Transdermal fentanyl som en form for rebound smertereduktion i fast track-program ved primær knæarthroplastik. (FENTRA)

Total knæarthroplastik (TKA fra nu af) er en hyppig operation i rutinemæssig klinisk praksis i konstant udvikling og forbedring, med målet at være den tidligst mulige funktionelle restitution af disse patienter, idet anæstesiologens rolle i denne forstand er fundamental i hele den perioperative periode da det som bekendt er en operation, der forbedrer patientens mobilitet og livskvalitet, men forårsager intense postoperative smerter i løbet af de første 24 til 72 timer, er det en operation, der forbedrer patientens mobilitet og livskvalitet, men forårsager intense postoperative smerter i løbet af de første 24 til 72 timer, en meget vigtig faktor at tage højde for hos disse patienter, da det er kendt, at tilstrækkelig postoperativ smertekontrol fremmer ambulation og muligheden for fysioterapi for patienten. Dette fører til en tidlig bedring, en lavere frekvens af komplikationer (såsom dyb venetrombose eller nosokomiel infektion) og et kortere hospitalsophold, hvilket gør det muligt at gennemføre den strategi, der er kendt som "fast-track", som ville bestå i at opnå funktionel restitution og udskrivelse så tidligt som muligt, dette er den nuværende tendens i håndteringen af ​​de fleste traumeteams dedikeret til dette område, da det resulterer i et fald i sygelighed og større patienttilfredshed. I forhold til denne tilgang har flere undersøgelser som nævnt vist, at en af ​​hovedårsagerne til forsinket hospitalsudskrivning er dårlig smertekontrol og mobiliseringsproblemer.

Derfor vil tilstrækkelig postoperativ smertekontrol være vigtig i denne operation. Denne kontrol kunne opnås med en kombination af lokoregionale teknikker såsom perifere nerveblokke i adduktorkanalen (BCA) og den såkaldte "Infiltration between the Popliteal Artery and the Capsule of the Knee" (IPACK) sammen med konventionel analgesi som f.eks. NSAID, paracetamol, metamizol og, hvis dette ikke er tilstrækkeligt, opioider.

De nævnte lokoregionale teknikker (BCA + IPACK) har vist deres effektivitet til at kontrollere umiddelbar postoperativ smerte i denne type operation i flere undersøgelser. Den første af disse, BCA, giver analgesi i det anteromediale område af knæet, og undgår den femorale nerveblok med den deraf følgende svaghed af quadriceps. Den anden af ​​disse, IPACK, er en relativt ny teknik beskrevet til at opnå analgesi i den posteriore kapsel af knæet, der opnås ved at blokere popliteal plexus dannet af de artikulære sensoriske grene af tibial- og obturatornerverne arrangeret omkring popliteal arterie og vene uden at involvere de motoriske grene af tibiale og peroneale nerver, undgå den motoriske blokering som følge af at udføre en blokering af ischiasnerven på popliteal niveau.

Ud fra alt det ovenstående kan vi udlede, at begge teknikker er effektive individuelt, men endnu mere, som det er logisk, i kombination, hvilket tillader hele ledterritoriet at blive dækket med mindst mulig svækkelse af motorisk funktion, hvilket vil være af særlig betydning. relevans i forhold til at starte patientens mobilisering tidligere, hvilket absolut er en fordel i forhold til traditionelle lårbens- og iskiasnerveblokeringsteknikker.

Varigheden af ​​nerveblokader er imidlertid mindre end 24 timer, hvilket er et problem, da perioden med maksimal forekomst af postoperativ smerte endnu ikke er afsluttet, og det er muligt, at netop på dette tidspunkt (12-24 timer efter blokeringen, hvor virkningen af ​​blokenderne) kan det, der er kendt som "rebound-smerte", forekomme, betragtet som en mulig negativ virkning af perifere nerveblokke, som bliver stadig vigtigere, efterhånden som undersøgelser dedikeret til dens undersøgelse dukker op.

Der er flere definitioner af rebound smerte i litteraturen, men objektivt set kan vi sige, at det er en kvantificerbar forskel mellem score på smerteskalaer, når blokken virker, og hvornår den holder op med at virke. Dets forekomst er ikke veletableret, selvom nogle undersøgelser rapporterer, at det i op til 40 % af tilfældene ser ud til at modtage en form for perifer nerveblokade, selvom dets forekomst i den type patient, som denne undersøgelse skal udføres på, ikke er blevet specifikt defineret i den hidtil tilgængelige litteratur. Hvad angår dets egenskaber, kan vi sige, at det pludselig dukker op ved 12-24 timer, varer 3-6 timer, beskrevet af mange patienter som en brændende fornemmelse, der forværres om natten. Logisk set vil dette have en negativ indvirkning på patientens helbredelse og vil kræve brug af redningsmidler, hovedsageligt intravenøse opioider.

Til dato er de patofysiologiske mekanismer, hvorved det opstår, fortsat genstand for debat. Det er bestemt en sum af mekaniske og kemiske faktorer (neurotoksicitet af lokalbedøvelsesmidler, hyperaktivitet af nervefibre, hyperexcitabilitet af nociceptorer, direkte mekanisk skade osv.) hos patienter med disponerende faktorer (unge mennesker, kvinder, ortopædkirurgi, allerede eksisterende smerter) , etc.).

Når først dets eksistens er kendt, vil de to vigtigste aspekter være dets korrekte diagnose og definition på den ene side og dets forebyggelse og behandling på den anden.

