Fentanil transdermico come forma di riduzione del dolore di rimbalzo nel programma Fast Track nell’artroplastica primaria del ginocchio. (FENTRA)

L'artroplastica totale del ginocchio (PTG d'ora in poi) è un intervento chirurgico frequente nella pratica clinica di routine in costante evoluzione e miglioramento, con l'obiettivo del recupero funzionale più precoce possibile di questi pazienti, fondamentale in questo senso il ruolo dell'anestesista durante tutto il periodo perioperatorio. poiché, come sappiamo, si tratta di un intervento chirurgico che migliora la mobilità e la qualità di vita del paziente, ma provoca intenso dolore postoperatorio nelle prime 24-72 ore, si tratta di un intervento chirurgico che migliora la mobilità e la qualità di vita del paziente, ma provoca un intenso dolore postoperatorio durante le prime 24-72 ore, un fattore molto importante da tenere in considerazione in questi pazienti poiché è noto che un adeguato controllo del dolore postoperatorio favorisce la deambulazione e la possibilità di fisioterapia per il paziente, ciò porta ad un recupero precoce, un minor tasso di complicanze (come trombosi venosa profonda o infezioni nosocomiali) e una degenza ospedaliera più breve, consentendo di attuare la strategia cosiddetta "fast-track", che consisterebbe nel raggiungere il recupero funzionale e la dimissione il più presto possibile, questa è l'attuale tendenza nella gestione da parte della maggior parte dei team traumatologici dedicati a questo campo, poiché si traduce in una diminuzione della morbilità e una maggiore soddisfazione del paziente. In relazione a questo approccio, come è stato accennato, molteplici studi hanno dimostrato che una delle principali cause di dimissione ospedaliera ritardata è lo scarso controllo del dolore e i problemi di mobilizzazione.

Pertanto, in questo intervento sarà importante un adeguato controllo del dolore postoperatorio. Questo controllo potrebbe essere ottenuto con una combinazione di tecniche locoregionali come i blocchi dei nervi periferici del canale adduttore (BCA) e la cosiddetta "Infiltrazione tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio" (IPACK) insieme all'analgesia convenzionale come FANS, paracetamolo, metamizolo e, se ciò non fosse sufficiente, oppioidi.

Le tecniche locoregionali menzionate (BCA + IPACK) hanno dimostrato la loro efficacia nel controllo del dolore postoperatorio immediato in questo tipo di intervento chirurgico in molteplici studi. Il primo di questi, BCA, fornisce analgesia nella zona anteromediale del ginocchio, evitando il blocco del nervo femorale con la conseguente debolezza del quadricipite. La seconda di queste, IPACK, è una tecnica relativamente nuova descritta per ottenere l'analgesia nella capsula posteriore del ginocchio che si ottiene bloccando il plesso popliteo formato dai rami sensoriali articolari dei nervi tibiale e otturatorio disposti attorno all'arteria e alla vena poplitea senza coinvolgere i rami motori dei nervi tibiale e peroneo, evitando il blocco motorio conseguente all'esecuzione di un blocco del nervo sciatico a livello popliteo.

Da tutto quanto sopra si deduce che entrambe le tecniche sono efficaci singolarmente, ma lo sono ancor di più, come è logico, in combinazione, consentendo di coprire l'intero territorio articolare con il minor deterioramento possibile della funzione motoria, che sarà di particolare interesse rilevanza in termini di avvio anticipato della mobilizzazione del paziente, il che rappresenta sicuramente un vantaggio rispetto alle tradizionali tecniche di blocco del nervo femorale e sciatico.

Tuttavia, la durata dei blocchi nervosi è inferiore alle 24 ore, il che è un problema, poiché il periodo di massima incidenza del dolore postoperatorio non è ancora terminato ed è possibile che proprio in questo momento (12-24 ore dopo il blocco, quando il effetto del blocco delle estremità) può comparire il cosiddetto "dolore di rimbalzo", considerato un possibile effetto negativo dei blocchi dei nervi periferici che sta diventando sempre più importante, poiché emergono studi dedicati al suo studio.

