初回膝関節形成術におけるファストトラックプログラムにおけるリバウンド痛み軽減の一形態としての経皮フェンタニル。 (FENTRA)

人工膝関節全置換術（以下、TKA）は、定期的な臨床診療で頻繁に行われる手術であり、継続的に進化と改善が図られており、目的はこれらの患者の可能な限り早期の機能回復であり、この意味で周術期を通じての麻酔科医の役割は基本的である。ご存知のとおり、これは患者の可動性と生活の質を改善する手術ですが、最初の 24 ～ 72 時間は術後の激しい痛みを引き起こすため、患者の可動性と生活の質を改善する手術ですが、術後最初の 24 ～ 72 時間は激しい痛みを引き起こしますが、これはこれらの患者にとって考慮すべき非常に重要な要素です。適切な術後疼痛管理が患者の歩行を促進し、理学療法の可能性を促進することが知られているためです。これは早期回復につながります。合併症（深部静脈血栓症や院内感染など）の発生率が低く、入院期間が短いため、できるだけ早期に機能回復と退院を達成する「ファストトラック」として知られる戦略の実行が可能になります。これは、罹患率の減少と患者の満足度の向上につながるため、この分野を専門とするほとんどの外傷チームによる管理の現在の傾向です。 このアプローチに関連して、前述したように、退院が遅れる主な原因の 1 つは、痛みのコントロールが不十分であり、可動性の問題であることが複数の研究で示されています。

したがって、この手術では術後の痛みを適切にコントロールすることが重要です。 この制御は、内転筋管の末梢神経ブロック（BCA）やいわゆる「膝窩動脈と膝関節包の間の浸潤」（IPACK）などの局所領域技術と、次のような従来の鎮痛法の組み合わせによって達成できます。 NSAID、パラセタモール、メタミゾール、そしてこれが不十分な場合はオピオイド。

前述の局所領域技術 (BCA + IPACK) は、この種の手術における術後直後の痛みの制御に有効であることが複数の研究で実証されています。 これらの 1 つ目である BCA は、膝の前内側領域に鎮痛をもたらし、大腿神経ブロックによる大腿四頭筋の筋力低下を回避します。 これらの 2 つ目である IPACK は、膝窩動脈と静脈の周囲に配置された脛骨神経と閉鎖神経の関節感覚枝によって形成される膝窩神経叢を遮断することにより、膝の後嚢の鎮痛を達成することが記載されている比較的新しい技術です。脛骨神経と腓骨神経の運動枝に関与せず、膝窩レベルでの坐骨神経ブロックの実行によって生じる運動ブロックを回避します。

上記のすべてから、両方のテクニックは個別に効果的ですが、論理的には組み合わせることでさらに効果的であることが推測でき、運動機能の障害を最小限に抑えて関節領域全体をカバーできるようになります。これは、患者の動員をより早く開始するという点で関連性があり、これは従来の大腿神経ブロックおよび坐骨神経ブロック技術に比べて明らかに利点です。

しかし、神経ブロックの持続時間は24時間未満であり、これが問題である。なぜなら、術後の痛みが最も多く発生する期間がまだ完了しておらず、ちょうどこの時点（ブロック後12～24時間）に痛みが起こる可能性があるからである。いわゆる「リバウンド痛」が現れる可能性があり、末梢神経ブロックの悪影響の可能性があると考えられており、その研究に特化した研究が出現するにつれ、その重要性はますます高まっています。

文献にはリバウンド痛の定義が複数ありますが、客観的には、ブロックが機能したときと機能を停止したときの痛みスケールのスコア間の定量化可能な差であると言えます。 その発生率は十分に確立されていませんが、いくつかの研究では、何らかの末梢神経ブロックを受けた症例の最大 40% にこの症状が現れると報告されていますが、この研究が実施される患者の種類における発生率は具体的に定義されていません。現在までに入手可能な文献では。 その特徴としては、12～24時間に突然現れ、3～6時間続き、多くの患者は夜に悪化する灼熱感と表現しています。 論理的には、これは患者の回復に悪影響を及ぼし、主に静脈内オピオイドなどの救急薬の使用が必要になります。

現在に至るまで、それが起こる病態生理学的メカニズムは引き続き議論の対象となっています。 これは間違いなく、素因を持つ患者（若者、女性、整形外科手術、既存の痛みなど）における機械的要因と化学的要因（局所麻酔薬の神経毒性、神経線維の活動亢進、侵害受容器の過剰興奮、直接的な機械的損傷など）の合計です。 、など）。

その存在が知られると、最も重要な 2 つの側面は、一方ではその適切な診断と定義、もう一方ではその予防と治療です。

リバウンド痛の検出に関しては、末梢遮断効果の終了時（通常は実施後 12 ～ 24 時間後）に疼痛スケールスコアの違いが観察された場合にリバウンド痛と診断されます。 それを定量化するために、ほとんどの研究では数値疼痛スケール (NRS) の連続スコアが使用されており、ブロック終了前の最初の 12 時間で最低の疼痛スコアを差し引いて得られる「リバウンド疼痛スコア」さえも記載されています。ブロックアクションの終了後最初の 12 時間以内に最も高い痛みスコアからアクションを開始します。