Med hensyn til dets påvisning vil rebound-smerte blive diagnosticeret, når der observeres en forskel i smerteskala-score ved slutningen af ​​den perifere blokadeeffekt, som normalt er 12-24 timer efter, at den er blevet udført. For at kvantificere det, bruger de fleste undersøgelser serielle scores på den numeriske smerteskala (NRS), og selv "rebound pain score" er blevet beskrevet, som opnås ved at trække den laveste smertescore fra i de første 12 timer før slutningen af ​​blokeringen handling fra den højeste smertescore i de første 12 timer efter afslutningen af ​​blokhandlingen.

Inden for forebyggelse og behandling vil en multifaktoriel tilgang være afgørende, der anvender farmakologiske og ikke-farmakologiske strategier (hovedsageligt patientuddannelse). Blandt de farmakologiske strategier er der flere strategier, som har vist sig at reducere hastigheden af ​​rebound-smerter, men blandt hvilke der ikke er nogen klar konsensus: brugen af ​​adjuvanser såsom dexamethason eller alfa2-agonister, som ikke kun forlænger varigheden af ​​blokeringen men synes også at udøve en neuromodulerende virkning; brug af kontinuerlige infusionskatetre i stedet for en enkelt punktering; kombination af forskellige typer af perifer blokade eller intraartikulær infiltration. En anden mulighed, som generelt anbefales stærkt, er påbegyndelse af smertestillende behandling før afslutningen af ​​blokadeeffekten, da når den først opstår, vil det være meget vanskeligt at kontrollere, hvilket gør det nødvendigt at redde med intravenøs medicin, hovedsageligt større opioider såsom morfin i form af en PCA-pumpe, en smertestillende modalitet, der har vist sin effektivitet, men som har en række negative aspekter såsom: behovet for personale, der er i stand til at håndtere enheden, og en læringsproces fra patientens side; muligheden for programmerings- og medicinadministrationsfejl; en stigning i økonomiske omkostninger; ud over den deraf følgende begrænsning af mobilitet afledt af forbindelsen til PCA-apparatet eller forsinkelsen i udskrivelsen på grund af, at patienten er under intravenøs behandling.

Der er dog dukket en ny mulighed op i form af det transdermale fentanylplaster (TFP); et hudplaster, der konstant frigiver fentanyl til blodbanen i overensstemmelse med den anvendte dosis, traditionelt brugt til kontrol af kroniske smerter, men hvis effektivitet allerede er blevet demonstreret ved flere typer operationer såsom abdominale, urologiske og ortopædiske procedurer såsom hofte- og knækirurgi . Fentanyl er et hovedopioid med 75-100 gange styrken af ​​morfin. Fordi det er meget lipidopløseligt og har en lav molekylvægt (337da), er det ideelt til administration i dette transdermale format; det giver også færre kardiovaskulære effekter end andre opioider og har en lavere risiko for histaminfrigivelse end morfin. Når plasteret er påsat, begynder det langsomt at virke med en plasmatop efter ca. 12-15 timer og stabile plasmakoncentrationer derefter i ca. 72 timers varighed. Det har mange fordele i forhold til andre former for analgesi, såsom nem administration, reduceret mulighed for doseringsfejl, intet behov for venøs adgang, lav risiko for infektion og lettere at opnå end apparater som PCA-pumpen.

Den største ulempe ved dets anvendelse som en form for postoperativ analgesi ligger i dens langsomme indtræden af ​​virkning, da dens plasmatop som nævnt ville blive nået ved 15 timer, hvilket gør den uegnet til akut smertekontrol. Men hvis den påføres på operationstidspunktet, kan den overlejre sin analgesi på slutningen af ​​den smertestillende effekt af den perifere nerveblok, og dermed undgå forekomsten af ​​rebound-smerter eller i det mindste reducere dens fremkomsthastighed.

Derfor kunne flere positive aspekter udledes af dette alternativ: bekvemmelighed i dets dosering, reduktion af de nødvendige ressourcer til tilstrækkelig kontrol og funktion af en morfin-PCA og forbedring af postoperativ smertekontrol, hvilket resulterer i en stigning i graden af ​​patienttilfredshed og autonomi og kortere hospitalsophold.

Med alt det ovenstående foreslår vi den hypotese, at det transdermale fentanylplaster er en effektiv postoperativ analgetisk strategi i primær knæarthroplastik efter forsvinden af ​​den smertestillende effekt af de perifere nerveblokke Canal of the Adduktorer + IPACK, hvilket opnår et fald i hastigheden af "rebound pain", vores hovedmål er derfor følgende:

Hovedformål:

- At evaluere faldet i frekvensen af ​​rebound-smerter efter primær knæarthroplastik ved brug af transdermalt fentanylplaster versus morfin PCA.

For at gøre alt dette vil vi bruge objektive og validerede værktøjer. Til måling af det første mål vil vi bruge "Rebound Pain Score", beskrevet ovenfor.

Hvad angår de sekundære mål, som vi foreslår at evaluere i dette arbejde, ønsker vi på den ene side at fokusere på at vurdere patienternes funktionelle bedring, hvortil vi vil bruge QoR 15-skalaen, udviklet fra QoR40 (27), som har vist sig at være et egnet værktøj til at måle postoperativ restitution (28); og på den anden side at sammenligne de to farmakologiske modaliteter under undersøgelse med hensyn til smertestillende kvalitet og bivirkninger. Derfor vil følgende være vores sekundære mål:

Sekundære mål:

• At vurdere non-inferioriteten i form af funktionel restitution efter primær knæarthroplasty af det transdermale fentanylplaster versus morfin PCA.
• At vurdere den analgetiske non-inferioritet i form af postoperativ analgesi efter primær knæarthroplasty af 25mcg/h transdermalt fentanylplaster versus morfin PCA.
• At vurdere non-inferioriteten med hensyn til forekomsten af ​​bivirkninger i postoperativ total knæarthroplastik på 25mcg/h transdermalt fentanylplaster versus morfin PCA.