In letteratura esistono molteplici definizioni di dolore di rimbalzo, ma oggettivamente possiamo dire che si tratta di una differenza quantificabile tra i punteggi sulle scale del dolore quando il blocco funziona e quando smette di funzionare. La sua incidenza non è ben definita, anche se alcuni studi riportano che appare fino al 40% dei casi sottoposti a qualche tipo di blocco dei nervi periferici, anche se la sua incidenza nel tipo di paziente su cui verrà eseguito questo studio non è stata definita in modo specifico. nella letteratura ad oggi disponibile. Per quanto riguarda le sue caratteristiche possiamo dire che compare improvvisamente alle 12-24h, della durata di 3-6h, descritta da molti pazienti come una sensazione di bruciore che peggiora durante la notte. Logicamente, ciò avrà un impatto negativo sulla guarigione del paziente e richiederà l’uso di farmaci di salvataggio, principalmente oppioidi per via endovenosa.

Ad oggi, i meccanismi fisiopatologici attraverso i quali si verifica continuano ad essere oggetto di dibattito. Si tratta sicuramente di una somma di fattori meccanici e chimici (neurotossicità degli anestetici locali, iperattività delle fibre nervose, ipereccitabilità dei nocicettori, danno meccanico diretto, ecc.) in pazienti con fattori predisponenti (giovani, donne, chirurgia ortopedica, dolore preesistente , eccetera.).

Una volta conosciuta la sua esistenza, i due aspetti più importanti saranno la sua corretta diagnosi e definizione, da un lato, e la sua prevenzione e cura, dall'altro.

In termini di rilevamento, il dolore di rimbalzo verrà diagnosticato quando si osserverà una differenza nei punteggi della scala del dolore al termine dell'effetto di blocco periferico, che di solito avviene 12-24 ore dopo la sua esecuzione. Per quantificarlo, la maggior parte degli studi utilizza punteggi seriali sulla scala numerica del dolore (NRS), ed è stato descritto anche il "punteggio del dolore di rimbalzo", che si ottiene sottraendo il punteggio del dolore più basso nelle prime 12 ore prima della fine del blocco. azione dal punteggio di dolore più alto nelle prime 12 ore dopo la fine dell'azione di blocco.

Nella prevenzione e nel trattamento sarà essenziale un approccio multifattoriale, che utilizzi strategie farmacologiche e non farmacologiche (principalmente l’educazione del paziente). Tra le strategie farmacologiche, esistono molteplici strategie che hanno dimostrato di ridurre il tasso di dolore di rimbalzo ma tra le quali non esiste un chiaro consenso: l'uso di adiuvanti come il desametasone o gli alfa2-agonisti, che non solo prolungano la durata del blocco ma sembrano esercitare anche un effetto neuromodulatore; uso di cateteri per infusione continua invece di una singola puntura; combinazione di vari tipi di blocco periferico o infiltrazione intrarticolare. Un'altra opzione, questa altamente raccomandata in generale, è l'inizio del trattamento analgesico prima della fine dell'effetto blocco, poiché una volta che si verifica, sarà molto difficile da controllare, rendendo necessario il salvataggio con farmaci per via endovenosa, principalmente i principali oppioidi. come la morfina sotto forma di pompa PCA, una modalità analgesica che ha dimostrato la sua efficacia ma che presenta alcuni aspetti negativi come: la necessità di personale in grado di maneggiare il dispositivo e un processo di apprendimento da parte del paziente; la possibilità di errori di programmazione e di somministrazione dei farmaci; un aumento del costo economico; oltre alla conseguente limitazione della mobilità derivante dalla connessione al dispositivo PCA o al ritardo nella dimissione dovuto al paziente in cura endovenosa.