予防と治療では、薬理学的および非薬理学的戦略（主に患者教育）を採用した多要素アプローチが不可欠です。 薬理学的戦略の中には、リバウンド痛の割合を軽減することが示されている複数の戦略がありますが、その中で明確なコンセンサスはありません。それは、ブロックの期間を延長するだけでなく、デキサメタゾンやα2作動薬などのアジュバントの使用です。しかし、神経調節効果も発揮するようです。単一の穿刺の代わりに持続注入カテーテルを使用する。さまざまなタイプの末梢遮断または関節内浸潤の組み合わせ。 もう 1 つの選択肢は、一般的に強く推奨されていますが、遮断効果が終わる前に鎮痛治療を開始することです。一度鎮痛効果が発生すると、制御するのが非常に難しく、主に主要なオピオイドなどの静脈内薬剤で救済する必要があるためです。 PCA ポンプの形態のモルヒネなど、その有効性は証明されている鎮痛手段ですが、次のような多くのマイナス面があります。デバイスを操作できる人材の必要性と患者側の学習プロセス。プログラミングや投薬ミスの可能性。経済的コストの増加。これに加えて、PCA デバイスへの接続に起因する可動性の制限や、患者が静脈内治療を受けているために退院が遅れることもあります。

しかし、経皮フェンタニルパッチ（TFP）という形で新たな可能性が現れました。適用される用量に応じてフェンタニルを血流に絶えず放出する皮膚パッチ。慢性疼痛の制御に伝統的に使用されているが、その有効性は腹部手術、泌尿器科手術、股関節や膝の手術などの整形外科手術などの複数の種類の手術ですでに実証されている。 。 フェンタニルは、モルヒネの 75 ～ 100 倍の効力を持つ主要なオピオイドです。 脂溶性が高く、分子量が低い（337da）ため、この経皮形式での投与には理想的です。また、他のオピオイドよりも心血管への影響が少なく、ヒスタミン放出のリスクがモルヒネよりも低いです。 一度適用されると、パッチはゆっくりと作用を開始し、約 12 ～ 15 時間で血漿濃度がピークに達し、その後約 72 時間の持続時間にわたって血漿濃度が安定します。 他の形態の鎮痛剤に比べて、投与の容易さ、投与ミスの可能性の減少、静脈へのアクセスの必要がない、感染のリスクが低い、PCA ポンプなどのデバイスよりも入手が容易であるなど、多くの利点があります。

術後鎮痛の一形態としてのその使用の主な欠点は、その作用の発現が遅いことにある。なぜなら、前述したように、その血漿ピークは15時間で到達するため、急性疼痛制御には適さないからである。 しかし、手術時に適用すると、末梢神経ブロックの鎮痛効果の最後にその鎮痛効果を重ね合わせることができ、したがってリバウンド痛の出現を回避するか、少なくともその出現率を低下させることができます。

したがって、この代替案からは、投与量の利便性、モルヒネ PCA の適切な制御と機能に必要なリソースの削減、術後の疼痛管理の改善など、いくつかの肯定的な側面が得られる可能性があり、その結果、患者の満足度と自主性の度合いが向上します。そして入院期間も短くなります。

以上のことから、本発明者らは、末梢神経ブロック内転筋管＋IPACKの鎮痛効果が消失した後の一次膝関節形成術において、経皮フェンタニルパッチが効果的な術後鎮痛戦略となり、鎮痛率の低下を達成するという仮説を提案する。したがって、私たちの主な目的は次のとおりです。

主な目標：

- 経皮フェンタニルパッチとモルヒネ PCA の使用による一次膝関節形成術後の反跳痛の割合の減少を評価する。

これらすべてを行うために、客観的で検証されたツールを使用します。 最初の目的の測定には、上記の「リバウンドペインスコア」を使用します。

この研究で評価することを提案する二次目標としては、一方では患者の機能回復の評価に焦点を当てたいと考えており、これには QoR40 (27) から開発された QoR 15 スケールを使用します。術後の回復を測定するのに適したツールであることが証明されています (28)。一方、鎮痛の質と副作用の観点から、研究中の 2 つの薬理学的モダリティを比較すること。 したがって、次のことが二次的な目標になります。

二次的な目的:

• 経皮フェンタニルパッチとモルヒネ PCA の初回膝関節形成術後の機能回復の観点から非劣性を評価する。
• 25mcg/hの経皮フェンタニルパッチとモルヒネPCAによる一次膝関節形成術後の術後鎮痛の観点から、鎮痛薬の非劣性を評価する。
• 25μg/h経皮フェンタニルパッチとモルヒネPCAの術後人工膝関節全置換術における副作用の発生率の観点から非劣性を評価する。