie médiale. Pour obtenir une héparinisation totale, l'héparine sera prescrite à la dose de 300 à 400 UI/kg. 5 minutes après l'administration d'héparine, du sang artériel sera prélevé pour déterminer le temps de coagulation activé, c'est-à-dire ACT. Après avoir atteint la valeur ACT > 480 s, un pontage cardio-pulmonaire (CPB) sera démarré. Pendant cette période, l'anesthésie par inhalation sera désactivée et l'anesthésie sera maintenue avec une perfusion continue de propofol. Lors de l'application de la pompe CBP, la MLV sera réalisée avec un volume courant de 2-3 ml/kg de poids corporel idéal, une fréquence respiratoire de 10/min, une FiO2 de 0,5 et une PEP de 5 cmH2O. Des oxygénateurs à membrane seront utilisés pour le CPB, qui sera « amorcé » avec 1 500 ml de solution de Hartmann et 2 500 UI d'héparine. Le débit de la pompe non pulsée CPB sera de 2-2,4 l/min/m2. La valeur de la pression artérielle moyenne pendant la CPB sera maintenue entre 50 et 80 mmHg. Les valeurs d'hémoglobine seront maintenues au-dessus de 8 g/dl et les valeurs d'hématocrite seront supérieures à 0,22. En cas de valeurs inférieures, des érythrocytes remis en suspension seront prescrits. Une solution cardioplégique cristalloïde ou une cardioplégie sanguine sera utilisée pour arrêter et protéger le myocarde. Toutes les opérations seront effectuées dans des conditions d'hypothermie légère (33-34°C). Il sera enregistré si le cœur, après avoir retiré le clamp aortique, a travaillé spontanément, s'il a été défibrillé avec un défibrillateur interne ou si un stimulateur cardiaque temporaire a été appliqué. Pour inverser l'effet de l'héparine, après l'achèvement du CPB et le retrait de la canule pour CPB, du sulfate de protamine sera prescrit à la dose de 1 mg pour 100 UI d'héparine.

Pendant l'opération, l'anesthésiste enregistrera les valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique et de la fréquence cardiaque toutes les 5 minutes, les valeurs de la pression veineuse centrale, de la SpO2 et de la profondeur de l'anesthésie toutes les 15 minutes, ainsi que la diurèse horaire dans le tableau d'anesthésie. . La présence d'une hypotension artérielle significative (pression artérielle moyenne < 65 mmHg ou < 50 mmHg pendant la CPB) durant au moins 5 min sera enregistrée, et si elle a duré 5-15, 15-30 ou plus de 30 min sera enregistrée. La durée d'application du clamp aortique, la durée d'application de la pompe CPB et la durée de l'opération seront enregistrées. Les doses totales de propofol (mg), de sufentanil (µg) et le volume de sévoflurane (ml) administrés pendant l'opération seront enregistrés, ainsi que le volume total de solution de Hartmann, de solution de cardioplégie et d'éventuelles transfusions de sang autologue, érythrocytes, plaquettes et plasma frais congelés remis en suspension. Il sera enregistré si le patient s'est vu prescrire des antihypertenseurs, des sympathomimétiques, des parasympatholytiques, des inotropes et un soutien vasopresseur, à quelles doses et pendant quelle période de temps si une perfusion continue a été utilisée.

Après l'intervention chirurgicale, les patients seront mis sous sédation avec une perfusion continue de propofol (environ 2 mg/kg/h) et sous MLV et seront transférés à l'USI, où, après avoir satisfait aux critères nécessaires à la séparation du MLV, ils seront extubés. . Une surveillance continue (ECG, pression artérielle invasive, pression veineuse centrale, SpO2, diurèse horaire, température corporelle, analyse des gaz du sang artériel) se poursuit pendant le séjour des patients en unité de soins intensifs (USI) et en unité de soins semi-intensifs. Les trois premiers jours (le jour de l'intervention chirurgicale et les deux premiers jours postopératoires), la présence d'une pression artérielle moyenne < 65 mmHg sera enregistrée et on notera si elle a duré moins de 1 heure, 1-3 heures, 3 -6 heures, soit plus de 6 heures. La prise de solutions cristalloïdes, d'érythrocytes remis en suspension, de plasma frais congelé et de plaquettes sera surveillée et enregistrée. La diurèse quotidienne, la perte de sang quotidienne, la quantité de diurétiques prescrits pendant 24 heures, ainsi que l'utilisation d'inotropes, seront enregistrées. Au cours des trois premiers jours, la présence d'oligurie (<0,5 ml/kg) sera enregistrée et notée, qu'elle ait duré 6 à 12 heures ou plus de 12 heures, la présence d'une oligurie sévère (<0,3 ml/kg) d'une durée plus longue. plus de 24 heures, ou la présence d'une anurie durant plus de 12 heures.

Le premier jour postopératoire, toutes les analyses de laboratoire et biochimiques réalisées en préopératoire seront répétées (urée, créatinine, cystatine C, IL-6, hémoglobine, leucocytes, plaquettes, glycémie, AST, ALT, LDH, bilirubine directe à totale, fibrinogène , CRP, CK-MB, hS troponine I, Na+, K+ et lactates). Le deuxième jour postopératoire, les analyses sériques de cystatine C, de créatinine, de Na+, K+ et de lactate seront répétées. Les valeurs de créatinine seront déterminées les troisième et cinquième jours postopératoires. Sur la base de chaque nouvelle valeur de créatinine, l'eGFR et le CCr seront déterminés.

Pour tous les patients, la durée du MLV postopératoire (en heures), la durée du séjour en USI (en jours), la durée d'hospitalisation après la chirurgie (en jours) et éventuellement le décès seront enregistrés.

L'objectif principal de l'étude sera de surveiller et de comparer, entre les groupes, les indicateurs de la fonction rénale (créatinine sérique, cystatine C, diurèse, DFGe et CCr). Les changements de toutes ces valeurs par rapport aux valeurs basales seront surveillés, afin de déterminer quand se produisent les plus grands changements dans les valeurs des indicateurs de la fonction rénale. La corrélation entre les valeurs sériques de cystatine C et de créatinine sera particulièrement importante. Pendant les trois premiers jours, la diurèse quotidienne, le volume de liquides prescrits, l'administration et les doses de diurétiques, ainsi que les valeurs de Na+, K+ et lactate seront surveillées et comparées. La fréquence d'apparition d'une lésion rénale aiguë (AKI) sera surveillée. Le diagnostic d'AKI reposera sur les critères du guide KDIGO.

L'évolution des marqueurs inflammatoires (IL-6, CRP, leucocytes, fibrinogène) par rapport aux valeurs basales est également l'un des principaux objectifs de la recherche. Les marqueurs inflammatoires seront vérifiés le premier jour postopératoire, lorsque la réponse inflammatoire est la plus prononcée. Une corrélation sera établie entre l'IL-6 et d'autres marqueurs inflammatoires utilisés en clinique de routine (CRP, leucocytes et fibrinogène) afin de déterminer quel marqueur inflammatoire est le mieux en corrélation avec l'IL-6. Une corrélation entre les valeurs d'IL-6 et les valeurs sériques de créatinine et de cystatine C sera également réalisée, afin de déterminer si l'insuffisance rénale est liée à l'intensité de la réponse inflammatoire.