Tuttavia, è emersa una nuova possibilità sotto forma di cerotto transdermico al fentanil (TFP); un cerotto cutaneo che rilascia costantemente fentanil nel flusso sanguigno in base alla dose applicata, tradizionalmente utilizzato nel controllo del dolore cronico ma la cui efficacia è già stata dimostrata in molteplici tipi di interventi chirurgici come procedure addominali, urologiche e ortopediche come la chirurgia dell'anca e del ginocchio . Il fentanil è un importante oppioide con una potenza 75-100 volte superiore a quella della morfina. Poiché è altamente liposolubile e ha un basso peso molecolare (337da), è ideale per la somministrazione in questo formato transdermico; produce inoltre minori effetti cardiovascolari rispetto ad altri oppioidi e presenta un rischio inferiore di rilascio di istamina rispetto alla morfina. Una volta applicato, il cerotto ha una lenta insorgenza d'azione con un picco plasmatico in circa 12-15 ore e concentrazioni plasmatiche stabili successivamente per circa 72 ore di durata. Presenta molti vantaggi rispetto ad altre forme di analgesia, come facilità di somministrazione, ridotta possibilità di errori di dosaggio, nessuna necessità di accesso venoso, basso rischio di infezione e più facile da ottenere rispetto a dispositivi come la pompa PCA.

Lo svantaggio principale del suo utilizzo come forma di analgesia postoperatoria risiede nella sua lenta insorgenza d'azione, poiché, come accennato, il suo picco plasmatico verrebbe raggiunto a 15 ore, il che lo rende inadatto al controllo del dolore acuto. Tuttavia, se applicato al momento dell'intervento, potrebbe sovrapporre la sua analgesia alla fine dell'effetto analgesico del blocco nervoso periferico, evitando così la comparsa del dolore di rimbalzo o almeno riducendone la velocità di comparsa.

Da questa alternativa potrebbero quindi derivare diversi aspetti positivi: comodità nel dosaggio, riduzione delle risorse necessarie per un adeguato controllo e funzionamento di un PCA morfinico e miglioramento del controllo del dolore postoperatorio, con conseguente aumento del grado di soddisfazione e di autonomia del paziente. e una degenza ospedaliera più breve.

Considerato tutto quanto sopra, proponiamo l'ipotesi che il cerotto transdermico di fentanil sia un'efficace strategia analgesica postoperatoria nell'artroplastica primaria del ginocchio dopo la scomparsa dell'effetto analgesico dei blocchi nervosi periferici Canale degli adduttori + IPACK, ottenendo una diminuzione del tasso del "dolore di rimbalzo", il nostro obiettivo principale è quindi il seguente:

Obiettivo principale:

- Valutare la diminuzione del tasso di dolore di rimbalzo dopo l'artroplastica primaria del ginocchio con l'uso del cerotto transdermico di fentanil rispetto alla morfina PCA.

Per fare tutto questo utilizzeremo strumenti oggettivi e validati. Per la misurazione del primo obiettivo utilizzeremo il “Rebound Pain Score”, sopra descritto.

Per quanto riguarda gli obiettivi secondari che ci proponiamo di valutare in questo lavoro, da un lato, vogliamo concentrarci sulla valutazione del recupero funzionale dei pazienti, per il quale utilizzeremo la scala QoR 15, sviluppata a partire dalla QoR40 (27), che si è dimostrato uno strumento adatto per misurare il recupero postoperatorio (28); e dall'altro, confrontare le due modalità farmacologiche oggetto di studio in termini di qualità analgesica ed effetti avversi. Pertanto i nostri obiettivi secondari sarebbero i seguenti:

Obiettivi secondari:

• Valutare la non inferiorità in termini di recupero funzionale dopo artroplastica primaria del ginocchio del cerotto transdermico di fentanil rispetto alla morfina PCA.
• Valutare la non inferiorità analgesica in termini di analgesia postoperatoria dopo artroplastica primaria del ginocchio del cerotto transdermico di fentanil da 25 mcg/h rispetto alla morfina PCA.
• Valutare la non inferiorità in termini di incidenza di effetti avversi nell'artroplastica totale postoperatoria del ginocchio con cerotto transdermico di fentanil da 25 mcg/ora rispetto alla morfina PCA.